PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
Jl. K.K Singawinata No.57 Nagri Tengah Kec. Purwakarta Kab. Purwakarta
e-mail : cadisdikwilayah4@gmail.com Purwakarta 41114

Purwakarta, 8 Juni 2022

Kepada
Nomor : 005/1604/Cadisdik Wil.IV Yth. Kepala SMAN, SMKN & SLBN
Sifat : Penting se Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IV
Lampiran : 2 (dua) Lembar di
Hal : Input Kelengkapan Data Tempat
Non PNS

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti surat dari Badan

Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 2389/KPG.02/PPIK Tanggal 3
Juni 2022 Perihal Pendataan Tenaga Non ASN di lingkup Pemerintah Daerah
Provinsi Jawa Barat.
Bersama ini diperintahkan agar saudara menugaskan pengelola
kepegawaian/operator untuk hadir input perbaikan data pada :
Hari/ Tanggal : Kamis, 9 Juni 2022
Waktu : Pukul 08.00 WIB s.d Selesai
Tempat : SLBN Purwakarta
Jalan Veteran Gg. Beringin Kabupaten Purwakarta
Acara : Input Perbaikan Data Non PNS
Adapun data Non PNS yang diinput yaitu Non PNS yang tercantum dalam
Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor 200/KU.10.01/GTK Tanggal 3 Januari
2022 Tentang Guru dan Tenaga Kependidikan Bukan Pegawai Negeri Sipil
Penerima Honorarium Pada Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri, Sekolah
Menengah Kejuruan (SMK) Negeri, Sekolah Luar Biasa (SLB) Negeri pada Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Barat Tahun 2022 serta Non PNS yang dibayar melalui
anggaran BOPD yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Cabang Dinas
Pendidikan Wilayah IV.
Untuk kelancaran kegiatan input kelengkapan data dimaksud agar
membawa :
1. Laptop dengan kapasitas internet yang baik
2. Surat Pertanggung Jawaban Mutlak (SPTJM) ditandatangani oleh
Kepala Sekolah bermaterai, form terlampir
3. SK Pengangkatan dari sekolah
4. DSO
5. Soft File KTP
6. Soft File Ijazah dan Transkip Nilai SD, SMP, SMA, & Perguruan Tinggi
7. Dokumen Kontrak Terakhir
8. Dokumen Sertifikasi (Khusus Guru)
Mengingat waktu yang terbatas, agar dipastikan yang bersangkutan hadir
tepat waktu.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IV

Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi TNDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

0A04D6AE32
Lampiran Undangan
Nomor : 005/1604/Cadisdik Wil.IV
Tanggal : 8 Juni 2022

1. Form Rekap Non PNS

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi TNDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

0A04D6AE32
 2. Form SPTJM

KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ATAS KEBENARAN DATA GURU NON PNS SMA/SMK/SLB ...............

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :

Dengan ini saya menyatakan bahwa Guru NON PNS SMA/SMK/SLB .............. sebagaimana daftar terlampir,
sampai saat ini yang bersangkutan melaksanakan tugas dan/atau aktif mengajar sasuai dengan jumlah
jam mengajar yang diberikan.
Apabila dikemudian hari ditemukan data tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggungjawab
dan diberikan sanksi baik secara Administratif maupun Pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

_______ ____ __________ 2022

Kepala SMA/SMK/SLB __________

Materai
Rp. 10.000,-

(_________________________)
NIP.……………………………………..

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi TNDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

0A04D6AE32