PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl.Raya Cepu Randublatung Km 12 Telp.(0296) 4270202

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / /2017
Dasar
1. Peraturan Bupati Blora Nomor 12 Tahun 2016 Tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri Bagi Bupati, Wakil Bupati, Pimpinan Dan Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah, Pegawai Negri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap.
2. Peraturan Daerah Nomor 13 Tanggal 24 Desember 2016 Tentang Anggaran
Pendapatan Dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017.
3. Peraturan Bupati Nomor 76 Tanggal 28 Desember 2016 Tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Tahun 2017.
4. Peraturan Bupati Nomor 36 Tanggal 7 November 2016 Tentang Standar Biaya
Tahun Anggaran 2017.

MENUGASKAN :
No. Nama/NIP/NRPTT Pangkat/Gol Jabatan
1. Sugeng Hariono Penata / IIIc Kesehatan Lingkungan
19670925 198903 1 007
2. Susi Rahayu Lestari / Pengatur Muda /II a Perawat/Promkes
19720208 201406 2 001
3. Kuwara Adyanti - Promkes

Untuk
1. Melaksanakan Perjalanan Dalam Rangka Sosialisasi dan Pembentukan SBH.
2. Pada hari Selasa tanggal 4 April 2017
3. Melaporkan hasilnya pada pimpinan diatasnya, dan melaksanakan tugas
dengan penuh Tanggung jawab.

Ditetapkan di : Blora
Pada tanggal : 3 April 2017

Kepala UPT Puskesmas Kedungtuban

drg. Eni Sutanti,MM

NIP.19630623 198903 2 014
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

1. Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan Sosialisasi dan Pembentukan SBH

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ /2017

3. Tujuan : UPT Puskesmas Kedungtuban

4. Hasil perjalanan :

Mengetahui : Petugas Tanda tangan

Kepala UPT Puskesmas Kedungtuban 1. Sugeng Hariono

2. Susi Rahayu Lestari

3. Kuwara Adyanti,SKM
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl.Raya Cepu Randublatung Km 12 Telp.(0296) 4270202

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / /2017
Dasar
1. Peraturan Bupati Blora Nomor 12 Tahun 2016 Tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri Bagi Bupati, Wakil Bupati, Pimpinan Dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah, Pegawai Negri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap.
2. Peraturan Daerah Nomor 13 Tanggal 24 Desember 2016 Tentang Anggaran
Pendapatan Dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017.
3. Peraturan Bupati Nomor 76 Tanggal 28 Desember 2016 Tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Tahun 2017.
4. Peraturan Bupati Nomor 36 Tanggal 7 November 2016 Tentang Standar Biaya Tahun
Anggaran 2017.

MENUGASKAN :
No. Nama/NIP/NRPTT Pangkat/Gol Jabatan
1. Sugeng Hariono Penata / IIIc Kesehatan Lingkungan
19670925 198903 1 007

2. Susi Rahayu Lestari / Pengatur Muda/ II a Perawat/Promkes

19720208 201406 2 001

Untuk
1. Melaksanakan Perjalanan Dalam Rangka Sosialisasi dan Pembentukan SBH.
2. Pada hari Selasa tanggal 4 April 2017
3. Melaporkan hasilnya pada pimpinan diatasnya, dan melaksanakan tugas
dengan penuh Tanggung jawab.

Ditetapkan di : Blora
Pada tanggal : 3 April 2017

Kepala UPT Puskesmas Kedungtuban

drg. Eni Sutanti,MM

NIP.19630623 198903 2 014
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

1. Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan Sosialisasi dan Pembentukan SBH

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ /2017

3. Tujuan : Kec.Kedungtuban

4. Hasil perjalanan :

Mengetahui : Petugas Tanda tangan

Kepala UPT Puskesmas Kedungtuban 1. Sugeng Hariono

2. Susi Rahayu Lestari

NOTULEN
SOSIALISASI DAN PEMBENTUKAN SAKA BAKTI HUSADA
 UPT PUSKESMAS KEDUNGTUBAN

Pelaksanaan
Hari/tanggal : Selasa /4 April 2017
Waktu : Pk.08.00 s/d selesai
Tempat : Gedung Pertemuan UPT Puskesmas Kedungtuban (Balai Desa Ngraho Lama)
Peserta : Guru Pendamping Pramuka, Siswa dan Siswi pramuka penegak

Narasumber :
Tim Pembina Saka Bakti Husada

Materi pertemuan :
1. Sosialisasi Saka Bakti Husada
2. Penjelasan Krida SBH
3. Pembentukan SBH Tingkat UPT Puskesmas Kedungtuban

Metode pertemuan
1. Ceramah/Presentasi
2. Tanya jawab

Kesepakatan

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Kedungtuban Petugas Promkes

drg. Eni Sutanti,MM Susi Rahayu Lestari

NIP.19630623 198903 2 014 NIP.19720208 201406 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl.Raya Cepu Randublatung Km 12 Telp.(0296) 4270202

Kedungtuban, 3 April 2017

Nomor : 800/ Kepada :

Lampiran : Yth.Bapak/Ibu/Sdr Kepala Sekolah
Hal : Pemberitahuan di Kedungtuban

Sehubungan dengan pengembangan upaya kesehatan masyarakat tingkat UPT Puskesmas

Kedungtuban melalui kegiatan Saka Bakti Husada (SBH) serta guna menyalurkan minat dan bakat
para Pramuka di bidang pengetahuan kesehatan, maka kami bermaksud untuk melakukan
Sosialisasi dan Pembentukan Saka Bakti Husada pada :

Hari/Tanggal : Selasa/4 April 2017

Pukul : 08.00 s/d selesai
Tempat : Gedung Pertemuan UPT Puskesmas Kedungtuban (Balai Desa Ngraho Lama)
Keperluan : Sosialisasi dan Pembentukan SBH UPT Puskesmas Kedungtuban
Untuk itu kami mohon bantuannya untuk menghadirkan ………..siswa siswi, guru untuk menghadiri
acara tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa, atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaiakan terima
kasih.

Kepala UPT Puskesmas Kedungtuban

drg. Eni Sutanti,MM

NIP.19630623 198903 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl.Raya Cepu Randublatung Km 12 Telp.(0296) 4270202

Nomor : 005/
Lampiran :- Kepada Yth :
Perihal : Sosialisasi Pembentukan Kepala SMU/SMK
Saka Bakti Husada di
Kedungtuban

Dalam rangka persiapan Pembentukan Saka Bakti Husada Tingkat Puskesmas Kedungtuban ,
yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Selasa /9 Mei 2017

Jam : 08.00 s/d selesai
Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Kedungtuban
( Balai Desa Ngraho Lama )
Acara : Sosialisasi Pembentukan Saka Bakti Husada
Untuk itu kami mohon bantuannya untuk mengirimkan 8 orang peserta untuk menghadiri kegiatan
tersebut, terdiri dari :

1. 1 orang guru yang membidangi Pramuka

2. 4 orang siswa anggota Pramuka
3. 3 orang siswi anggota Pramuka
Demikian untuk menjadikan periksa, atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan Terima
kasih.

Kedungtuban, 8 Mei 2017

Kepala UPT Puskesmas Kedungtuban

drg.Eni Sutanti, MM
NIP.19630623 198903 2 014

Tembusan
1. Camat Kedungtuban
2. Arsip
 DAFTAR HADIR
PERTEMUAN SOSIALISASI DAN PEMBENTUKAN SBH UPT PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
TANGGAL 4 APRIL 2017

NO NAMA PESERTA SEKOLAH TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27  27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37  37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42

Mengetahui :

Kepala UPT Puskesmas Kedungtuban

 drg. Eni Sutanti,MM

NIP. 19630623 198903 2 014

DAFTAR PENERIMAAN

PESERTA PERTEMUAN SOSIALISASI DAN PEMBENTUKAN SAKA BAKTI HUSADA

TANGGAL 4 APRIL 2017

JUMLAH
NO. NAMA PESERTA INSTANSI/ALAMAT TRANSPORT TANDA TANGAN
DITERIMA (Rp)
1     Rp. 30.000,00 1
2     Rp. 30.000,00 2
3     Rp. 30.000,00 3
4     Rp. 30.000,00 4
5     Rp. 30.000,00 5
6     Rp. 30.000,00 6
7     Rp. 30.000,00 7
8     Rp. 30.000,00 8
9     Rp. 30.000,00 9
10     Rp. 30.000,00 10
11     Rp. 30.000,00 11
12     Rp. 30.000,00 12
13     Rp. 30.000,00 13
14     Rp. 30.000,00 14
15     Rp. 30.000,00 15
16     Rp. 30.000,00 16
17     Rp. 30.000,00 17
18     Rp. 30.000,00 18
19     Rp. 30.000,00 19
20     Rp. 30.000,00 20
21     Rp. 30.000,00 21
22     Rp. 30.000,00 22
23     Rp. 30.000,00 23
24     Rp. 30.000,00 24
25     Rp. 30.000,00 25
26 Rp. 30.000,00 26
27     Rp. 30.000,00 27
28     Rp. 30.000,00 28
29     Rp. 30.000,00 29
30     Rp. 30.000,00 30
31     Rp. 30.000,00 31
32     Rp. 30.000,00 32
33     Rp. 30.000,00 33
34     Rp. 30.000,00 34
35     Rp. 30.000,00 35
36     Rp. 30.000,00 36
37     Rp. 30.000,00 37
38     Rp. 30.000,00 38
39     Rp. 30.000,00 39
40     Rp. 30.000,00 40

Mengetahui : Lunas dibayar :

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran BLUD
UPT Puskesmas Kedungtuban UPT Puskesmas Kedungtuban

drg. Eni Sutanti,MM Supatmi,Amd

NIP.19630623 198903 2 014 NIP.19780408 200501 2 009
KERANGKA ACUAN
SAKA BAKTI HUSADA (SBH)
DI WILAYAH UPT PUSKESMAS KEDUNGTUBAN 2017

1. Pendahuluan
Saka Bakti Husada diresmikan pada tanggal 17 Juli 1985, dengan dilantiknya Pimpinan
Saka Bakti Husada Tingkat Nasional oleh Kwartir Nasional Gerakan Pramuka yang kemudian
dicanangkan oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia pada tanggal 12 November 1985
sebagai hari Kesehatan Nasional  di Magelang. Sebagai dasar dari pelaksanaan kegiatan Saka
Bakti Husada, maka diterbitkannya petunjuk penyelenggaraan nomor 053 tahun 1985.
Satuan Karya Pramuka (Saka) adalah wadah pendidikan guna menyalurkan minat,
mengembangkan bakat dan pengalaman para pramuka dalam berbagai bidang ilmu
pengetahuan dan teknologi. Satuan Karya diperuntukkan bagi para Pramuka Penegak dan
Pramuka Pandega atau para pemuda usia antara 16-25 tahun dengan syarat khusus. Setiap
Satuan Karya memiliki beberapa krida, yang masing-masing mengkhususkan pada subbidang
ilmu tertentu. Setiap Krida memiliki Syarat Kecakapan Khusus untuk memperoleh Tanda
Kecakapan Khusus Kelompok Kesatuan Karyaan yang dapat diperoleh Pramuka yang bergabung
dengan Krida tertentu di Saka tersebut.
Satuan Karya Pramuka Bakti Husada yaitu salah satu jenis Satuan Karya Pramuka yang
merupakan wadah kegiatan untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan praktis dalam
bidang kesehatan yang dapat diterapkan pada diri, keluarga, lingkungan dan mengembangkan
lapangan pekerjaan di bidang kesehatan.
Tujuan dibentuknya Saka Bakti Husada adalah memberi wadah pendidikan dan
pembinaan bagi para Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega untuk menyalurkan minat,
mengembangkan bakat, kemampuan, dan pengalaman dalam bidang pengetahuan dan
teknologi serta keterampilan bidang kesehatan yang dapat menjadi bekal bagi kehidupan dan
penghidupannya untuk mengabdi pada masyarakat, bangsa dan negara.
Pembinaan Saka Bhakti Husada berada dibawah naungan Gerakan Pramuka yang
bekerjasama dengan Departemen Kesehatan, Dinas Kesehatan, PMI, Rumah Sakit, dan juga
Lembaga Kesehatan Profesional lainnya.
Saka Bakti Husada bersifat terbuka bagi Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega, baik
putra maupun putri yang berasal dari gugus depan di wilayah ranting atau cabangnya sehingga
 pemuda yang berusia antara 16 sampai 25 tahun, dapat menjadi anggota Saka Bakti Husada
dengan ketentuan bahwa yang bersangkutan dalam waktu 1 (satu) bulan setelah menjadi
anggota Saka Bakti Husada wajib menjadi anggota gugusdepan Gerakan Pramuka dan
selanjutnya menempuh Syarat Kecakapan Umum dan dilantik sesuai dengan golongan
keanggotaannya.

Saka Bakti Husada berfungsi sebagai:

1. Wadah pendidikan dan pembinaan, pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta
keterampilan di bidang kesehatan.
2. Sarana untuk melaksanakan kegiatan nyata dan produktif.
3. Sarana untuk melaksanakan bakti kepada masyarakat, bangsa dan negara.
4. Sarana untuk mencapai tujuan pendidikan dan pengembangan Gerakan Pramuka.

Saka Bakti Husada memiliki 6 (enam) krida yang terdiri dari :

1. Krida Bina Lingkungan Sehat
2. Krida Bina Keluarga Sehat
3. Krida Pengendalian Penyakit
4. Krida Bina Obat
5. Krida Bina Gizi
6. Krida Bina PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)

Adapun uraian untuk kecakapan khusus masing-masing Krida adalah sebagai berikut
Krida Bina Lingkungan Sehat
 Penyehatan Perumahan
 Penyehatan Makanan dan Minuman
 Pengamanan Pestisida
 Pengawasan Kualitas Air
 Penyehatan Air
Krida Bina Keluarga Sehat
 Kesehatan Ibu
 Kesehatan Anak
 Kesehatan Remaja
 Kesehatan Usia Lanjut
 Kesehatan Gigi dan Mulut
 Kesehatan Jiwa
Krida Penanggulangan Penyakit
 Penanggulangan Penyakit Malaria
 Penanggulangan Penyakit Demam Berdarah
  Penanggulangan Penyakit Anjing Gila
 Penanggulangan Penyakit Diare
 Penanggulangan Penyakit TB Paru
 Penanggulangan Penyakit Kecacingan
 Imunisasi
 Gawat Darurat
 HIV / AIDS
Krida Bina Gizi
 Perencanaan Menu
 Dapur Umum Makanan/Darurat
 UPGK dalam Pos Pelayanan Terpadu
 Penyuluh Gizi
 Mengenal Keadaan Gizi
Krida Bina Obat
 Pemahaman Obat
 Taman Obat Keluarga
 Pencegahan dan Penanggulangan Penyalahgunaan Zat Adiktif
 Bahan Berbahaya bagi Kesehatan
 Pembinaan Kosmetik
Krida Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
 Bina PHBS di Rumah
 Bina PHBS di Sekolah
 Bina PHBS di Tempat umum
 Bina PHBS di Instansi Pemerintah
 Bina PHBS di Tempat kerja
2. Tujuan
a. Memiliki pengetahuan, keterampilan dan pengalaman dalam bidang kesehatan, khususnya tentang :
 Lingkungan Sehat

 Keluarga Sehat

 Penanggulangan Penyakit

 Gizi

 Obat

 Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

b. Mampu memberikan pengetahuan dan keterampilan tentang kesehatan kepada para anggota
Pramuka di gugus depan (gudep) masing-masing.
c. Memiliki sikap dan perilaku hidup sehat serta menjadi contoh bagi teman sebaya,
keluarga dan masyarakat di lingkungannya.
d. Mau dan mampu menyebarluaskan informasi kesehatan tersebut di atas kepada masyarakat.
3. Peserta
 Pramuka Penegak (16-25 Tahun), Anggota Saka Bakti Husada.

4. Narasumber
Tim Pembina SBH UPT Puskesmas Kedungtuban

5. Metode
Metode kegiatan adalah Ceramah, Penugasan, Diskusi, Tanya Jawab, Curah Pendapat.

6. Waktu dan Pelaksanaan

Tempat : Gedung Pertemuan UPT Puskesmas Kedungtuban (Balai Desa Ngraho Lama)
Waktu : Selasa/9 Mei 2017

7. Pembiayaan
Kegiatan ini dibiayai dari dana Bantuan Operasional Kesehatan 2017

Kedungtuban, 8 Mei 2017

Kepala UPT Puskesmas Kedungtuban

drg.Eni Sutanti,MM
NIP. 19630623 198903 2 014
 JADWAL TENTATIV
SOSIALISASI DAN PEMBENTUKAN SAKA BAKTI HUSADA (SBH)
UPT PUSKESMAS KEDUNGTUBAN 2017

WAKTU MATERI NARASUMBER

08.00 – 08.30 WIB Registrasi Peserta Panitia

08.30 – 09.00 WIB Pembukaan Kepala Puskesmas

Tim Pelaksana SBH
Sosialisasi SBH
09.00 – 10.30WIB Materi SBH
Tim Pelaksana SBH
Pembentukan anggota SBH tingkat UPT
10.30 – 11.30 WIB Puskesmas Kedungtuban

Tim Pelaksana SBH

11.30 - 12.30 WIB Tanya Jawab
Tim Pelaksana SBH
12.30 - 12.45 WIB Penutupan

Kedungtuban, 8 Mei 2017

Kepala UPT Puskesmas Kedungtuban

drg. Eni Sutanti,MM

NIP.19630623 198903 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl.Raya Cepu Randublatung Km 12 Telp.(0296) 4270202

Nomor : 005/
Lampiran :- Kepada Yth :
Perihal : Sosialisasi Pembentukan Kepala SMU/SMK
Saka Bakti Husada di
Kedungtuban

Dalam rangka persiapan Pembentukan Saka Bakti Husada Tingkat Puskesmas Kedungtuban ,
yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Selasa /4 April 2017

Jam : 08.00 s/d selesai
Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Kedungtuban
( Balai Desa Ngraho Lama )
Acara : Sosialisasi Pembentukan Saka Bakti Husada
Untuk itu kami mohon bantuannya untuk mengirimkan 8 orang peserta untuk menghadiri kegiatan
tersebut, terdiri dari :

1 orang guru yang membidangi Pramuka

4 orang siswa anggota Pramuka
3 orang siswi anggota Pramuka
Demikian untuk menjadikan periksa, atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan Terima
kasih.

Kedungtuban, 3 April 2017

Kepala UPT Puskesmas Kedungtuban

drg.Eni Sutanti, MM
NIP.19630623 198903 2 014
Tembusan
1. Camat Kedungtuban
2. Arsip