PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
Jl. Siliwangi No. 1 Nagri Kidul Kec. Purwakarta Kab. Purwakarta
E-mail : cadisdikwilayah4@gmail.com, Purwakarta 41111

Purwakarta, 15 Mei 2023

Kepada
Nomor : 2363/KU.03/CADISDIK WIL.IV Yth. Kepala SMAN, SMKN dan SLBN
Sifat : Penting Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IV
Lampiran : 1 (satu) Lembar Di
Perihal : Undangan Rekonsiliasi Gaji ASN Tempat

Disampaikan dengan hormat menindaklanjuti Surat dari Kepala Dinas

Pendidikan Provinsi Jawa Barat Nomor : /KPG.11.01/Sekre Tanggal 12 Mei 2023
Perihal Pendataan dan Perbaikan Data Pegawai Aparatul Sipil Negeri (ASN) untuk
Pembayaran Belanja Pegawai bulan Juni tahun 2023 di Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah IV, akan dilaksanakan Rekonsiliasi data terkait hal tersebut diatas pada :

Hari/Tanggal : Rabu/ 17 Mei 2023

Waktu : Pukul 08.00 WIB s.d. Selesai
Tempat : SMKN 2 Purwakarta
Jl. Jend. Ahmad Yani No.44, Nagri Tengah, Purwakarta
Acara : Rekonsiliasi Gaji ASN
Catatan : Agar membawa
1. Laptop
2. Data Gaji Pegawai ASN
3. Surat Pernyataan sebagaimana Format Terlampir

Berkaitan dengan hal dimaksud, dimohon dapat menugaskan Bendahara

Pengelola Gaji Sekolah yang kompeten untuk menghadiri acara rekonsiliasi
dimaksud.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima
kasih.

an. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IV

Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Kepala Sub Bagian Tata Usaha

Ditandatangani secara elektronik oleh :

KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV

RIESYE SILVANA,S.STP,. M.AP

Penata TK .I

Tembusan : 1. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

2. Arsip

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/7001937731
7001937731
 Lampiran Surat Undangan
Nomor : 2363/KU.03/CADISDIK WIL.IV
Tanggal : 15 Mei 2023

CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa data Pegawai Aparatul Sipil Negeri (ASN) yang kami kirimkan
adalah benar sesuai data di lapangan. Apabila dikemudian hari data terbukti tidak sesuai, kami
bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundangan-undangan yang berlaku, Demikain surat
pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini saya buat untuk digunakan sebagaimana
semestinya.

………………, Mei 2023

Yang membuat pernyataan,
Kepala …………………,

…………………………
NIP. ……………………

an. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IV

Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Kepala Sub Bagian Tata Usaha

Ditandatangani secara elektronik oleh :

KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV

RIESYE SILVANA,S.STP,. M.AP

Penata TK .I

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/7001937731
7001937731