PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTABARU
Jln. Ende Maumere Km. 120 No.Tlpn 0823 4140 3505 E-mail : puskesmaskotabaru@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 44.c / 26 / PKT / II / 2017

Dasar : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ende Tahun 2017

MENUGASKAN

Kepada :

1. Nama : Maria Theresia M. Elsina

NIP/NRPTT : 19900827 201503 2 001
Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Staf UPT Dinas Kesehatan Kec. Kotabaru

Untuk : Kegiatan pembinaan kesehatan di Panti/LKSA/Karang Taruna/Remaja

Desa Kotabaru
Tahun 2017 pada tanggal 21 Februari 2017

Dikeluarkan di Kotabaru
Mengetahui, Pada Tanggal 21 Februari 2017
Kepala Desa Kotabaru Kepala Puskesmas Kotabaru

_________________________ Bertolomeus E. Rimba

Penata
Nip: 19830823 200502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTABARU
Jln. Ende Maumere Km. 120 No.Tlpn 0823 4140 3505 E-mail : puskesmaskotabaru@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 48.b / 26 / PKT / II / 2017

Dasar : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ende Tahun 2017

MENUGASKAN

Kepada :

1. Nama : Maria Theresia M. Elsina

NIP/NRPTT : 19900827 201503 2 001
Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Staf UPT Dinas Kesehatan Kec. Kotabaru

Untuk : Kegiatan pembinaan kesehatan di Panti/LKSA/Karang Taruna/Remaja

Desa Tou Timur
Tahun 2017 pada tanggal 21 Februari 2017

Dikeluarkan di Kotabaru
Mengetahui, Pada Tanggal 21 Februari 2017
Kepala Desa Tou Timur Kepala Puskesmas Kotabaru

_________________________ Bertolomeus E. Rimba

Penata
Nip: 19830823 200502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTABARU
Jln. Ende Maumere Km. 120 No.Tlpn 0823 4140 3505 E-mail : puskesmaskotabaru@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 47.a / 26 / PKT / II / 2017

Dasar : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ende Tahun 2017

MENUGASKAN

Kepada :

1. Nama : Bernadus Vikanis Dhae

NIP/NRPTT : 19820410 201101 1 017
Pangkat / Gol : Pengatur / Iic
Jabatan : Staf UPT Dinas Kesehatan Kec. Kotabaru

Untuk : Kegiatan pembinaan kesehatan di Panti/LKSA/Karang Taruna/Remaja

Desa Pise
Tahun 2017 pada tanggal 24 Februari 2017

Dikeluarkan di Kotabaru
Mengetahui, Pada Tanggal 24 Februari 2017
Kepala Desa Pise Kepala Puskesmas Kotabaru

_________________________ Bertolomeus E. Rimba

Penata
Nip: 19830823 200502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTABARU
Jln. Ende Maumere Km. 120 No.Tlpn 0823 4140 3505 E-mail : puskesmaskotabaru@gmail.com

Lembar Ke : .................................................
Kode No : .................................................
Nomor : .................................................

SURAT PERJALANAN DINAS

(S P D)

1 Pejabat yang Memberi Perintah Kepala UPT Dinas Kesehatan Kecamatan Kotabaru

2 Nama/NIP/NRPTT Pegawai yang Diperintah Maria Theresia M. Elsina/19900827 201503 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan / Instansi b. Staf UPTD Kesehatan Kecamatan Kotabaru
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Deteksi Dini dan Penemuan Kasus Kesehatan
Jiwa dan Napza

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat Keberangkatan a. Kotabaru

b. Tempat Tujuan b. Desa Rangalaka

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu) Hari

b. Tanggal berangkat b. 7 September 2016
c. Tanggal harus kembali bagi c. 7 September 2016
perjalanan / tiba di tempat baru
(bagi Perjalanan Pindah)

8 Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Ende
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan Di : Kotabaru
Pada Tanggal : 7 Setember 2016

SILVESTER KIRI
PENATA
Nip: 19720815199402 1002
INTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
KESMAS KOTABARU
pn 0823 4140 3505 E-mail : puskesmaskotabaru@gmail.com

: .................................................
: .................................................
: .................................................

RAT PERJALANAN DINAS

(S P D)

Kepala UPT Dinas Kesehatan Kecamatan Kotabaru

Maria Theresia M. Elsina/19900827 201503 2 001

Staf UPTD Kesehatan Kecamatan Kotabaru

Kegiatan Deteksi Dini dan Penemuan Kasus Kesehatan

Jiwa dan Napza

Keterangan

Dikeluarkan Di : Kotabaru
Pada Tanggal : 7 Setember 2016

PENATA
Nip: 19720815199402 1002
 Berangkat dari : Kotabaru
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 7 September 2016
Ke : Desa Rangalaka

Kuasa Pengguna Anggaran

SILVESTER KIRI
PENATA
Nip: 19720815 199402 1 002

Tiba di : Desa Rangalaka Berangkat dari : Desa Rangalaka

Pada Tanggal : 7 September 2016 Ke : Kotabaru
Pada Tanggal : 7 September 2016

_________________________ _____________________________

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Tiba Kembali di : Kotabaru Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut diutus benar dilakukan dan semata-mata
Pada Tanggal : 7 September 2016 atas perintahnya untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

SILVESTER KIRI SILVESTER KIRI

PENATA PENATA
Nip: 19720815199402 1 002 Nip: 19720815199402 1 002

Catatan lain-lain

Pejabat yang berwenang menerbitkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD); Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas;
Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Pemegang Kas yang bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan - peraturan keuangan Daerah apabila Daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya;
(Angka 8; Lampiran Surat Keputusan Bupati Ende)
 : 7 September 2016
: Desa Rangalaka

Kuasa Pengguna Anggaran

PENATA
Nip: 19720815 199402 1 002

_____________________________

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diutus benar dilakukan dan semata-mata
atas perintahnya untuk kepentingan jabatan dalam

Kuasa Pengguna Anggaran

PENATA
Nip: 19720815199402 1 002

Perintah Perjalanan Dinas (SPPD); Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas;

angkat/tiba serta Pemegang Kas yang bertanggung jawab berdasarkan
bila Daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya;
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln. Melati No. - Telp/Fax (0381) 22231/22239
website: www.dinkes-ende.web.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Maria Theresia M. Elsina
NIP : 19900827 201503 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Staf UPT Dinas Kesehatan Kec. Kotabaru

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa telah menginap pada Pemilik Rumah :

Nama KK :

Alamat : RT/RW :
Dusun :
Desa :
Kecamatan :

Dalam melakukan perjalanan dinas sesuai Surat Tugas dan SPPD Nomor : 44.c / 26 / PKT / II / 2017 dalam
rangka Kegiatan Deteksi Dini dan Penemuan Kasus Kesehatan Jiwa dan Napza Desa Rangalaka Selama 1 ( Satu)
Hari dari Tanggal 7 September 2016 sampai dengan Tanggal 7 September 2016

Demikian Surat Pernytaan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya.

Disetujui Oleh Ende, 7 September 2016

Pemilik Rumah Yang Membuat Pernyataan

......................................... Maria Theresia M. Elsina

NIP. 19900827 201503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln. Melati No. - Telp/Fax (0381) 22231/22239
website: www.dinkes-ende.web.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Getrudis Kesar, AMK
NIP : 19620429 198703 2 009
Pangkat/Gol : Penata Tk.1 / IIId
Jabatan : Kepala Seksi P2P

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa telah menginap pada Pemilik Rumah :

Nama KK : Anastasia Y. Gego

Alamat : Dusun : Maurole

Desa : Maurole
Kec. : Meurole
Kab : Ende

Dalam melakukan perjalanan dinas sesuai Surat Tugas dan SPPD Nomor : 924/ 01 / TU / IX / 2013 Tanggal 03
September 2013 dalam rangka Pemantauan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) di SD Maurole Selama 2 (Dua)
hari dari Tanggal 05 September 2013 sampai dengan Tanggal 06 September 2013.

Demikian Surat Pernytaan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya.

Disetujui Oleh Ende, 07 September 2013

Pemilik Rumah Yang Membuat Pernyataan

......................................... Getrudis Kesar, AMK

NIP. 19620429 198703 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTABARU
Jln. Ende Maumere Km. 120 No.Tlpn 0823 4140 3505 E-mail : puskesmaskotabaru@gmail.com

Lembar Ke : .................................................
Kode No : .................................................
Nomor : .................................................

SURAT PERJALANAN DINAS

(S P D)

1 Pejabat yang Memberi Perintah Kepala UPT Dinas Kesehatan Kecamatan Kotabaru

2 Nama/NIP/NRPTT Pegawai yang Diperintah MaximusBerkanis/ 19800507 200903 1 004

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda /IIIa

b. Jabatan / Instansi b. Pengelola TB Puskesmas Kotabaru
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Penjaringan dan Pelacakan Kasus TB Paru di Desa Tou
Timur, Pada Tanggal 9 Juni 2016

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Keberangkatan a. Kotabaru

b. Tempat Tujuan b. Desa Ndondo

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu) Hari

b. Tanggal berangkat b. 9 Juni 2016
c. Tanggal harus kembali bagi c. 9 Juni 2016
perjalanan / tiba di tempat baru
(bagi Perjalanan Pindah)

8 Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Ende
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan Di : Kotabaru
pada Tanggal : ' 8 Juni 2016

SILVESTER KIRI
PENATA
Nip: 19720815199402 1002
esmaskotabaru@gmail.com

..............................
..............................
..............................

Kecamatan Kotabaru

7 200903 1 004

asus TB Paru di Desa Tou

016

Keterangan
Di : Kotabaru
: ' 8 Juni 2016

ATA
199402 1002
 Berangkat dari : Kotabaru
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 7 September 2016
Ke : Desa Rangalaka

Kuasa Pengguna Anggaran

SILVESTER KIRI
PENATA
Nip: 19720815 199402 1 002

Tiba di : Desa Rangalaka Berangkat dari : Desa Rangalaka

Pada Tanggal : 7 September 2016 Ke : Kotabaru
Pada Tanggal : 7 September 2016

_________________________ _____________________________

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Tiba Kembali di : Kotabaru Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut diutus benar dilakukan dan semata-mata
Pada Tanggal : 7 September 2016 atas perintahnya untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
 Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

SILVESTER KIRI SILVESTER KIRI

PENATA PENATA
Nip: 19720815199402 1 002 Nip: 19720815199402 1 002

Catatan lain-lain

Pejabat yang berwenang menerbitkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD); Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas;
Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Pemegang Kas yang bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan - peraturan keuangan Daerah apabila Daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya;
(Angka 8; Lampiran Surat Keputusan Bupati Ende)
September 2016
sa Rangalaka

a Anggaran

TA
99402 1 002

___________________

ngan bahwa perjalanan

n dan semata-mata
tingan jabatan dalam
a Anggaran

TA
99402 1 002

kukan Perjalanan Dinas;

wab berdasarkan
dan kealpaannya;