PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 1 BUA
Alamat : Jl. Tandipau Kel. Sakti Kec. Bua
Nomor : 003/PMR Madya/VI/2022 Bua , 21 Juni 2022

Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Izin
Kepada yth, Orang Tua / wali murid peserta
PPL PMR SMP NEGERI 1 BUA
Di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakan Pendidikan dan Pelatihan Lanjutan PMR
MADYA SMP NEGERI 1 Bua, kami selaku panitia PMR MADYA mangharapkan Bapak/
Ibu/ Wali Murid untuk dapat mengizinkan putra - putrinya untuk mengikuti kegiatan
Pendidikan dan Pelatihan Lanjutan yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :

Hari : Rabu s/d Kamis *(tidak bermalam)

Tanggal : 22 s.d 23 Juni 2022

Waktu : 07.30 s/d Selesai

Tempat : Gedung SMP Negeri 1 BUA

Mengingat pentingnya kegiatan tersebut kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Wali Murid

untuk mengizinkan putra/putrinya mengikuti kegiatan tersebut. Demikian surat permohonan
izin ini di sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya Bapak/Ibu/Wali Murid kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui,
Pembina PMR UNIT 029
SMP Negeri 1 Bua

PEMBINA PUTRA PEMBINA PUTRI

SYAHRUDDIN M, S.Pd. Dra. NUR ALAM

NIP. 19721209 199802 1 002 NIP. 19650425 200604 2
006
Menyetujui,
Kepala SMP Negeri 1 Bua

Drs. Ruswandi
NIP. 19681216 199702 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 1 BUA
Alamat : Jl. Tandipau Kel. Sakti Kec. Bua

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PPL

PMR MADYA SMP NEGERI 1 BUA

Nama Lengkap : ...............................................................

Nama Panggilan : ...............................................................

Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................

Kelas : ...............................................................

Alamat : ...............................................................

Bua , …….. Juni 2022

Yang Bersangkutan

(……………………….)

FORMULIR PERSETUJUAN ORANG TUA Yang bertanda tangan dibawah ini, kami
selaku Orang tua dari :

Nama Siswa : ...............................................................

Kelas : ................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa kami (Mengizinkan / Tidak mengizinkan)* putra -putri kami
untuk mengikuti kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Lanjutan (PPL) PMR MADYA SMP N 1
Bua.

Bua , 21 Juni 2022

Orang Tua / Wali Murid

(………………………)

)* Coret Yang Tidak Perlu