PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VII
Jalan Baros Nomor 64, Cimahi Selatan
Email : kcdwilayah7@gmail.com
Kota Cimahi - 40533

Cimahi, 8 November 2023

Kepada.
Nomor : 7170/PK.03.03.02-Cadisdikwil.VII/2023 Yth. Kepala SMA Swasta Penerima
Sifat : Penting Hibah KETM Cabang Dinas
Lampiran : 1 (satu) set Pendidikan Wilayah VII
Hal : Penandatanganan NPHD dan di
Pemberkasan Pencairan Hibah KETM Tempat
Tahun 2023

Memperhatikan surat dari Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat nomor

2315/TU.01/PSMA tanggal 7 November 2023 perihal Pemberitahuan Persyaratan
Hibah Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM) APBD Perubahan Tahun Anggaran
2023, disampaikan bahwa Cabang Dinas Pendidikan Wilayah VII akan melaksanakan
kegiatan Penandatanganan NPHD dan Pemberkasan Pencairan Hibah KETM Tahun
2023 pada:

Hari / Tanggal : Senin, 13 November 2023

Waktu : 08.00 WIB s.d. Selesai
Tempat : Aula Cabang Dinas Pendidikan Wilayah VII
Jalan Baros Nomor 64, Cimahi Selatan

Sehubungan hal tersebut, diminta Saudara hadir dan membawa berkas

persyaratan sebagai berikut:

1. Akta Notaris Pendirian Lembaga;

2. Nomor Pokok Wajib Pajak Kepala Sekolah (NPWP);
3. Surat Keterangan Domisili Lembaga;
4. Ijin Operasional Lembaga;
5. Pengesahan dari kemhumkam sesuai peraturan perundang undangan;
6. Nomor Rekening Sekolah;
7. Kartu Identitas Diri (KTP) Kepala Sekolah.
8. Fakta Integritas/SPTJM (terlampir)
9. Proposal Permohonan Bantuan
10. Proposal Permohonan Pencairan
11. Materai 10.000 sejumlah 5 lembar
12. Cap/ stempel sekolah
13. Seluruh dokumen dibuat dalam 3 RANGKAP dan dimasukan ke dalam map
snailhecter berwarna KUNING.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.
KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN
WILAYAH VII,

Tembusan Yth
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/672703F5C6
672703F5C6
 LAMPIRAN

KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
BANYAKNYA UANG : Rp……………..,-
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Hibah dana Pendidikan bagi peserta didik dari Keluarga
Ekonomi Tidak Mampu (KETM) Tahun 2023 (…. siswa x Rp ……..,-)
untuk SMA Swasta…………., .

TERBILANG :

Kab/Kota……….., November 2023

Yang Menerima Uang
Kepala SMA Swasta………………,

Materai 6.000

……………………………………..

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KWITANSI 3 (TIGA) RANGKAP

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/1A4F34EF89
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/672703F5C6
1A4F34EF89
672703F5C6
 1. PROPOSAL PERMOHONAN PENCAIRAN :

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/1A4F34EF89
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/672703F5C6
1A4F34EF89
672703F5C6
 2. AKTA PENDIRIAN

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/1A4F34EF89
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/672703F5C6
1A4F34EF89
672703F5C6
 3. NPWP KEPALA SEKOLAH :

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/1A4F34EF89
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/672703F5C6
1A4F34EF89
672703F5C6
 4. IJIN OPERASIONAL LEMBAGA :

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/1A4F34EF89
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/672703F5C6
1A4F34EF89
672703F5C6
 5. PENGESAHAN DARI KEMHUMKAM SESUAI PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/1A4F34EF89
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/672703F5C6
1A4F34EF89
672703F5C6
 6. NOMOR REKENING SEKOLAH

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/1A4F34EF89
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/672703F5C6
1A4F34EF89
672703F5C6
 7. KARTU IDENTITAS DIRI (KTP) KEPALA SEKOLAH

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/1A4F34EF89
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/672703F5C6
1A4F34EF89
672703F5C6
 8. FAKTA INTEGRITAS/SPTJM (TERLAMPIR)

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

BELANJA HIBAH UANG DANA PENDIDIKAN KETM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………….
Jabatan : Kepala SMA …………, NPSN : ……………….
Alamat : …………………….., KAB/KOTA………………….
Nomor KTP : ……………………..
Bertindak untuk dan atas nama SMA, Kab/Kota……………….

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan hibah dana
Pendidikan bagi peserta didik dari Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM), saya menyatakan:
1. Bersedia mengikuti segala ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan program hibah dana
Pendidikan bagi peserta didik dari Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM) Tahun 2023;
2. Bahwa dokumen usulan pencairan yang saya sampaikan adalah benar sesuai dengan aslinya;
3. Bahwa saya bertanggungjawab terhadap data siswa pada Dapodikdasmen yang dijadikan dasar
perhitungan hibah dana Pendidikan dari Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM) pada
tanggal pengambilan data yang ditentukan;
4. Bersedia menggunakan dana hibah Pendidikan bagi peserta didik dari Keluarga Ekonomi
Tidak Mampu (KETM) sesuai dengan peruntukan yang diperbolehkan menurut Pedoman dan
atau ketentuan lain yang berlaku;
5. Bersedia bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah
yang diterima;
6. Bersedia menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah melalui Dinas Pendidikan Provinsi
Jawa Barat sesuai ketentuan;
7. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Kab/Kota…….., November 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 6.000

…………………………………………..

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/1A4F34EF89
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/672703F5C6
1A4F34EF89
672703F5C6
 A. PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/1A4F34EF89
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/672703F5C6
1A4F34EF89
672703F5C6
 B. PROPOSAL PERMOHONAN PENCAIRAN :

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/1A4F34EF89
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/672703F5C6
1A4F34EF89
672703F5C6
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/1A4F34EF89
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/672703F5C6
1A4F34EF89
672703F5C6
 LEMBAR VERIFIKASI
Telah dilakukan verifikasi administrasi berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 13
Tahun 2021 Tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan Dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban Dan Pelaporan Serta Monitoring Dan Evaluasi Belanja Hibah Dan Belanja
Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Barat, terhadap Berkas Permohonan Pencairan Hibah kepada SMA Swata ……………….. alamat
di Jl……………. Kab/Kota……….., dengan hasil sebagai berikut :

1. Surat permohonan pencairan

2. Rencana Anggaran Biaya (RAB)

3. Fakta Integritas/Surat Pertanggung Jawaban.

4. Kuitansi.

5. Fotocopy KTP atas nama Ketua/Pimpinan organisasi.

6. Fotocopy Rekening Bank.

7. Surat Keterangan Domisili Terbaru.

8. Ijin Operasional

9. Surat Pengesahan Lembaga/Yayasan dari Kemkumham

Kab/Kota………, November
Menyetujui : Mengetahui : 2023
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kepala Seksi ..., Verifikatur,
Wilayah …..,

……………………………………... ................................... ...............................................

NIP. ……………………………….. NIP. NIP.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/1A4F34EF89
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/672703F5C6
1A4F34EF89
672703F5C6