PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Radjiman No. 6 Telp. (022) 4264813 Fax. (022) 4264881
Website : disdik.jabarprov.go.id
e-mail: disdik@jabarprov.go.id/sekretariatdisdikjabar@gmail.com
BANDUNG - 40171

Bandung, 27 Desember 2023

Nomor : 39410/KU.03.11.06-PSMK Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Lampiran : 1 (satu) set Wilayah I, III, IV, V, VI, VII, IX, X,
Hal : Laporan Pertanggungjawaban XI, XII dan XIII
Penggunaan Belanja Hibah KETM di
Jenjang SMK Tahun 2023 Tempat

Dengan hormat kami sampaikan, bahwa Dinas Pendidikan Provinsi Jawa

Barat pada Bidang Pembinaan Sekolah Menengah Kejuruan melalui Sub
Kegiatan Penyediaan Biaya Personil Peserta Didik Sekolah Menengah Kejuruan
Tahun Anggaran 2023, telah melaksanakan penyaluran Hibah Keluarga Ekonomi
Tidak Mampu (KETM) Siswa SMK di Daerah Provinsi Jawa Barat.
Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 13 Tahun 2021 tentang
Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah
dan Belanja Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan Dan
Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat, serta berdasarkan Petunjuk Teknis
Penyaluran Hibah Dana Pendidikan Bagi Peserta Didik dari Keluarga Ekonomi
Tidak Mampu (KETM) pada Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
SMA/SMK/SLB Swasta Provinsi Jawa Barat Tahun Ajaran 2023/2024.
Sehubungan hal tersebut, kami mohon Saudara untuk menginformasikan
kepada Kepala Satuan Pendidikan penerima Hibah KETM Jenjang SMK yang
berada diwilayah kerja masing-masing, agar segera membuat dan menyampaikan
laporan pertanggungjawaban penggunaan belanja hibah KETM paling lambat
tanggal 31 Desember 2023 (format laporan terlampir). Laporan dibuat rangkap 3
(tiga) disampaikan ke KCD Wilayah masing-masing sebagai berikut 1 (satu)
dokumen asli untuk Sekolah, 1 (satu) dokumen salinan untuk KCD dan 1 (satu)
dokumen salinan untuk Bidang PSMK.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

a.n. Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi Jawa Barat
Sekretaris,

Tembusan Yth. :
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/3C453DCB9F
3C453DCB9F
 Lampiran : Surat Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Nomor : 39410/KU.03.11.06-PSMK
Tanggal : 27 Desember 2023

Format Laporan Penggunaan Belanja Hibah

(ONTOH FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA HIBAH)

Lambing
(Nama Lembaga/Organisasi Pelaksana)

LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA HIBAH

DARI PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

TAHUN ANGGARAN 20………

UNTUK

(sebutkan Nama/Judul Kegiatan yang dibiayai dari belanja hibah)

(Alamat Lembaga/Organisasi Pelaksana)

(BULAN dan TAHUN Laporan)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/3C453DCB9F
3C453DCB9F
 DAFTAR ISI

Halaman

- Kata Pengantar i
- Data Pokok Penerima Bantuan ii

I. Laporan Kegiatan
1. Latar Belakang …
2. Maksud dan Tujuan …
3. Ruang Lingkup Kegiatan …
4. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan …
5. Daftar Personalia Pelaksana …
6. Penutup …

II. Laporan Keuangan

1. Realisasi Penerimaan Belanja Hibah …
2. Realisasi Penggunaan …

III. Lampiran
1. Dokumentasi Kegiatan/Barang
2. Salinan Naskah Perjanjian Hibah

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/3C453DCB9F
3C453DCB9F
 KATA PENGANTAR

<uraikan kata pengantar maksimal 1 (satu) halaman>

<nama kota/tempat, tanggal, bulan, tahun>

< nama jabatan pimpinan>

<nama lengkap>
<NIP ..jika ada>

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/3C453DCB9F
3C453DCB9F
 DATA POKOK PENERIMA HIBAH

Jenis Bantuan __________________ _________________________ (diisi Hibah)

Naskah Perjanjian Hibah : ______________________ (No, tgl, bln, thn)
Judul Kegiatan ____________________________________________________
____________________________________________________
Lokasi Kegiatan ____________________________________________________
(Desa, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten, Kotamadya, Propinsi)

Karakteristik Kegiatan: Pembangunan Fisik, Pemeliharaan/Renovasi,

Pengembangan Bangunan Fisik, Pembelian Barang, Pengadaan Sarana
dan Prasarana, Kegiatan Non-Fisik, Peruntukan Lainnya:
……………………. sebutkan). <diketik dan pilih salah satu dari jenis
karakteristik>

Nama Organisasi ____________________________________________________

Alamat Jalan ______________________________________________
Kelurahan ___________ Kecamatan __________________
Kabupaten/Kota _____ Propinsi _______Kode Pos ____

Alamat Surat Jalan/PO Box __________ _________ Kode Pos________

Telepon __ Fax _______________ E-mail ______________

Pengurus Ketua _________________No HP/Telp________________

Sekretataris_____________No HP/Telp______________

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/3C453DCB9F
3C453DCB9F
 I. LAPORAN KEGIATAN

1. Latar Belakang
<diuraikan latar belakang kegiatan sesuai dengan proposal yang diajukan
sebelumnya>

2. Maksud dan Tujuan

<diuraikan maksud dan tujuan sesuai dengan proposal yang diajukan
sebelumnya>

3. Ruang Lingkup Kegiatan

<diuraikan ruang lingkup kegiatan sesuai dengan proposal yang diajukan
sebelumnya>

4. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan

<diuraikan realisasi pelaksanaan kegiatan meliputi, namun tidak terbatas,
perihal waktu pelaksanaan, tempat/lokasi kegiatan, jumlah dan asal
peserta, hasil-hasil yang dicapai, dan lainnya yang relevan sehingga dapat
menggambarkan kegiatan pokok dengan semestinya>

5. Daftar Personalia Pelaksana

<Uraikan dan sajikan personalia pelaksana meliputi surat keputusan,
jabatan dalam organisasi/kegiatan, dan lainnya yang relevan>

6. Penutup
<uraiakan kata penutup paling banyak 10 (sepuluh) baris>

PENERIMA BELANJA HIBAH

(nama lengkap)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/3C453DCB9F
3C453DCB9F
 II. LAPORAN KEUANGAN

1. Realisasi Penerimaan Bantuan

Realisasi penerimaan Hibah Tahun ...... adalah sebesar Rp ..............Dana

bantuan tersebut diterima melalui Rekening ................................... Nomor:
.............................pada Bank ................................<sebutkan nama, nomor
rekening dan banknya> pada tanggal .......................<sebutkan tanggal,
bulan, tahun>

2. Realiasi Penerimaan dan Penggunaan Dana

Realisasi penerimaan dana hibah Tahun ...... sebesar Rp ............... dan

penggunaan dananya sebesar Rp.......................sehingga terdapat Saldo
Dana sebesar Rp..............

Rincian penerimaan dan penggunaaan dana Tahun ......... dapat dilihat pada
tabel sebagai berikut:

Anggaran
Sesuai
%
No Uraian Penggunaan Rencana Realisasi
Realisasi
Penggunaan
Belanja
1 2 3 4 5=4/3*100

1) …. <sesuai rincian jenis biaya>

2) …. <sesuai rincian jenis biaya>
3) …. <sesuai rincian jenis biaya>

Jumlah

KETUA PENERIMA BENDAHARA PENERIMA BELANJA

BELANJA HIBAH HIBAH

(nama lengkap) (nama lengkap)

III. Lampiran:

1) Dokumentasi Kegiatan/Barang
2) Salinan Naskah Perjanjian Hibah

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/3C453DCB9F
3C453DCB9F
 Format Penggunaan Belanja Hibah

(Format KOP SEKOLAH)

PERNYATAAN KELEBIHAN PENERIMAAN DANA HIBAH SPP KETM

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala
Alamat :
Wilayah :

Dengan ini menyatakan telah menerima kelebihan dana Hibah SPP KETM Provinsi untuk
periode tahun …… dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah Siswa Kelebihan Dana
Dana SPP
Jumlah SPP KETM (Rp)
No. KETM yang
Diterima Seharusnya Bantuan Kelebihan digunakan (Rp)
Diterima
1.

Jumlah

Kelebihan dana sebagaimana dimaksud, kami simpan pada rekening nomor : …...................
pada bank bjb kantor cabang .................. atas nama ...........................
Demikian kami sampaikan untuk menjadi periksa, atas perhatian dan tindaklanjutnya diucapkan
terima kasih.

.............................., ...................... 20...

Hormat kami,
Kepala Sekolah,

(nama jelas pimpinan/ditanda

tangani/di cap)
Tembusan:
1. Yth. Kepala BPKAD Setda Provinsi Jawa Barat
2. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
3. Yth. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah ....

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/3C453DCB9F
3C453DCB9F
 Format Bukti Pengeluaran

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/3C453DCB9F
3C453DCB9F
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/3C453DCB9F
3C453DCB9F
 (Format KOP SEKOLAH)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : …………Nomor Surat Keluar)…………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan
material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana Hibah SPP Keluarga Ekonomi Tidak
Mampu (KETM) serta kebenaran perhitungan atas penggunaan Dana tersebut pada tahun anggaran 2023
dengan rincian sebagai berikut:
1. NPSN : ………………………
2. Nama Sekolah : ………………………………………………………………….
3. Kode Sekolah : ………………………………………………………………….

Kegiatan Dana SPP KETM

A. Saldo Awal Dana KETM : Rp. ………………………..

B. Penerimaan Dana SPP KETM : Rp. ………………………..

1. Total Pengeluaran untuk SPP : Rp. ………………………..
2. Total Pengeluaran untuk DSP : Rp. ………………………..
3. Total Pengeluaran Lainnya : Rp. ………………………..
Jumlah Penerimaan : Rp. ………………………..

C. Pengeluaran Dana SPP KETM : Rp. ………………………..

D. Sisa Dana SPP KETM : Rp. ………………………..

Terdiri atas :
1. Sisa Kas Tunai : Rp ……………………
2. Sisa di Bank : Rp ……………………

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Sekolah SMA/SMK………..
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan.
Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggungjawab
sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala Sekolah Bendahara/Penaggungjawab Kegiatan

SMK/SMA ……………………………………

Cap/tanda tangan tanda tangan

( ……………………………………………….) ( ……………………………………………….)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/3C453DCB9F
3C453DCB9F
 FOTO KEGIATAN

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/3C453DCB9F
3C453DCB9F