Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI
JABON 1
Desa Jabon Kecamatan Banyakan
E-mail : sdn.jabon1@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos: 64157

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA (SKBN)


Nomor : 424/ 17 /418.20.1.81.10.20/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Jabon 1 Kecamatan
Banyakan Kabupaten Kediri Provinsi Jawa Timur menerangkan bahwa :

Nama : DUTA SUTAN MAULANA


Tempat Tanggal Lahir : Kediri, 17 Desember 2006
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068249784
Nama Orang Tua : SUBEKAN
Sekolah Asal : SD Negeri Jabon 1
Alamat Sekolah : Desa Jabon Kecamatan Banyakan

Berdasarkan catatan perilaku yang kami miliki selama menjadi siswa di Sekolah Dasar Negeri
Jabon 1 yang bersangkutan bebas narkoba.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Jabon, 17 Juni 2019


Plt. Kepala Sekolah,

DWI INDAH WINARTI, S.Pd.


NIP. 19671012 198703 2 006

Anda mungkin juga menyukai