PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMK MA’ARIF HUSNUL KHATIMAH
Alamat: Jln. Gatot Subroto No. 34 Polewali Mandar Prov. Sulawesi Barat Pos. 91311
Web site : http://www.Smkmaarif.sch.id. Email : smkmaarifh@yahoo.co.id

KARTU KONSULTASI PESERTA DIDIK

Nama : ………………………………………
Kelas / Jurusan : ………………………………………
NIS : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
No. Telpon / HP : ………………………………………

HARI / TGL
NO. MASALAH TINDAK LANJUT KETERANGAN
KONSULTASI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Mengetahui,
Guru BK/ Konselor

ARDIANSYAH, S.Pd
NIP. 19860511 201301 1 001

No. Dokumen-FM/KK10/02
Revisi -00