PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 MUKOMUKO
Jl. Ki Hajar Dewantara Koto Jaya Telp. (0737) 71061 Mukomuko 38365
Web. www.sman01mukomuko.sch.id email. Ict.sman01mm.@gmail.com

Mukomuko, 6 Desember 2022

Nomor : 421.3/ /SMAN 1 MM/XII/2022
Lampiran :-
Perihal : Surat Izin Orang Tua

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Wali Murid
Di –
Tempat

Assalamualaikum Wr.Wb
Sehubungan dengan akan diadakannya Kemah Blok Pendidikan Kepramukaan SMA
Negeri 1 Mukomuko yang mana kegiatan tersebut adalah kegiatan wajib kurikulum 2013
dengan tujuan pembentukan dan penialaian karakter siswa, yang dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Jumat - Minggu / 9 – 11 Desember 2022
Tempat : SMA Negeri 1 Mukomuko
maka dari itu, kami mengharapkan Bapak/Ibu wali murid agar dapat mengizinkan
putra/putrinya untuk dapat mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian Surat Izin ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat Kami

Kepala Sekolah /Kamabigus Ketua Panitia,

Dra. Siti Indiyarti, M.TPd Yuliansyah DP, M.Pd.Si

NIP. 196903251994122001 NIP. 198008082006041016

………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Orang Tua/ Wali dari :
Nama : ……………………………………………….
Kelas : ……………………………………………….

Dengan ini MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN *) anak kami untuk mengikuti kegiatan Kemah Blok
Pendidikan Kepramukaan SMA Negeri 1 Mukomuko tahun 2022.
Hormat Kami
Orang Tua / Wali,

…………………….
* Coret yang tidak perlu
NB. Surat Izin ini wajib dikembalikan ke wali kelasnya masing-masing
1 hari sebelum pelaksanaan kegiatan