PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DADAHUP
Jl. Muris Ismail No. 198 RT. 008 Desa Dadahup Kec.Dadahup
Kab. Kapuas No Telepon 0813 5085 7840
Email : puskesmasdadahup12345@gmail.com Kode Pos 73593

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : /TU-3/PKM-DD/800/12.2021

Dasar :
1. Peraturan Bupati Kapuas Nomor 15 Tahun 2021 Tanggal 13 September
2021 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas
2. Keputusan Bupati Kapuas Nomor 419/TAPD Tahun 2021 Tentang
Standart Biaya Perjalanan Dinas Tahun Anggaran 2021
3. DPPA/P/A.11.02.0.00.0.00.2.00/001/2021 Tanggal 21 Oktober 2021

MENUGASKAN :
KEPADA
1. Nama : Astri Wijayanti, A.M.G
Pangkat/gol : Penata Muda Tingkat I/IIIb
NIP : 198609062010012022
Jabatan : Nutrisionis Mahir/Lanjutan

2. Nama : Ervina Anita Dewi, S.Tr.Gz

Pangkat/gol : -
NIP : -
Jabatan : Tenaga Kontrak BOK

UNTUK

1. Melaksanakan perjalanan dinas dalam daerah rangka :

Kegiatan Penimbangan Rutin Balita Setiap Bulan di Posyandu Sakura 1
Desa Dadahup
2. Lama Penugasan : 1 (Satu) hari
Tanggal berangkat : 6 Desember 2021
Tanggal kembali : 6 Desember 2021
3. Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas

Dikeluarkan di : Dadahup
Pada Tanggal : 4 Desember 2021

Kepala UPT Puskesmas Dadahup

Kecamatan Dadahup

Muhammad Subehan, S.Kep., M.M

Pembina/IVa
NIP 196903181990031005
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DADAHUP
Jl. Muris Ismail No. 198 RT. 008 Desa Dadahup Kec.Dadahup
Kab. Kapuas No Telepon 0813 5085 7840
e-mail : puskesmasdadahup12345@gmail.com Kode Pos 73593

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Astri Wijayanti, A.M.G

Pangkat/ gol : Penata Muda Tingkat I/IIIb
NIP : 198609062010012022
Jabatan : Nutrisionis Mahir/Lanjutan

2. Nama : Ervina Anita Dewi, S.Tr.Gz

Pangkat/ gol : -
NIP : -
Jabatan : Tenaga Kontrak BOK

Sebagaimana Surat Tugas No. /TU-3/PKM-DD/800/12.2021 Tanggal : 4

Desember 2021 dalam rangka kegiatan Penimbangan Rutin Balita Setiap
Bulan di Posyandu Sakura 1 Desa Dadahup Kec. Dadahup. Dengan selesainya
tugas kedinasan kami, maka kami mengajukan rincian biaya perjalanan dinas,
sebagaimana terlampir.
Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan merupakan
tanggung jawab sepenuhnya oleh kami. Apabila dikemudian hari terjadi
temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka kami
bersedia mengembalikan ke Kas Negara sebesar Hasil temuan dari tim
pemeriksa.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Dadahup, 7 Desember 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang membuat laporan

1. Astri Wijayanti, A.M.G .……………….

NIP.198609062010012022
Astri Wijayanti A.M.G 2. Ervina Anita Dewi, S.Tr.Gz .……………….
NIP 198609062010012022