PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 KRAMATWATU
Jl. Pancoran No. 1 Kramatwatu Telp. 230860 Serang 42161

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 421 / / KepSek

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMAN 1 Kramatwatu Kabupaten Serang Propinsi Banten.
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DEVINA RAHMANIA

Tempat, tanggal lahir : Serang, 19 Desember 2004

Kelas / NISN : X IPA 1 / 0041105161

Alamat : Kp. Pengarengan Rt 01 Rw 04 Desa Pejaten, Kecamatan

Kramatwatu Kab. Serang

Nama tersebut di atas adalah benar siswa SMAN 1 Kramatwatu Kabupaten Serang Provinsi Banten,
selama mengikuti pendidikan di SMA Negeri 1 Kramatwatu yang bersangkutan BERKELAKUAN
BAIK/ TIDAK TERLIBAT NARKOTIKA.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Kramatwatu, 10 Maret 2021

Kepala Sekolah

H. Asep Mansur, M.Pd,

NIP. 196201011985121004
 SURAT PERMOHONAN PINDAH

Yth. Bapak Kepala SMAN 1 Kramatwatu

Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua / Wali :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat : ......................................................................

Mengajukan permohonan pindah anak saya :

Nama : ......................................................................

NISN : ......................................................................

Tempat, tanggal lahir : ......................................................................

Kelas / Program : ......................................................................

Nama Sekolah Tujuan : ......................................................................

Alamat Sekolah : ......................................................................

Alasan Pindah : ......................................................................

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Kramatwatu,

Pemohon/Orang tua / Wali

( )
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 KRAMATWATU
Jl. Pancoran No. 1 Kramatwatu Telp. 230860 Serang 42161

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 421. / / KepSek

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMAN 1 Kramatwatu Kabupaten Serang
Propinsi Banten, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DEVINA RAHMANIA

NISN : 0041105161
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas/Program : X IPA 1

Sesuai dengan permohonan pindah yang diajukan oleh orang tua / wali :

Nama : Hamenah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pengarengan Rt 01 Rw 04 Desa Pejaten, Kecamatan
Kramatwatu Kab. Serang

Telah mengajukan pindah ke salah satu sekolah

Nama Sekolah : SMKS YP-17 Cilegon

Alamat : Jl. Raden Sastradikarta No.01 Kota Cilegon
Alasan pindah : Ingin lebih fokus, untuk persiapan kerja
Catatan : Siswa yang sudah keluar tidak diperkenankan pindah kembali
ke SMAN 1 Kramatwatu

Bersama ini kami sampaikan :

1. Surat pindah
2. SKKB
3. Raport Asli

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kramatwatu, 10 Maret 2021

Kepala Sekolah

H. Asep Mansur, M.Pd,

NIP. 196201011982121004
 SURAT PENGUNDURAN DIRI

Kepada
Yth. Bapak Kepala
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua / Wali :

Nama : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Alamat : ......................................................................

Mengajukan permohonan pengunduran diri anak saya :

Nama : ......................................................................

NISN : ......................................................................

Tempat, tanggal lahir : ......................................................................

Kelas / Program : ......................................................................

Alasan : ......................................................................

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Kramatwatu,

Pemohon/Orang tua / Wali

( )
 Tanda Terima Berkas

Sudah diterima dari Ibu Nopiana SMA Negeri 1 Kramatwatu seberkas

Dokumen atas nama Al- Malik Faisal yang terdiri dari :

1. Bukti Pendaftaran Calon Peserta Didik

2. Format M1
3. SKKB
4. Akte Kelahiran
5. Kartu Keluarga

Yang Menerima

( )