PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMP NEGERI 2 KAWUNGANTEN
Terakreditasi A
Alamat : Jl. Raya Karangbawang,  (0282) 611962 Kawunganten
CILACAP
Kode pos 53253

Kawunganten, 4 Oktober 2016

Nomor : 420 / 291 / 2016

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan izin

Yang Terhormat,
Bapak/Ibu Orang Tua/Wali dari .............................................................................
di Tempat

Diberitahukan dengan hormat bahwa OSIS SMP Negeri 2 Kawunganten akan

mengadakan kegiatan Latihan Dasar Kepemimpinan (LDK) tahun pelajaran 2016/2017,
yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu s.d. Minggu
Tanggal : 8 s.d. 9 Oktober 2016
Waktu : 11.00 WIB s.d. selesai
Oleh karena itu kami mohon Bapak/Ibu orang tua/wali siswa mengizinkan putra putrinya
untuk mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian, atas perhatian dan izinnya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Kepala Sekolah, Ketua Panitia,

Kamto, S.Pd., M.Pd Alfian Dwi Kurniawan, S.Pd.

NIP. 19730311 199703 1 005 NIP. -

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami orang tua/wali murid dari :

Nama : …………………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………
Kelas : ……. ….
Alamat : Dusun ………………………………………. RT. .…. RW. .…
Desa ……………………………… Kec. ………………………
memberikan izin kepada anak tersebut untuk mengikuti kegiatan kegiatan Latihan Dasar Kepemimpinan
(LDK) tahun pelajaran 2016/2017 di SMP Negeri 2 Kawunganten.
Kawunganten, ….. Oktober 2016
No. Telp/HP orang tua/wali Orang Tua/Wali

………………………………………
(wajib diisi) ………………………………………..