Kabupaten

Provinsi
Puskesmas Yang ada
Puskesmas Pembantu yang ada

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN (FORM B)

No Jenis Penyakit Jumlah Kasus dan Jumlah Kunjungan Kasus/ G

0 -6 Thn 7-14 Thn 15-18 Thn 19-44 Thn 45-59 Thn
L B L M L B L B L
F100# Gangguan Mental Organik
F10# Gangguan Pengguna NAPZA
F20# Skizofrenia dan Gangguan Kronik Lain 7
F23 Gangguan Psikosik Akut
F31 Gangguan Bipolar
F32# Gangguan Depresif
F40# Gangguan Neurotik
F70 Retardasi Mental
F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa anak dan Remaja 1
G40# Epilepsi

KET B : Baru
L : Lama
 Yang Lapor :
Yang Lapor :

ORM B)

Jumlah Kunjungan Kasus/ Golongan Umur

45-59 Thn 60-59 Thn 60-69 Thn 70 Thn/> Total
B L B L B L B L B

7 14

1
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITA
LAPORAN BULANAN DATA KESAKITA
KODE PUSKESMAS : P5311061101
PUSKESMAS : Kotabaru
PUSTU YANG ADA :3

KASUS BARU
NO NAMA PENYAKIT UMUR
0-7 hr 8-28 hr 1 -11 bln 1-4 thn 1-4 thn 5--9 thn
1 Gangguan Mental Organik
2 Gangguan Penggunaan Napsa
3 Gangguan Psikotik
4 Gangguan Depresi
5 Gangguan Ansietas
6 Gangguan perkembangan dan
Tingkah Laku pada Anak
7 Percobaan Tindakan Bunuh Diri

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kotabaru

Bertolomeus E. Rimba
NIP: 19830823 200502 1 002
NAN DATA KESAKITAN UMUM
NAN DATA KESAKITAN UMUM
BULAN/TAHUN : Januari/ 2017
POSKESDES/BIDES YANG ADA : 5 / 4 org Bides

KASUS BARU KASUS LAMA

MUR JENIS KELAMIN JENIS KELAMIN
10-14 thn 15 - 19 thn20- 44 thn45 - 59 thn L P TOTAL L P TOTAL
7 7 14

1 1

Kotabaru, Februari 2017

Pengelola Kesehatan Jiwa

MARIA TH. M. ELSINA, S.Kep.Ns

NIP. 19900827 201503 2 001
 LAPORAN PENYAKIT JIWA

KODE PUSKESMAS : P5311061101

PUSKESMAS : Kotabaru
PUSTU YANG ADA 3

KASUS BAR
NO NAMA PENYAKIT UMUR
0-7 hr 8-28 hr 1 -11 bln 1-4 thn 1-4 thn

1 Gangguan Mental Organik (GMO)

a.Delirium
b.Demensia
2 Gangguan Mental dan Perilaku
akibat penyalahgunaan Zat
a.Skizofrenia dan gangguan psikotik
kronik lainnya.
b.Gangguan psikotik akut
4 Gangguan Afektif
a.Gangguan Biposiar
b.Gangguan Depresi
5 Gangguan Neurotik
a.Gangguan Pobia
b.Gangguan Panik
c.Gangguan cemas menyeluruh
d.Gangguan campuran cemas depresi
e.Gangguan Dissositik (Konversi
f.Gangguan stres pasca trauma
g.Gangguan Bomatorm.

6 Sindroma perilaku yang berhubungan

dengan faktor fisik
a.Insomnia Non Organik
b.Gangguan Jiwa dan Perilaku yang ber-
hubungan dengan Masa Nifas.
c.Faktor Psikologi dan Perilaku yang ber-
hubungi dengan gangguan atau penyakit
fisik.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kotabaru
 Bertolomeus E. Rimba
NIP: 19830823 200502 1 002
ORAN PENYAKIT JIWA

BULAN/TAHUN Jan-17
POSKESDES/BIDES YANG AD : 5 / 4 org Bides

KASUS BARU KASUS LAMA

UMUR JENIS KELAMIN JENIS KELAMIN
5--9 thn 10-14 thn 15 - 19 thn20- 44 thn45 - 59 thn L P TOTAL L P TOTAL

7 8 15

Kotabaru, Februari 2017

Pengelola Kesehatan Jiwa
MARIA TH. M. ELSINA, S.Kep.Ns
NIP. 19900827 201503 2 001