PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
Jl. KK. Singawinata No.57 Nagri Tengah Kec.Purwakarta Kab. Purwakarta
E-mail :cadisdikwilayah4@gmail.com, Purwakarta 41114

Purwakarta, 04 April 2023

Kepada
Nomor : 1753/PK.03.03/Cadisdik Wil.IV Yth. Kepala SMA Negeri dan Swasta
Sifat : Penting Di lingkungan Cabang Dinas Pendidikan
Lampiran : 3 (tiga) lembar Wilayah IV Provinsi Jawa Barat
Hal : Pengajuan Blanko Ijazah SMA Di
Tahun Pelajaran 2022/2023 Tempat

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti surat dari Dinas Pendidikan

Provinsi Jawa Barat Nomor : 4549/PK.03.04.06/PSMA Tanggal 20 Maret 2023 tentang
Data Kelulusan dan Surat Keterangan Lulus SMA Tahun Pelajaran 2022/2023.
Bahwa proses pengadaan blangko Ijazah dilakukan oleh Pemerintah dan akan
segera didistribusikan secara berjenjang melalui Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
dan Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IV Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat,
sebelum diserahkan oleh Sekolah kepada siswa.
Dalam rangka proses distribusi tersebut diperlukan persyaratan dokumen yang
harus disiapkan sekolah yaitu Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM),
sebagaimana form terlampir. SPTJM tersebut diserahkan paling lambat tanggal 14 April
2023 melalui Operator MKKS yang telah ditunjuk Cabang Dinas Pendidikan Wilayah
IV sebagaimana terlampir, kemudian Operator MKKS menyerahkan SPTJM tersebut ke
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IV pada tanggal 20 April 2022 sebelum pukul 16.00
WIB.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IV

Dinas Pendidikan Provinsi jawa Barat

Tembusan :
1. Yth. Ketua MKKS SMA Kabupaten Purwakarta
2. Yth. Ketua MKKS SMA Kabupaten Subang
3. Yth. Ketua MKKS SMA Kabupaten Karawang

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/7AE75D2983
7AE75D2983
 Lampiran Surat 1
Nomor : 1753/PK.03.03/Cadisdik Wil.IV
Tanggal : 04 April 2023

KOP SEKOLAH

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah Ini :

Nama : …………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………….
Jabatan : Kepala SMA ……………………………………………………...
Kab/Kota : …………………………………………………………………….

melaporkan bahwa kelulusan siswa Tahun Pelajaran 2021/2022 adalah ….…. % dengan
rincian sebagai berikut:

Jumlah Siswa Kelas XII Jumlah Siswa Lulus Jumlah Siswa Tidak Lulus
IPA IPS Bahasa IPA IPS Bahasa IPA IPS Bahasa

Demikan Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila terdapat kekeliruan
atau kesalahan data maka akan menjadi tanggungjawab saya.

…………………………………………….
Mengetahui,
Pengawas Pembina Kepala Sekolah

Materai 10000

________________________ ________________________

Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IV

Dinas Pendidikan Provinsi jawa Barat

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/7AE75D2983
7AE75D2983
 Lampiran Surat 2
Nomor : 1753/PK.03.03/Cadisdik Wil.IV
Tanggal : 04 April 2023

REKAPITULASI KELULUSAN SISWA TAHUN PELAJARAN 2022/2023

SMA NEGERI DAN SWASTA

KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………….

JUMLAH SISWA TIDAK

JUMLAH KELAS XII JUMLAH SISWA LULUS
LULUS
NAMA
NO NPSN SEKOLAH IPA IPS Bahasa SPK IPA IPS Bahasa SPK IPA IPS Bahasa SPK
*)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst.
*) Diurutkan sesuai dengan urutan NPSN

Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IV

Dinas Pendidikan Provinsi jawa Barat

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/7AE75D2983
7AE75D2983
 Lampiran Surat 3
Nomor : 1753/PK.03.03/Cadisdik Wil.IV
Tanggal : 04 April 2023

OPERATOR MKKS UNTUK PENGUMPULAN

SPTJM BLANGKO IJAZAH JENJANG SMA

NO Nama Unit Kerja No. HP Kabupaten

1 Gumgum Rahayu G., S.Kom SMAN 3 Karawang 081291992509 Karawang

2 Cecep Sopyan Akbar SMAN 3 Purwakarta 085624200128 Purwakarta

3 Titis Trisna Yudhantara, ST SMAN 2 Subang 082128707564 Subang

Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IV

Dinas Pendidikan Provinsi jawa Barat

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/7AE75D2983
7AE75D2983