YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM NURUL HIKMAH

MTs NURUL HIKMAH

Terakreditasi B
NSM/NPSN: 121232020011/20277893
Kp. Babakan Wareng RT 03/13 Desa Cidadap Kec. Simpenan Kab. Sukabumi

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PIP TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : DUDI SEHABUDIN MUNAWAR, S.Pd.I

Jabatan : KEPALA MADRASAH
Nama Sekolah : MTs NURUL HIKMAH SIMPENAN
Alamat : Jln. Masjid Jami Al-Hikmah Kp. Babakan Wareng Rt.03/13
Desa Cidadap Kec. Simpenan
Kab/Kota : Sukabumi
Provinsi : Jawa Barat

dengan ini menyatakan:

1. Bertanggung jawab penuh untuk melakukan aktivasi kolektif rekening siswa penerima PIP serta
menerima Buku Tabungan dan/atau starter kit PIP (Kartu ATM dan PIN) sejumlah ........... siswa di
sekolah saya sesuai surat kuasa pengambilan dana PIP serta menyerahkan Buku Tabungan dan starter
kit KIP tersebut kepada siswa yang bersangkutan.
2. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan dana tunai yang bersumber dari aktivasi rekening dan
pencairan kolektif dana PIP sebesar Rp. ......................... sejumlah ....... siswa di sekolah saya sesuai
surat kuasa pengambilan dana PIP.
3. Bertanggung jawab penuh untuk menyalurkan/memberikan Buku Tabungan dan starter kit KIP (Kartu
ATM dan PIN) serta dana tunai kepada siswa penerima PIP sesuai Surat Kuasa Pengambilan dana PIP
dalam waktu paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
4. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan
pencairan dana PIP secara kolektif ini, maka saya siap untuk bertanggung jawab.

Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan penuh
tanggung jawab.

Sukabumi, ... Agustus 2018

Kepala Madrasah,

Materai/Tandatangan & stempel

( Dudi Sehabudin M, S.Pd.I )

NIP. .................................. )

Mengetahui,
Ketua Komite Madrasah, Pengawas Madrasah,

(M. Cucun Manshur ) (Urip Mulya, S.Pd )

NIP. ………………………… ) NIP. 197711242005011006

Keterangan Pengisian:
1) : Diisi dengan nama kepala/bendahara madrasah yang diberi kuasa untuk mencairkan dana PIP secara
kolektif;
 SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Siswa Penerima Bantuan PIP Tahun 2018, dengan ini memberikan
kuasa kepada :

Nama : Dudi Sehabudin Munawar, S.Pd.I

Alamat : Kp. Pacantilan Rt. 01/08 Desa Purwasari Kecamatan Cicurug Kabupaten Sukabumi

Bertindak sebagai Kepala Sekolah .................................

Untuk melakukan aktivasi rekening serta menerima Buku Tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM
dan PIN) dan menerima bantuan dalam bentuk dana tunai dengan rincian sesuai SK Penyaluran Nomor
.........................................

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya
dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau gugatan
yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

( Nama Siswa ) (Dudi Sehabudin M, S.Pd.I)

( Nama Siswa )

( Nama Siswa )

( Nama Siswa )

( Nama Siswa )

( Nama Siswa )

Dst...

Keterangan :
Surat Kuasa diberikan meterai secukupnya.
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM NURUL HIKMAH
MTs NURUL HIKMAH
Terakreditasi B
NSM/NPSN: 121232020011/20277893
Kp. Babakan Wareng RT 03/13 Desa Cidadap Kec. Simpenan Kab. Sukabumi

SURAT KETERANGAN KEPALA MADRASAH

Nomor : 0287/MTs. 539/SK/VIII/2018

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Dudi Sehabudin Munawar, S.Pd.I
NIP : ………………………………
Jabatan : Kepala MTs Nurul Hikmah

dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar siswa MTs
................................. dan yang bersangkutan sebagai penerima dana PIP tahun 2018 :

NO Nama Siswa Tertera di SK Kelas Nomor rekening/ Akun Virtual

1
2
3
4
5
dst

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk
mencairkan dana PIP Madrasah di bank penyalur.

Sukabumi, 03 Agustus 2018

tanda tangan/stempel

Dudi Sehabudin Munawar, S.Pd.I

NIP. .....................................
Keterangan pengisian:
1) : Diisi dengan nomor surat Madrasah
2) : Diisi dengan nama Madrasah
3) : Diisi dengan nama Kepala Madrasah
4) : Diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP) Kepala Madrasah