PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMK NEGERI TINAMBUNG
Alamat: Jln. Pendidikan No. 171 Tinambung Prov. Sulawesi Barat Pos. 91354
Web site : http://www.Smkn-tnb.sch.id. Email : smk1_tinambung@yahoo.co.id

HASIL KONSULTASI
ORANG TUA/WALI SISWA

Maka pada hari ini telah datang orang tua siswa/ wali di ruang Bimbingan dan Konseling :
Nama : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Alamat/ No. HP : ………………………………………
Dalam hal ini betindak sebagai orang tua/wali dari siswa :
Nama : ……………………………………………
NIS : ……………………………………………
Kls/Jur. : ……………………………………………
Masalah yang dihadapi siswa adalah : Pribadi/ Sosial/ Belajar/ Karir
Proses Penyelesaian masalah yang ditempuh:
……………………...........……………….
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………

Tinambung, ......................20.....
Mengetahui,
Guru BK/ Konselor Orang Tua/Wali Siswa

A H M A D, S. Pd (……………………………)
NIP. 19841012 201001 1 020
………………………………………………………………………………………………………………...…
HASIL KONSULTASI
ORANG TUA/WALI SISWA

Maka pada hari ini telah datang orang tua siswa/ wali di ruang Bimbingan dan Konseling :
Nama : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Alamat/ No. HP : ………………………………………
Dalam hal ini betindak sebagai orang tua/wali dari siswa :
Nama : ……………………………………………
NIS : ……………………………………………
Kls/Jur. : ……………………………………………
Masalah yang dihadapi siswa adalah : Pribadi/ Sosial/ Belajar/ Karir
Proses Penyelesaian masalah yang ditempuh:
……………………...........……………….
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………

Tinambung, ......................20.....
Mengetahui,
Guru BK/ Konselor Orang Tua/Wali Siswa

A H M A D, S. Pd (……………………………)
No. Dokumen-FM/KK10/11
Revisi -00
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMK NEGERI TINAMBUNG
Alamat: Jln. Pendidikan No. 171 Tinambung Prov. Sulawesi Barat Pos. 91354
Web site : http://www.Smkn-tnb.sch.id. Email : smk1_tinambung@yahoo.co.id

NIP. 19841012 201001 1 020

No. Dokumen-FM/KK10/11
Revisi -00