Berkas Pencairan Program Pembangunan RPL

Berupa RuangKamarMandi/WC SMP

Tahun 2018
SK – 2 Nomor
Dokumen
NamaSekolah : SMP NEGERI 1 SEDAN
Alamat/NPSN : Jln. KARAS – SEDAN/20315729
Provinsi : JAWA TENGAH
Kabupaten/Kota : REMBANG
Kecamatan : SEDAN
KELENGKAPAN
1. SURAT PENGANTAR :

2. SPPB :

3. KUITANSI :

4. SPTJM :

5. SPTJB :

6. PAKTA INTEGRITAS :

7. BA KESEPAKATAN :

8. SK PRS :

9. SK PERENCANA DAN PENGAWAS :

10
SURAT KUASA AKSES REKENING :
.

11
DOKUMEN PERENCANAAN :
.
9. :
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
JalanPemuda Km. 2, Telp. (0295) 691326, 691410, 692172
e-mail :dinpendik@rembangkab.go.idRembang 59218

Nomor : ...........,............2018
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Dokumen Pencairan Tahap I Dana Bantuan
Pembangunan Ruang Penunjang Lain (RPL) tahun 2018

SURAT PENGANTAR

Yth. Direktur Pembinaan SMP

DitjenDikdasmen, Kemdikbud
Kegiatan Sarana dan Prasarana
Gd. E. Lt. 15 Komplek Kemdikbud
Jl. Jendral Sudirman Senayan Jakarta

Sebagai tindak lanjut penetapan sekolah penerima bantuan Pembangunan Ruang Penunjang Lain
(RPL) tahun 2018dari Direktorat Pembinaan SMP, DitjenDikdasmen, Kemdikbud, nomor
3382.1/D3/KP/2018 tanggal 19 Juli 2018, maka bersama ini kami sampaikan berkas pencairan dana
bantuan pembangunan Ruang Penunjang Lain (RPL)dari sekolah-sekolah di Kabupaten/Kota
Rembang yang ditetapkan sebagai penerima bantuan Pembangunan Ruang Penunjang Lain (RPL)
tahun 2018.
Selengkapnya berkas yang kami kirimkan adalah:
a. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB);
b. Kuitansi Tahap I sebesar 70% penerimaan dana bantuan yang sudah ditandatangani oleh kepala
sekolah selaku penanggungjawab P2S;
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM);
d. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB);
e. Surat Pakta Integritas;
f. SK Penetapan Panitia Pembangunan Sekolah (P2S);
g. SK Perencana dan Pengawas;
h. Surat Kuasa Akses Rekening.
i. Dokumen Perencanaan (RAB dan Gambar);

Demikian berkas ini kami sampaikan untuk gunakan sebagaimana mestinya.

Atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Pendidikan,

PemudadanOlahraga
KabupatenRembang

MARDI, S.Pd., M.T

Pembina Tk. 1
 NIP. 19691201 199203 1 005
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL
PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
JalanJenderalSudirman, Senayan, Jakarta 10270
Telepon: 5725681, Faksimili: 5725679
Laman: www.kemdikbud.go.id

SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN (SPPB)

BANTUAN PEMBANGUNAN RUANG PENUNJANG LAIN (RPL)
BERUPA RUANG KAMAR MANDI/WC

Nomor :214.C/KPKL/KP/2018

Pada hari ini rabutanggal duabelasbulan septembertahun dua ribu delapan belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama : Arif Budiyanto, ST

NIP : 196909112014091002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Sarana dan Prasarana Direktorat Pembinaan
SMP, Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar danMenengah, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan
Alamat : Komplek KemdikbudJalanJenderalSudirman, Senayan,Jakarta 10270
Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia cq. Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

II. Nama : Tri Budiyono, S.Pd

NIP : 19671115 199512 1 002
Jabatan : Kepala Sekolah SMP Negeri 1 Sedan
Alamat : Jln. Karas-Sedan

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati/Walikota/Ketua Yayasan tentang pengangkatan sebagai Kepala

Sekolah nomor 821.2/1306/2016 tanggal 17 Nopember 2016 bertindak untuk dan atas nama sekolah,
yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam Surat Perjanjian
Pemberian Bantuan (SPPB) Program Bantuan Pembangunan Ruang Penunjang Lain (RPL) berupa
ruang Kamar Mandi/WCdengan Mekanisme Partisipasi Masyarakat pada Direktorat Pembinaan
Sekolah Menengah Pertama dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-
pasal tersebut dibawah ini.
Pasal 1
Dasar-Dasar Pelaksanaan Pekerjaan
Program bantuan Pembangunan Ruang Penunjang Lain (RPL) harus dilaksanakan oleh Pihak Kedua
berdasarkan referensi sebagaimana tersebut dibawah ini, yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari pekerjaan ini.
Adapun dasar-dasar untuk melaksanakan pekerjaan tersebut adalah sebagai berikut :
1. Peraturan Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah
Pertama Nomor2.5/D3/KP/2018Tanggal2 Januari 2018 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Bantuan
Pemerintah Pembangunan Ruang Penunjang Lain dengan Mekanisme Partisipasi Masyarakat,
Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah, Kemdikbud, Tahun Anggaran 2018;
2. Surat Keputusan Direktur Pembinaan Sekolah Menengah Pertama 3382.1/D3/KP/2018 tanggal
19 Juli 2018 tentang Penetapan Sekolah Penerima Program Bantuan Pembangunan Ruang
Penunjang Lain (RPL);
3. Pembakuan Bangunan dan Perabot Sekolah Menengah Pertama, Direktorat Jenderal
Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah, Departemen Pendidikan dan Kebudayaan, Tahun
2004;
4. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 129a/U/2004 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Pendidikan;
5. Permendiknas Nomor 24 Tahun 2007 tentang Standar Sarana dan Prasarana Untuk Sekolah
Dasar/Madrasah Ibtidaiyah (SD/MI), Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah
(SMP/MTs), dan Sekolah Menengah Atas/Madrasah Aliyah (SMA/MA);
6. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 168/PMK.05/2015 tahun 2015 tentang
Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga;
7. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 173/PMK.05/2016 tahun 2016 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga;
8. DIPA Satker Direktorat Pembinaan SMP, Ditjen. Pendidikan Dasar dan Menengah,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Nomor : SP DIPA-023.03.1.66032/2018 tanggal 5
Desember 2017.

Pasal 2
BiayaPelaksanaan
Nilaibantuan yang diberikanuntuk SMP Negeri 1 SedanadalahsebesarRp. 149.651.000,-
(SeratusEmpatPuluh Sembilan Juta EnamRatus Lima Puluh Satu RibuRupiah)
untukpembangunanruangpenunjanglain (RPL) beruparuangKamarMandi/WC, biayaoperasional;

Pasal 3
Jangka Waktu Pelaksanaan Program
Jangka waktu pelaksanaan pembangunan sampai selesai 100% (bangunanlengkapdenganmeubelernya)
ditetapkan selama 90 (Sembilan puluh) hari kalender, terhitung sejakdana pembangunan diterima di
rekening sekolah penerima bantuan.

Pasal 4
Hak dan Kewajiban
1. Hak dan KewajibanPihakPertama
a. Mensosialisasikan kebijakan program pembangunan Ruang Penunjang Lain (RPL) pada tingkat
pusat dan kabupaten/kota;
b. Melakukan analisa kebutuhan program pembangunan Ruang Penunjang Lain (RPL)
berdasarkan Dapodikdasmen;
 c. Melakukan verifikasi terhadap sekolah yang telah diusulkan sebagai calon penerima
pembangunan ruang Ruang Penunjang Lain (RPL) secara sampling sesuai ketersediaan dana
yang ada dalam DIPA tahun 2018;
d. Membuat daftar nominasi sekolah calon penerima bantuan Ruang Penunjang Lain (RPL) yang
akan di tetapkan Direktur Pembinaan SMP sebagai sekolah penerima bantuan Ruang
Penunjang Lain (RPL);
e. Melakukan pengecekan berkas pencairan dana dan menyalurkan dana bantuan;
f. Menyalurkan dana bantuan ke sekolah penerima bantuan;
g. Melakukan monitoring dan evaluasi implementasi program yang dilakukan secara sampling
sesuai dengan ketersediaan dana dalam DIPA tahun anggaran 2018.

2. Hak dan KewajibanPihakKedua

a. PihakKeduaberkewajiban dan bertanggungjawabterhadapprosespelaksanaan dan
hasilpembangunanRuangRuang Penunjang Lain (RPL)
baikkuantitasmaupunkualitasdengantetapmengacukepadaPetunjukPelaksanaan, yang
diterbitkanolehDirektoratPembinaan SMP.
b. PihakKeduaberkewajiban dan bertanggungjawab atas penggunaan dan
pertanggungjawabankeuanganpembangunansesuaidengan tata-cara pengelolaankeuangan
negara.
c. PihakKeduabertanggungjawabterhadapjaminankeselamatankerja dan
jiwasetiaptenagakerjapelaksanapekerjaandalambentukasuransijiwa dan kerja, sesuaiketentuan
UU No.3/1992.PPNo.14/1993.Keppres No.22/1993 dan PeraturanMenteriTenagaKerja No. Per
05/Men/1993.
d. Pihak Kedua berkonsultasi dan berkoordinasi dengan Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kotadalammelaksanakanpembangunan.
e. Pihak Kedua berkewajiban menyerahkan laporan pelaksanaan pembangunan pada saat
pencairan Tahap ke I dan laporan pertanggungjawaban setelah pembangunan selesai kepada
Pihak Pertama sesuai Petunjuk Pelaksanaan.
f. Setelah menyelesaikan pekerjaan pihak kedua berkewajiban menyampaikan laporan kepada
PPK sesuaidenganpasal 10;
g. Pihak Kedua berkewajiban Menandatangani:1) SuratPerjanjianPemberianBantuan (SPPB), 2)
Kuitansi bukti penerimaan dan pengeluaran uang, 3) SuratPernyataanTanggungJawabMutlak
(SPTJM), 4) Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja (SPTJB), 5) Pakta Integritas, 6)
Dokumen perencanaan (RAB dan Gambar), 7) SuratKuasaaksesrekening.
h. Pihak Kedua berkewajiban menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara.
i.
Pasal 5
Sub-kontrak
Pihak Kedua tidak boleh menyerahkan seluruhnya atau sebagian pekerjaan pembangunan kepada
Pihak Ketiga (kontraktor).

Pasal 6
SumberPembiayaan dan TahapanPembayaran
1. SumberpembiayaankegiatanberasaldaridanaDIPA Satker Direktorat Pembinaan SMP, Ditjen.
Pendidikan Dasar dan Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Nomor :
023.03.1.666032/2018tanggal 5 Desember 2017.
2. Pihak Pertama akan menyalurkan dana bantuan Pembangunan Ruang Penunjang Lain (RPL)
SMP secara bertahap dengan ketentuan:
a. Tahap Isebesar 70% darinilaibantuan keseluruhan dana bantuan pembangunan Ruang
Penunjang Lain (RPL) setelah perjanjian kerjasama di tandatangani oleh penerima bantuan
dan Pejabat Pembuat Komitmen, dengan dilampiri:
1) SuratPerjanjianPemberianBantuan (SPPB) yang telah di tandatangani oleh penerima
bantuan;
2) Kuitansibuktipenerimaanuang yang telahditandatanganiolehpenerima bantuan;
3) SuratPernyataanTanggungJawabMutlak (SPTJM) dariKepalaSekolahpenerimabantuan;
4) SuratPernyataanTanggungjawabBelanja (SPTJB);
5) PaktaIntegritas;
6) SuratKuasaaksesrekening.
b. Tahap II sebesar 30% darinilaibantuan
PencairanTahapke II dilakukansebesar 30% dari keseluruhan nilaibantuanPembangunan
Ruang Penunjang Lain (RPL) apabila prestasi pekerjaan telah mencapai 50%, dengan di
lampiri:
1) Kuitansi bukti penerimaanuang yang telah di tandatangani oleh penerima bantuan;
2) Laporankemajuanpelaksanaanpekerjaan yang di
tandatanganiolehpenerimabantuandalambentukSuratpernyataandarisekolah yang
bersangkutan yang menyatakanbahwapelaksanaanpembangunanbenar-
benarsudahmencapai 50%;
3) Foto-fotoprogrespekerjaan yang menunjukan 50%.

Pasal 7
PerubahanPelaksanaanPekerjaan
Perubahan pekerjaan baik itu penambahan dan atau pengurangan sasaran, harus dituangkan dalam
Berita Acara Perubahan/Revisi yang disetujui oleh Pihak Pertama dan dibuat addendum.

Pasal 8
KeadaanMemaksa
1. Keadaan memaksa atau “Force Majeure” adalah suatu kejadian yang
menghambat/merusakkan pekerjaan yang terjadi di luar kemampuan kedua belah pihak, yaitu:
1.1. Bencana alam (gempa bumi, tanah longsor, dan banjir),
1.2. Kebakaran,
1.3. Perang, huru-hara, pemberontakan dan epidemi, yang secara keseluruhan ada hubungan
langsung dengan penyelesaian pekerjaan,
2. Apabila terjadi ‘force majeure’ maka Pihak Kedua harus melaporkan hal tersebut kepada
Pihak Pertama dalam waktu 7 hari kalender secara tertulis disertai dengan bukti-bukti yang sah.
Pihak Pertama melakukan evaluasi dan memberi persetujuan atau menolak force majeure dalam
waktu tidak lebih dari 7 hari kalender sejak diterimanya laporan Pihak Kedua dalam bentuk Berita
Acara,
3. Apabila Pihak Pertama setuju terjadi “force majeure” dan mengakibatkan perubahan
pelaksanaan pekerjaan, maka pasal 7 berlaku.

Pasal 9
Pertanggungjawaban Dana Bantuan
1. Pihak Pertama Bertangungjawab terhadap proses penyaluran dana bantuan Ruang Penunjang
Lain (RPL) ke Pihak kedua;
2. Pihak Kedua bertangungjawab atas penggunaan dan bukti-bukti pengeluaran dana Ruang
Penunjang Lain (RPL) yang telah digunakan serta bersedia menandatangani Surat Pernyataan
Tanggungjawab Mutlak (SPTJM);
3. Pihak Kedua tidak boleh menggunakan dana bantuan Ruang Penunjang Lain (RPL) diluar
ketentuan yang sudah di tetapkan dalam panduan.

Pasal10
Pelaporan
1. Pihak Kedua wajibmelaporkan secara berkala laporan perkembangan pelaksanaan pembangunan
kePihak Pertama;
2. Setelah pekerjaan selesai 100% Pihak Kedua menyampaikan laporan pertanggungjawaban
dengan dilampiri:
1) Berita Acara Serah Terima, yang memuat:
a) jumlah dana awal, dana yang digunakan, dan sisa dana;
b) pekerjaan telah diselesaikan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama; dan
c) pernyataan bahwa bukti-bukti pengeluaran telah disimpan.
2) Foto/film hasil pekerjaan yang telah diselesaikan.
3) Dalam hal terdapat sisa dana, penerima Bantuan Pemerintah harus menyampaikan bukti
surat setoran sisa dana ke rekening Kas Negara kepada PPK sesuai dengan perjanjian
kerja sama sebagai dokumen tambahan laporan pertanggungjawaban bantuan.
4) Berita Acara Serah Terima Aset
Untuk SMP Negeri, diserahterimakan dari sekolah kepada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota,
untuk sekolah swasta diserahterimakan dari sekolah ke Yayasan diketahui oleh Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota.

Pasal11
Sanksi
1. Jika Pihak Kedua tidak melaksanakan kewajiban dan tanggungjawabseperti yang
diaturdalamsuratperjanjianini, maka Pihak Kedua bertanggungjawab sepenuhnya atas
penyelesaian pekerjaan;
2. Jika Pihak Kedua terbukti melakukan penyimpangan terhadap Dokumen SPPB dan Petunjuk
Pelaksanaan, maka Pihak Kedua bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia untuk diproses
sesuai dengan peraturan dan hukum yang berlaku.

Pasal 12
Penutup
1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam surat perjanjian ini atau perubahan-perubahan yang
dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan
(addendum) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini.
2. Surat Perjanjianinidibuatrangkap3 (tiga), bermeteraiRp. 6.000,- (enamriburupiah) pada
rangkappertama dan selebihnyacukup tanda tangan dan capPihakPertama dan PihakKedua,
untukdiberikankepadapihak-pihak yang terkaitdenganProgramBantuanPembangunanRuang
Penunjang Lain (RPL) SMP, yang semuanyamempunyaikekuatanhukum sama.
3. Surat PerjanjianPemberianBantuanuntukBantuanPembangunanRuang Penunjang Lain (RPL) SMP
denganMekanismePartisipasiMasyarakatiniditandatanganikeduabelahpihak pada hari dan
tanggaltersebutdiatas.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pejabat Pembuat Komitmen, Kepala Sekolah

Kegiatan Sarana dan Prasarana SMP, SMP Negeri 1 Sedan

Arif Budiyanto, ST Tri Budiyono, S.Pd

NIP.196909112014091002 NIP. 19671115 199512 1 002

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan, PemudadanOlahraga
Kabupaten/KotaRembang

MARDI, S.Pd., M.T

Pembina Tk. 1
NIP. 19691201 199203 1 005
 KUITANSI
(Penerimaan Dana Bantuan Tahun 2018)

Telah diterima dari : Direktur Pembinaan Sekolah Menengah Pertama,Direktorat Jenderal

PendidikanDasardanMenengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Banyaknya Uang : Rp. 104.755.700,-

Terbilang : SeratusEmpatJutaTujuhratus Lima Puluh Lima RibuTujuhRatus Rupiah

Untuk keperluan : Pembayaran tahap I sebesar 70% dari nilai Bantuan

pembangunanRuangPenunjang Lain (RPL) beruparuangKamarMandi/WC
SMP Negeri 1 Sedan, sesuai dengan SK Direktur Pembinaan SMP tentang
Penetapan Sekolah Penerima Pembangunan RuangPenunjang Lain (RPL),
Nomor3382.1/D3/KP/2018 tanggal 19 Juli 2018.

Rembang, 12September 2018

Setuju dibayar. Lunas dibayar, Yang menerima,

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Kepala SMPNegeri 1 Sedan
Kegiatan Sarana dan Prasarana Pengeluaran Pembantu
Meterai
6000

Arif Budiyanto, ST Iwhan Ambar Saputro Tri Budiyono, S.Pd

NIP.196909112014091002 NIP. 198011282002121001 NIP. 19671115 199512 1 002

Catatan:
Kuitansi ini akan berlaku jika dana bantuan pembangunan RuangPenunjang Lain (RPL)
sudah ditransfer ke Rekening Sekolah Penerima Bantuandandiaktifasiolehsekolah
 KUITANSI
(Penerimaan Dana Bantuan Tahun 2018)

Telah diterima dari : Direktur Pembinaan Sekolah Menengah Pertama,Direktorat Jenderal

PendidikanDasardanMenengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Banyaknya Uang : Rp. 44.895.300,-

Terbilang : EmpatPuluhEmpatJutaDelapanRatus Sembilan Puluh Lima RibuTigaRatus
Rupiah

Untuk keperluan : Pembayaran tahap II sebesar 30% dari nilai Bantuan

pembangunanRuangPenunjang Lain (RPL) beruparuangKamarMandi/WC
SMP Negeri 1 Sedan, sesuai dengan SK Direktur Pembinaan SMP tentang
Penetapan Sekolah Penerima Pembangunan RuangPenunjang Lain (RPL),
Nomor3382.1/D3/KP/2018 tanggal 19 Juli 2018.
Rembang, .................... 2018

Setuju dibayar. Lunas dibayar, Yang menerima,

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Kepala SMPNegeri 1 Sedan
Kegiatan Sarana dan Prasarana Pengeluaran Pembantu

Meterai
6000

Arif Budiyanto, ST Iwhan Ambar Saputro Tri Budiyono, S.Pd

NIP.196909112014091002 NIP. 198011282002121001 NIP. 19671115 199512 1 002

Catatan:
Kuitansi ini akan berlaku jika dana bantuan pembangunan RuangPenunjang Lain (RPL)
sudah ditransfer ke Rekening Sekolah Penerima Bantuandandiaktifasiolehsekolah
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDAH DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 1 SEDAN
Alamat : Jalan Karas – Sedan HP 081326018117 ( 59264 )
E-mail : smpn1sedan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Kepala Sekolah : Tri Budiyono, S.Pd

2. Alamat : Babrik Desa Pamotan Rt. 003 / Rw. 013 Kec. Pamotan Kab. Rembang

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana Bantuan Pemerintah Ruang
Penunjang Lain (RPL)untuk membangun RuangPenunjang Lain (RPL)
beruparuangKamarMandi/WC dengan ukuran 8 m x 6 m (bangunan36 mukuran6 m x 6 m
danselasarukuran6 m x 2 m) termasukmebelernya, dengan mekanisme partisipasi masyarakat;
2. Sanggup melaksanakan pembangunan sesuai dengan Peraturan Kuasa Pengguna
Anggaran Satuan Kerja Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah Pertama Nomor
2.5/D3/KP/2018 Tanggal 2 Januari 2018 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Pemerintah
Pembangunan Ruang Penunjang Lain dengan Mekanisme Partisipasi Masyarakat, Direktorat
Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah, Kemdikbud, Tahun Anggaran 2018;
3. Sanggup menyelesaikan pekerjaan pembangunan ruang tersebut diatas sesuai dengan
standar pembakuan dan kualitas yang ditetapkan sampai dengan 90 (Sembilan puluh) hari
kalender sejak dana masuk rekening sekolah;
4. Sanggup membuat laporan pertanggungjawaban baik fisik ataupun keuangan dengan
benar;
5. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penyelenggaraan seluruh kegiatan termasuk
didalamnya kegiatan pembangunan fisik dan pertanggungjawaban penerimaan dan penggunaan
dana bantuan dan dalam implementasinya Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota ikut serta melakukan
pembinaan dan pengendalian program;
6. Bersedia diaudit dan dikenakan sanksi sesuai ketentuan hukum yang berlaku
termasuk pemblokiran danadan pengembalian dana yang telah diterima jika terbukti terjadi
penyimpangan
7. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Pembangunan Ruang
Penunjang Lain (RPL) tersebut di atas mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia
dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
8. Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Pembangunan Ruang
Penunjang Lain (RPL) disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerimaan bantuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat fungsional.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Rembang,12September 2018
Kepala Sekolah SMP Negeri 1 Sedan

Meterai
6000
 Tri Budiyono, S.Pd
NIP. 19671115 199512 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDAH DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 1 SEDAN
Alamat : Jalan Karas – Sedan HP 081326018117 ( 59264 )
E-mail : smpn1sedan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

1. Nama Sekolah Penerima :SMP Negeri 1 Sedan

2. Alamat Sekolah :Jln. Karas-Sedan
3. Nama Bantuan : Program Bantuan Pembangunan Ruang Penunjang Lain (RPL)

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SMP Negeri 1 Sedan penerima Bantuan
Pembangunan RuangPenunjang Lain (RPL) beruparuangKamarMandi/WC, menyatakan bahwa saya:
1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
fungsional Pemerintah.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rembang,12September 2018
Kepala Sekolah SMP Negeri 1 Sedan

Meterai
6000

Tri Budiyono, S.Pd

NIP. 19671115 199512 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDAH DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 1 SEDAN
Alamat : Jalan Karas – Sedan HP 081326018117 ( 59264 )
E-mail : smpn1sedan@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama  : Tri Budiyono, S.Pd
No. Identitas KTP :  3317071511670001
Alamat  : BabrikDesaPamotan Rt. 003 / Rw. 013 Kec.PamotanKab. Rembang
Jabatan : KepalaSekolah
Bertindak untuk :  Penanggungjawab Program Bantuan Pembangunan RuangPenunjang Lain
(RPL)

Dalam rangka pelaksanaan Pembangunan RuangPenunjang Lain (RPL) beruparuangKamarMandi/WC

yang dibiayai dari Direktorat Pembinaan SMP Tahun 2018, dengan ini saya menyatakan bahwa Saya: 
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2.  Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi
Korupsi , Kolusi dan Nepotisme ( KKN ) dalam proses Pembangunan RuangPenunjang Lain (RPL);
3. Akan menggunakan dana pembangunan RuangPenunjang Lain (RPL) sesuai dengan Peraturan
Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah Pertama
Nomor2.5/D3/KP/2018Tanggal2 Januari 2018 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Pemerintah
Pembangunan Ruang Penunjang Lain dengan Mekanisme Partisipasi Masyarakat, Direktorat
Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah, Kemdikbud, Tahun Anggaran 2018;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Rembang, 12September 2018

Kepala SMPNegeri 1 Sedan

Materai 6000

Tri Budiyono, S.Pd

NIP. 19671115 199512 1 002
 BERITA ACARA
KESEPAKATAN PELAKSAAN PROGRAM PEMBANGUNANRUANG RPL
BERUPA RUANG KAMAR MANDI/WC SMP

Nomor : 214.4/KPKL/KP/2018

Pada hari ini rabutanggal duabelasbulan septembertahun dua ribu delapan belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Arif Budiyanto, ST

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Sarana dan Prasarana SMP,
Direktorat Pembinaan SMP, Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan
Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Alamat : Gedung E Lantai 15, Komplek Kemdikbud Senayan Jakarta

Yang selanjutnya di dalam Berita Acara disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : TriBudiyono, S.Pd

Jabatan : KepalaSekolah SMP Negeri 1
SedanDesaSidorejoKecamatanSedanKabupatenRembangProvinsiJawaTeng
ah
Alamat : Jalan Karas-Sedan Kecamatan Sedan KabupatenRembang

Yang selanjutnya di dalam Berita Acara disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA sudah melaksanakan kewajibannya sebagai berikut
:

1. Memberikan Peraturan Kuasa Pengguna Anggaran No. 2.5/D3/KP/2018 tanggal 2 Januari 2018
tentang Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Pemerintah Pembangunan ruangPenunjang Lain
SMPTahun 2018 kepada PIHAK KEDUA;
2. Menyampaikan sosialisasi program/pelatihan/Surat Edaran kepada PIHAK KEDUA bahwa
pelaksanaan program Pembangunan Ruang Penunjang Lain Berupa Ruang KamarMandi/WC
SMP harus sesuai dan mengacu pada Panduan Pelaksanaan Pembangunan RuangPenunjang Lain
SMP dengan Mekanisme Partisipasi Masyarakat;
3. Menyampaikan larangan untuk memberikan dalam bentuk barang/uang kepada PIHAK
PERTAMA maupun pihak lain dari dana bantuan yang diterima.

dan PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah menerima sosialisasi program/pelatihan/Surat Edaran dan Peraturan Kuasa Pengguna

Anggaran No. 2.5/D3/KP/2018 tanggal 2 Januari 2018 tentang Petunjuk Pelaksanaan Bantuan
Pemerintah Pembangunan Ruang Penunjang Lain SMP Tahun 2018 dari PIHAK PERTAMA;
2. Akan melaksanakan program sesuai dengan jenis bantuan yang diterima dari PIHAK
PERTAMA dan akan memanfaatkan hasil program sesuai dengan peruntukannya;
3. Tidak akan memberikan sesuatu dalam bentuk barang/uang kepada PIHAK PERTAMA ataupun
pihak lain dari dana bantuan yang diterima oleh PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Kesepakatan Pelaksanaan Program Pembangunan ruangpenunjang lain SMP
ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen, Pihak Kedua

Kegiatan Sarana dan Prasarana SMP, Kepala Sekolah SMP Negeri 1 Sedan

Materai
6000

Arif Budiyanto, ST Tri Budiyono, S.Pd

NIP. 196909112014091002 NIP. 19671115 199512 1 002
 SURAT KUASA

(Untuk SMP dan Lembaga di Bawah Dit.PSMP Kemdikbud RI)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : TRI BUDIYONO, S.Pd
Alamat : Babrik Desa Pamotan Rt. 003 / Rw. 013 Pamotan Rembang
No. KTP : 3317071511670001
Jabatan : Kepala SMP Negeri 1 Sedan
No. Rekening :
Bank :
Nama Pemegang Rekening :

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SK BupatiRembang 821.2/1306/2016
untuk dan atas nama SMP Negeri 1 Sedan yang berkedudukan di Jln. Karas-Sedan, selanjutnya disebut
sebagai “PEMBERI KUASA”

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Bantuan yang harus disampaikan kepada
Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah Pertama Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan
Menengah Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia, maka dengan ini
PEMBERI KUASA selaku Penerima Bantuan memberikan kuasa kepada PT. Bank Rakyat Indonesia
(Persero) Tbk, selanjutnya disebut “PENERIMA KUASA”

-------------------------------------------------------------KHUSUS--------------------------------------------------

Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan tindakan-
tindakan:
1. Memberikan informasi kepada Direktorat PSMP perihal rekening sekolah tersebut di atas untuk
keperluan audit dan pertanggungjawaban keuangan Negara antara lain untuk mendapatkan print
out rekening, keterangan mutasi, transaksi serta penerima dana yang berasal dari rekening
tersebut;
2. Melakukan koreksi pembukuan rekening penerima dana bantuan sesuai dengan surat perintah
untuk pengkoreksian dari Direktorat PembinaanSMP;
3. Melakukan pemblokiran rekening penerima dana bantuan sesuai dengan surat perintah
pemblokiran dari Direktorat Pembinaan SMP.

Surat Kuasa ini diberikan tanpahak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan/atau
diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab yang termaktub dalam
pasal 1813, 1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia kecuali berakhirnya
Perjanjian Penyaluran Bantuan Pada Satuan Kerja Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah Pertama
antara Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah Pertama, Ditjen Dikdasmen Kemdikbud dengan
PENERIMA KUASA.
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Demikian kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sedan,12September 2018

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Meterai

TRI BUDIYONO, S.Pd ...................................

NIP. 19671115 199512 1 002 (..................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDAH DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 1 SEDAN
Alamat : Jalan Karas – Sedan HP 081326018117 ( 59264 )
E-mail : smpn1sedan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 1 SEDAN

NOMOR : …………………………………….

tentang

PENETAPAN PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH

PROGRAM BANTUANPEMBANGUNAN RUANG PENUNJANG LAIN (RPL) SMP BERUPA
RUANG KAMAR MANDI/WC
TAHUN 2018

Menimbang: a. Bahwa dalam rangka penuntasan Program Wajib Belajar Pendidikan Dasar 9
Tahun yang bermutu, Pemerintah telah mengembangkan Program Bantuan
Pembangunan RuangPenunjang Lain (RPL), Kemdikbud;
b. Bahwa untuk menunjang kelancaran akuntabilitas pelaksanaan program
bantuanpembangunan RuangPenunjang Lain (RPL)di tingkat sekolah perlu
dibentuk Panitia Pembangunan Sekolah.

Mengingat : a. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional;

b. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004, tentang Pemerintah Daerah;
c. Instruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 1994, tentang Pelaksanaan
Wajib Belajar Pendidikan Dasar;
d. Peraturan Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Direktorat Pembinaan Sekolah
Menengah Pertama Nomor 2.5/D3/KP/2018 Tanggal 2 Januari 2018 Tentang
Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Pemerintah Pembangunan Ruang Penunjang Lain
dengan Mekanisme Partisipasi Masyarakat, Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar
dan Menengah, Kemdikbud, Tahun Anggaran 2018, dan
e. Hasil Rapat Pembentukan Penitia Pembangunan Sekolah.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Menetapkan Susunan Panitia Pembangunan Sekolah SMP Negeri 1 Sedan tahun
2018sebagaimana tertuang pada lampiran Keputusan ini.
Kedua : Panitia sebagaimana butir pertama diatas berfungsi sebagai pelaksana teknis semua
program perluasan akses dan peningkatan mutu SMP dari Direktorat Pembinaan SMP
di tingkat sekolah, dengan tugas pokok sebagaimana dituangkan dalam Peraturan
Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah
Pertama Nomor 2.5/D3/KP/2018 Tanggal 2 Januari 2018 Tentang Petunjuk
Pelaksanaan Bantuan Pemerintah Pembangunan Ruang Penunjang Lain dengan
 Mekanisme Partisipasi Masyarakat, Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan
Menengah, Kemdikbud, Tahun Anggaran 2018.
Ketiga : Panitia Pembangunan Sekolah diangkat dengan masa tugas sampai selesainya
pekerjaan pembangunan RuangPenunjang Lain (RPL).
Keempat : Semua biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat Keputusan ini dibebankan
kepada SMP Negeri 1 Sedan selaku penerima Bantuandari Direktorat Pembinaan
SMP,Ditjen Dikdasmen, Kemdikbud.
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sedan
Pada tanggal : 28 Agustus 2018

Kepala SMP Negeri 1 Sedan

TRI BUDIYONO, S.Pd

NIP. 19671115 199512 1 002
Lampiran Surat Keputusan Kepala SMPNegeri 1 Sedan
Nomor : ……………………………….
Tanggal : 28 Agustus 2018
Tentang : Susunan Panitia Pembangunan Sekolah
Program BantuanPembangunan RuangPenunjang Lain (RPL) TA.2018

SUSUNAN PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S)

SMP NEGERI 1 SEDAN
TAHUN 2018

No Jabatan dalam
Nama Jabatan diluar Kepanitiaan
. Kepanitiaan
1. TRI BUDIYONO, S.Pd Penanggung Jawab Kepala sekolah

PengelolaKeuangan

1. NUGROHO YUNIAWAN TW, S.Pd Bendahara Bendahara sekolah

2. MUHLISUDIN, S.Pd Administrasi keuangan Guru/TU

Pelaksana Pembangunan
1. ALI WARDANA, S.Pd Ketua Guru tetap
Guru/Wakil wali murid atau
2. PAIMIN, S.Pd Sekretaris
tokoh masyarakat setempat
Wakil wali murid atau tokoh
3. NURSENO SUKARTOYO, S.Pd Penanggungjawab Fisik
masyarakat setempat

Kepala SMPNegeri 1 Sedan

TRI BUDIYONO, S.Pd

NIP. 19671115 199512 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

 DINAS PENDIDIKAN, PEMUDAH DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 1 SEDAN
Alamat : Jalan Karas – Sedan HP 081326018117 ( 59264 )
E-mail : smpn1sedan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA SMP NEGERI 1 SEDAN

Nomor : …………………………………….
tentang

PENETAPAN PERENCANA DAN PENGAWAS

PROGRAM BANTUAN PEMBANGUNAN RUANG PENUNJANG LAIN SMP
TAHUN 2018

Menimbang :a. Bahwa dalam rangka penuntasan Program Wajib Belajar Pendidikan Dasar 9 Tahun,
Pemerintah telah mengembangkan Program Bantuan Pembangunan
RuangPenunjang Lain , Kemdikbud;
c. Bahwa untuk menunjang kelancaran akuntabilitas pelaksanaan program bantuan
pembangunan RuangPenunjang Laindi tingkat sekolah perlu dibentuk
Perencana/Pengawas Pembangunan.

Mengingat : a. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional;

b. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004, tentang Pemerintah Daerah;
c. Instruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 1994, tentang Pelaksanaan
Wajib Belajar Pendidikan Dasar;
d. Peraturan Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Direktorat Pembinaan Sekolah
Menengah Pertama Nomor 2.5/D3/KP/2018 Tanggal 2 Januari2018 Tentang
Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Pemerintah Pembangunan Ruang Penunjang Lain
dengan Mekanisme Partisipasi Masyarakat, Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar
dan Menengah, Kemdikbud, Tahun Anggaran 2018, dan
e. Hasil Rapat Pembentukan Perencana dan Pengawas Bangunan Pembangunan
Sekolah.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : MenetapkanPerencana dan Pengawas Pembangunan RuangPenunjang LainSMPNegeri 1
Sedan tahun 2018sebagaimana tertuang pada lampiran Keputusan ini.
Kedua : Perencana dan pengawas sebagaimana butir pertama diatas berfungsi sebagai pembuat
dokumen perencanaan pembangunan RuangPenunjang Laindengan tugas pokok
sebagaimana dituangkan dalam Peraturan Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja
Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah Pertama Nomor 2.5/D3/KP/2018 Tanggal 2
Januari 2018 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Pemerintah Pembangunan Ruang
Penunjang Lain dengan Mekanisme Partisipasi Masyarakat, Direktorat Jenderal
Pendidikan Dasar dan Menengah, Kemdikbud, Tahun Anggaran 2018.
Ketiga : Semua biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat Keputusan ini dibebankan
kepada SMP Negeri 1 Sedan selaku penerima Bantuan dari Direktorat Pembinaan SMP,
Ditjen Dikdasmen, Kemdikbud.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :Sedan
Pada tanggal : 28 Agustus 2018

Kepala SMP Negeri 1 Sedan

ttd & stempel

TRI BUDIYONO, S.Pd

NIP. 19671115 199512 1 002
Lampiran Surat Keputusan Kepala SMP Negeri 1 Sedan
Nomor : ……………………………….
Tanggal : 28 Agustus 2018
Tentang : Perencana dan Pengawas Pembangunan Sekolah
Program Bantuan Pembangunan RuangPenunjang LainTahun 2018

No
Nama Alamat Jabatan
.

Ds. Sukorejo Rt. 03 / Rw. 03

1. Kristiyono, A.Md Kec. PerencanadanPengawas
TunjunganKabupatenBlora
2.

3.

Kepala SMP Negeri 1 Sedan,

ttd & stempel

TRI BUDIYONO, S.Pd

NIP. 19671115 199512 1 002
BERKAS PERENCANAAN (RAB & SITEPLAN)