Persyaratan Pencairan TIDAK di Jilid (disusun Rapih kemudian dimasukan ke dalam map berwarna BIRU)
Pihak Pihak
No Kelengkapan Pemohon Pemeriksa
Jumlah Catatan
Ada Tidak Ada Tidak
Ada Ada
1 Permohonan Pencairan 3 Rangkap
2 Surat Perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus (DAK) 3 Rangkap
SK Panitia Pembangunan di Sekolah (P2S) 3 Rangkap
3
4 Berita Acara pembentukan (P2S) 3 Rangkap
5 SK Tim Fasilitator (Perencana dan Pengawas) & Biodata 3 Rangkap
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) 3 Rangkap
6
Penggunaan DAK (Bermaterai)
7 Surat Pernyataan Kepemilikan Tanah (Bermaterai) 3 Rangkap
8 Surat Pernyataan Tanah Tidak Bermasalah (Bermaterai) 3 Rangkap
9 Fakta Integritas (Bermaterai) 3 Rangkap
10 Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja (Bermaterai) 3 Rangkap
11 Surat Pernyataan Kesanggupan (Bermaterai) 3 Rangkap
12 Fotocopy Rekening Bank Atas Nama Sekolah 3 Rangkap
13 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Sekolah 3 Rangkap
14 Fotocopy Akte Pendirian Yayasan 3 Rangkap
15 Fotocopy pengesahan Yayasan dari KEMENKUMHAM 3 Rangkap
16 Fotocopy SK Pengangkatan Kepala Sekolah 3 Rangkap
17 Fotocopy SK Pendirian Sekolah 3 Rangkap
18 Fotocopy Ijin Operasional Sekolah 3 Rangkap
19 Fotocopy Domisili Sekolah 3 Rangkap
20 Kwitansi 3 Rangkap (Bermaterai) 3 Rangkap
21 Rencana Penggunaan Dana (RPD) 3 Rangkap
22 Biodata Tim Fasilitator Perencanaan dan Pengawasan 3 Rangkap
23 Curiculum Vitae Fasilitator Perencanaan 3 Rangkap
24 Curiculum Vitae Fasilitator Pengawasan 3 Rangkap
25 Rencana Anggaran Biaya (RAB) Sesuai dengan Bantuan 3 Rangkap
a. Rekapitulasi RAB
(di cap dan ditandatangani Kepala Sekolah,
Konsultan Perencana, dan Tim P2S)
3 Rangkap
b. Rincian RAB
(di cap dan ditandatangani Kepala Sekolah,
Konsultan Perencana, dan Tim P2S)
26 Gambar Rencana Pembangunan 3 Rangkap
CATATAN :
1. Dokumen persyaratan pencairan tersebut di buat rangkap 3 (tiga) Rangkap
2. Untuk dokumen Bermaterai (1 asli bermaterai).
3. Disusun Rapih sesuai dengan urutan tersebut kemudian dimasukan kedalam map
berwarna BIRU (TIDAK DIJILID HANYA MENGGUNAKAN KLIP/PENJEPIT KERTAS).
YAYASAN GANESA PUTERA PRATAMA
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
SMK GANESA
TERAKREDITASI A
Kompetensi Keahlian : Teknik Komputer dan Jaringan
Alamat : Jl. Kadupugur Rt 11/04 Desa Cijalingan-Cicantayan-Sukabumi Telp. (0266 536 547)
E-mail : smk_ganesa0@yahoo.com
Nomor : 42.1/125/II-GNS/VI/2020
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Tahap I
Dengan Hormat,
Sehubungan akan dilaksanakannya Kegiatan Rehabilitasi Ruang Belajar yang bersumber dari Dana
Alokasi Khusus (DAK) Fisik Penugasan Bidang Pendidikan Sub Bidang SMK Tahun Anggaran 2020 di
SMK GANESA yang beralamat di Kp. Kadupugur No. 66 Desa Cijalingan - Cicantayan Kab./Kota
Sukabumi, Bersama ini mengajukan pencairan dana bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar SMK Tahap I
(satu) sebesar 40 % x Rp. 225.000.000,- = Rp. 90.000.000 (Sembilan Puluh Juta Rupiah).
Demikian surat permohonan ini kami ajukan, atas perkenannya kami ucapkan terimakasih.
Sehubungan dengan pelaksanaan pemberian bantuan Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Penugasan
Bidang Pendidikan Sub Bidang SMK Tahun Anggaran 2020 Kegiatan Rehabilltasi Ruang Belajar SMK
Tahun Anggaran 2020, dengan ini kami beritahukan dengan hormat bahwa dana bantuan Rehabilitasi
Ruang Belajar Tahap ...... untuk sekolah kami SMK ………….. Kabupaten/Kota ..................., sebesar Rp.
……….(……………… Rupiah) telah kami terima pada tanggal …………………
Bersama ini kami lampirkan fotokopi saldo rekening sekolah kami sebagai bukti penerimaan dana
bantuan dimaksud. Selanjutnya kami akan segera melaksanakan kegiatan Rehabilitasi ruang belajar
sesuai dengan batas waktu yang ditetapkan dalam Surat Perjanjian.
Demikian pemberitahuan kami, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Penanggungjawab Kegiatan
Kepala SMK ……………………………………
Tembusan, Yth :
1. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat;
2. Kepala Bidang PSMK Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
YAYASAN GANESA PUTERA PRATAMA
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
SMK GANESA
TERAKREDITASI A
Kompetensi Keahlian : Teknik Komputer dan Jaringan
Alamat : Jl. Kadupugur Rt 11/04 Desa Cijalingan-Cicantayan-Sukabumi Telp. (0266 536 547)
E-mail : smk_ganesa0@yahoo.com
BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN
TIM PELAKSANA REHABILITASI RUANG BELAJAR
SMK GANESA SUKABUMI
NOMOR : 42.1/127/II-GNS/VI/2020
Pada hari ini Kamis tanggal Duapuluh Satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, melalui forum musyawarah pemilihan dan pembentukan Tim
Pelaksana Rehabilitasi Ruang Belajar SMK GANESA bertempat di Kp. Kadupugur No. 66 Ds.
Cijalingan – Cicantayan Kab. Sukabumi yang dihadiri oleh pihak sekolah, komite sekolah, wakil
wali murid dan anggota masyarakat sebanyak 10 (Sepuluh) orang, (daftar hadir terlampir)
dengan ini menyatakan bahwa Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Belajar SMK GANESA telah
dipilih secara musyawarah dengan penuh tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak
manapun.
Dari hasil musyawarah tersebut, ditetapkan bahwa :
No N a m a Jabatan Unsur Dari Tanda Tangan
1 2 3 4 5
1. Enung Nurjanah, M.Pd Penanggungjawab Sekolah (Kep.Sekolah)
Selanjutnya, kami yang bertanda tangan selaku penanggungjawab kegiatan Rehabilitasi Ruang
Belajar di SMK GANESA dengan ini menyatakan :
1. Sanggup untuk melaksanakan Rehabilitasi Ruang Belajar sesuai dengan ketentuan dalam
Petunjuk Pelaksanaan, Mekanisme Pencairan dan pelaporan melalui Dana Alokasi Khusus
Penugasan (DAK) Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2020, dan
menggalang partisipasi masyarakat dalam rangka peningkatan sarana pendidikan;
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Rehabilitasi Ruang Belajar secara transparan
dengan memberikan informasi secara terbuka melalui rapat dan papan pengumuman baik
secara insidentil maupun berkala;
3. Tidak memberikan kepada pihak manapun dan tidak menggunakan uang bantuan
Rehabilitasi Ruang Belajar di luar ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penanggungjawab Kegiatan
Kepala SMK GANESA
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsur dalam
kolom tiga dan jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini sebagai Tim
Pelaksana Rehabilitasi Ruang Belajar;
KEDUA : Tugas dan Tanggungjawab Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Belajar antara
lain :
a. Mengarahkan dan Membimbing Tim Pelaksana selama pekerjaan berlangsung;
b. Melaksanakan pengadan bahan material
c. Mengadministrasikan Dokumen Keuangan (kuitansi, faktur pajak dan
dokumen lainnya)
d. Membuat Laporan kemajuan pekerjaan yang terdiri dari :
1) Laporan Berkala (Laporan Mingguan)
2) Laporan awal yang menyatakan bahwa dana bantuan sudah diterima
3) Kemajuan Fisik >50%, dilengkapi dengan laporan kemajuan
Penyelesaian Pekerjaan dan Foto dokumentasi
4) Laporan akhir 100% dilengkapi dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan 100%, Berita Acara Serah terima Pekerjaan 100%, Berita
Acara Serah Terima Aset dan Foto dokumentasi
KEEMPAT : Kegiatan Rehabilitasi Ruang Belajar dibiayai melalui Dana Alokasi Khusus
Penugasan SMK Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2020;
KELIMA : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan ditetapkan dalam keputusan
tersendiri dengan catatan bahwa, apabila dikemudian hari ternyata ada
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perubahan/perbaikan
sebagaimana mestinya
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai selesainya tugas
tersebut diatas
Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat;
2. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksankanan sebagaimana mestinya.
Lampiran Surat Keputusan Kepala SMK GANESA
Nomor : 42.1/128/II-GNS/VI/2020
Tanggal : 22 Mei 2020
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsur dalam
kolom tiga dan jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini sebagai Tim
Fasilitator (Pengelola Teknis Perencanaan dan Pengawasan);
KEDUA : Tugas dan Tanggungjawab Tim Fasilitator (Pengelola Teknis Perencanaan dan
Pengawasan) Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar sebagai berikut :
A. TUGAS PENGELOLA TEKNIS (PERENCANAAN) :
a. Membuat analisa tingkat kerusakan
b. Menyusun analisa harga satuan pekerjaan (kebutuhan bahan dan upah kerja)
c. Membuat Rencana penggunaan Dana (RPD) yang ditandatangani oleh Kepala
SMK dan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Barat
d. Membuat Rencana Anggaran Biaya (RAB)
e. Membuat Rencana Kerja dan Syarat-Syarat (Administrasi dan fisik)
f. Mebuat jadwal pelaksanaan pekerjaan / kurva S
g. Membantu Tim Pembangunan dalam pembuatan laporan.
KEEMPAT : Kegiatan Rehabilitasi Ruang Belajar dibiayai melalui Dana Alokasi Khusus
Penugasan Jawa Barat Tahun Anggaran 2020;
KELIMA : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan ditetapkan dalam keputusan
tersendiri dengan catatan bahwa, apabila dikemudian hari ternyata ada
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perubahan/perbaikan
sebagaimana mestinya
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai selesainya tugas
tersebut diatas
Teknik
2. Sigit Willyandi, AMd.Kom anggota Sekolah/masyarakat
Mekanikal/elektrikal
BIODATA
TIM FASILITATOR (PERENCANAAN)
REHABILITASI RUANG BELAJAR SMK
TAHUN 2020
1. Nama
(Lengkap Beserta Gelar) : Asep Jarnuji, ST
2. Nomor KTP : 3272070704730900
4. Pendidikan Terakhir
(Dilampirkan Ijazah) : S1
6. Alamat Rumah
RT/RW : 002/010
Desa/Kel *) : Limusnunggal
Kecamatan : Cibereum
Kab./Kota *) : Sukabumi
Asep Jarnuji
Catatan :
1. Lampirkan Ijazah Terakhir dan
2. Curriculum Vitae Lengkap Dengan Biodata dan Pengalaman Pekerjaan
YAYASAN GANESA PUTERA PRATAMA
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
SMK GANESA
TERAKREDITASI A
Kompetensi Keahlian : Teknik Komputer dan Jaringan
Alamat : Jl. Kadupugur Rt 11/04 Desa Cijalingan-Cicantayan-Sukabumi Telp. (0266 536 547)
E-mail : smk_ganesa0@yahoo.com
BIODATA
TIM FASILITATOR (PENGAWASAN)
REHABILITASI RUANG BELAJAR SMK
TAHUN 2020
1. Nama
(Lengkap Beserta Gelar) : Budi Kurniawan
2. Nomor KTP : 3174081607700008
4. Pendidikan Terakhir
(Dilampirkan Ijazah) : STM
6. Alamat Rumah
RT/RW : 001/008
Kecamatan : Cibereum
Kab./Kota *) : Sukabumi
8. Alamat Email :-
Budi Kurniawan
Catatan :
1. Lampirkan Ijazah Terakhir dan
2. Curriculum Vitae Lengkap Dengan Biodata dan Pengalaman Pekerjaan
YAYASAN GANESA PUTERA PRATAMA
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
SMK GANESA
TERAKREDITASI A
Kompetensi Keahlian : Teknik Komputer dan Jaringan
Alamat : Jl. Kadupugur Rt 11/04 Desa Cijalingan-Cicantayan-Sukabumi Telp. (0266 536 547)
E-mail : smk_ganesa0@yahoo.com
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab dalam menggunakan Dana Alokasi Khusus
Penugasan SMK berupa uang sebesar Rp. 225.000.000,- (Dua Ratus Dua Puluh Lima Juta
Rupiah) untuk Kegiatan Rehabilitasi Ruang Belajar SMK GANESA dengan alamat Cicantayan –
Kabupaten/Kota Sukabumi dengan batas akhir waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 (Tiga
Puluh Hari) kalender sejak Dana Alokasi Khusus Penugasan diterima di rekening sekolah.
Saya akan menggunakan Dana Alokasi Khusus Penugasan sesuai dengan ketentuan atau
pedoman yang berlaku dan senantiasa menjaga kerahasiaan, jujur, adil, proporsional dan
profesional dalam melaksanakan tugas, tidak akan melakukan Kolusi, Korupsi, maupun
Nepotisme, untuk itu saya bersedia mentaati berbagai peraturan perundangan yang berlaku
terkait dengan tugas dan tanggung jawab yang dipercayakan kepada saya.
Apabila di kemudian hari saya bersikap atau berperilaku bertentangan dengan pernyataan ini,
saya bersedia diberi sanksi yang relevan dan jika dipandang perlu saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya; tanpa ada tekanan atau paksaan
dari pihak manapun dan kepada yang berkepentingan diharapkan surat pernyataan ini dapat
dipergunakan dengan sebagaimana mestinya
SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN TANAH
Demikian pernyataan ini saya buat, dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya serta apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata
tidak benar, maka saya bersedia menerima konsekuensi sesuai ketentuan yang berlaku
sehubungan dengan pemberian bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar.
SURAT PERNYATAAN
TANAH TIDAK BERMASALAH
Dengan ini menyatakan bahwa bangunan yang berdiri di tanah SMK GANESA dengan alamat
Kp. Kadupugur Rt. 11/04 Ds. Cijalingan - Cicantayan – Kabupaten Sukabumi adalah tanah tidak
bermasalah dan bukan tanah sengketa.
Apabila di kemudian hari saya bersikap atau berperilaku bertentangan dengan pernyataan ini,
saya bersedia diberi sanksi yang relevan dan jika dipandang perlu saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan atau paksaan dari
pihak manapun, kepada yang berkepentingan diharapkan surat pernyataan ini dapat
dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.
FAKTA INTEGRITAS
Demikian surat pernyataan tanggung jawab belanja ini kami buat untuk dipergunakan
sebagai mestinya.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh tanggungjawab.
Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan DAK – Fisik SMK
Rp. 90.000.000,-
Jumlah Uang :