PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SMP NEGERI 4 PATOKBEUSI
Jl. Desa Tanjungrasa KM.1 Kecamatan Patokbeusi Kabupaten Subang 41263

Subang, 18 Juli 2022

Nomor :
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan izin orang tua

Kepada Yth,
Orang Tua / Wali Siswa
…………………………
Di tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb
Salam sejahtera kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa dalam keadaan sehat wal’afiat
serta ada dalam perlindungan Allah SWT.

Dengan hormat kami sampaikan bahwa SMP Negeri 4 Patokbeusi akan melaksanakan kegiatan
Pengenalan Gerakan Pramuka (PGP) yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Kamis – Jum’at

Tanggal : 21-22 Juli 2022
Waktu : 06.40 s.d selesai
Tempat : Kampus SMP Negeri 4 Patokbeusi

Mengingat pentingnya kegiatan tersebut di atas, maka kami mohon agar Bapak/Ibu bersedia
memberi izin kepada putra-putrinya untuk dapat mengikuti kegiatan yang dimaksud.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu sekalian kami ucapkan
terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala SPF SMP Negeri 4

Patokbeusi,

Drs. H. KAMSUDIN, M.Pd.I

NIP. 19690228 199512 1 002
 SURAT IZIN ORANG TUA/WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................................
Usia : .......................................................................................
No. Hp : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................

Orang tua / Wali dari:

Nama Siswa : .......................................................................................

Jenis Kelamin : .......................................................................................
TTL : .......................................................................................
Kelas : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa tidak keberatan apabila anak saya mengikuti kegiatan Pengenalan
Gerakan Pramuka (PGP) SMP Negeri 4 Patokbeusi sebagaimana surat pemberitahuan dari pihak
sekolah.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Subang, ………….Juli 2022

Orang Tua/Wali

……………………………………