KOP MADRASAH

Nomor : Temanggung, .......................... 2021

Lampiran :
Hal : Permohonan Rekomendasi Pelaksanaan Uji Coba PTM/
Simulasi PTM

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Temanggung

Assalamu’alaikum wr wb.
Menindaklanjuti surat Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah
Nomor: 27.018/Kw.11.2/1/PP./08/2021 tanggal 27 Agustus 2021 tentang Penyelenggaraan
KBM Masa Pandemi Tahun Pelajaran 2021/2022, dengan hormat kami Kepala
Madrasah ................................ yang beralamat di ....................... memohon rekomendasi
untuk menyelenggarakan Uji Coba Pembelajaran Tatap Muka (PTM)/ Simulasi
Pembelajaran Tatap Muka (PTM) yang akan dilaksanakan sebagai berikut:
1. Nama Kegiatan : Uji Coba PTM/ Simulasi PTM
2. Tanggal Pelaksanaan : ..........................................
3. Waktu Pelaksanaan : Pukul .............. sd ................... WIB
4. Tempat Pelaksanaan : MA/MTs/MI ........................................
5. Peserta : .......... siswa yang terbagi dalam ..... Rombel dan diatur:
a. Kelas .............. sebanyak ............ siswa
b. Kelas ............... seanyak ............. siswa
c. dst
6. Format : Tatap muka.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :
a. Terpenuhi 100% indikator kesiapan madrasah dalam melaksanakan protokol
kesehatan;
b. Memperoleh nilai SIAP oleh tim verifikasi dari Kankemenag Kab/Kota (terlampir);
c. Surat permohonan dan surat pernyataan/kesanggupan kepala MA (terlampir);
d. Jadwal KBM dan shifting rombongan belajar disusun dengan baik (terlampir);
e. Memperoleh ijin dari Komite Madrasah (kopi surat terlampir);
f. Memperoleh ijin dari orang tua siswa peserta uji coba (disimpan di madrasah);
g. Memperoleh ijin dari gugus tugas percepatan penanganan covid-19 kab/kota….
(terlampir).
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kebijaksanaannya
kami sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum wr wb.

Kepala,

..................................................