DINAS PENDIDIKAN

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV

SMA NEGERI 1 TIRTAJAYA
Jalan Raya Sumurlaban Kecamatan Tirtajaya Kab. Karawang 41357
Email : smantirtajaya1@gmail.com

FORMULIR PPDB JALUR AFIRMASI TAHUN 2023

INFO PENDAFTARAN
1 NISN :
2 Asal sekolah :
3 Tahun Lulus :
DATA CALON PESERTA
4 Nama Lengkap :
5 NIK :
6 Tempat/Tanggal Lahir :
7 Jenis Kelamin :
8 Alamat :
9 Desa/Kel. :
10 Kecamatan :
11 Kabupaten :
12 Provinsi :
13 Email Aktif :
DATA ORANG TUA
14 Nomor Kartu Keluarga :
Kartu Keluarga Sejahtera (KKS), Program Keluarga Harapan KKS PKH KIP
15
(PKH), Kartu Indinesia Pintan (KIP) (di lampirkan)
16 Nama Ayah Kandung :
17 Agama :
18 Pekerjaan :
19 Nama Ibu Kandung :
20 Agama :
21 Pekerjaan :
22 Alamat Orang Tua :
23 Desa/Kel. :
24 Kecamatan :
25 Kabupaten :
26 Provinsi :
DATA ORANG TUA WALI
27 Nomor Kartu Keluarga :
28 Nama Wali Murid :
29 Agama :
30 Pekerjaan :
31 Alamat Orang Tua :
32 Desa/Kel. :
33 Kecamatan :
34 Kabupaten :
35 Provinsi :

Lampiran Foto copy: Tirtajaya , ……,Mei 2023

1 Akta Kelahiran Panitia PPBD
2 Kartu Keluarga
3 Ijazah/Surat Keterangan Lulus
4 KTP Orang Tua
5 Surat Tanggung Jawab Mutlak Orang Tua
6 Pas Foto 3x4 sebanyak 3 buah (…..............................................)
NIP. …………………………………