ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH

PASUKAN PENGIBAR BENDERA SMAN 1 SOOKO

UNIT PELAKSANA TEKNIS
SMA NEGERI 1 SOOKO
Jalan R.A. Basuni 361 Telepon (0321) 322637 Kabupaten Mojokerto

Nomor : 02/UKPP/Pb-Pasbrasoo/SMANSASOO/XII/2017 30 Mei 2017

Perihal : Permohonan Izin Mengikuti UKPA

Yth. Wali Murid Anggota Persiapan Pasbrasoo

UPT SMA Negeri 1 Sooko
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya kegiatan Uji Kelayakan Pemakaian Almamater (UKPA) Pasukan
Pengibar Bendera SMA Negeri 1 Sooko yang akan dilaksanakan pada :
hari : Minggu
tanggal : 04 Juni 2017
waktu : 09.00-selesai
tempat : UPT SMA Negeri 1 Sooko
Maka sangat besar harapan kami agar Bapak/Ibu berkenan memberikan izin kepada Putra/Putrinya untuk
mengikuti Uji Kelayakan Pemakaian Pin (UKPP) demi kelancaran kegiatan tersebut.
Demikian surat ini kami buat. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Ketua Pasbrasoo, Ketua Panitia

M. Adrian Ariq Maulana Andy Dwi Kurniawan

NIS 13727 NIS 13507

Mengetahui dan menyetujui,

Kepala UPT SMA Negeri 1 SOOKO

Hj. Endang Binarti, S.Pd, M.M.Pd

NIP. 19630709 198512 2 003

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT IZIN ORANG TUA / WALI MURID

Dengan ini saya Orang tua/wali murid dari Putra/Putri*) kami :

Nama : …………………………………………………………..
Kelas : …………………………………………………………..
Menyatakan bahwa saya mengizinkan/tidak mengizinkan*) Putra/Putri kami untuk mengikuti UKPA
yang diadakan oleh Pasbrasoo.

Mojokerto, …. Juni 2017

Orang Tua/Wali Murid

NB: *) Coret yang tidak perlu ___________________________