Anda di halaman 1dari 19

KOP DINAS PENDIDIKAN KAB/KOTA

Nomor
Lampiran
Perihal

:
: 1 (satu) berkas
: Dokumen Pencairan Tahap I Dana Bantuan
Pembangunan Perpustakaan tahun 2016

..........................., 18 Juli 2016

SURAT PENGANTAR
Yth. Direktur Pembinaan SMP
Ditjen Dikdasmen, Kemdikbud
Kegiatan Sarana dan Prasarana
Gd. E. Lt. 15 Komplek Kemdikbud
Jl. Jendral Sudirman Senayan Jakarta
Sebagai tindak lanjut penetapan sekolah penerima bantuan Pembangunan Perpustakaan tahun 2016 dari
Direktorat Pembinaan SMP, Ditjen Dikdasmen, Kemdikbud, nomor 1683/D3/KP/2016 tanggal 11 Juli 2016, maka
bersama ini kami sampaikan berkas pencairan dana bantuan pembangunan Perpustakaan dari sekolah-sekolah
di kabupaten/kota ............................... yang ditetapkan sebagai penerima bantuan Pembangunan Perpustakaan
tahun 2016.
Selengkapnya berkas yang kami kirimkan adalah:
1.
Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB);
2. Kuitansi Tahap I sebesar 70% penerimaan dana bantuan yang sudah ditandatangani oleh kepala sekolah
selaku penanggungjawab P2S;
3. Pernyataan kesanggupan melaksanakan pembangunan sesuai dengan ketentuan / persyaratan dalam
panduan pelaksanaan dan teknis program bantuan Pembangunan Perpustakaan tahun 2016;
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM);
5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB);
6. Surat Pakta Integritas;
7. SK Penetapan Panitia Pembangunan Sekolah (P2S);
8. Surat Kuasa.
Demikian berkas ini kami sampaikan untuk gunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Pendidikan


Kab/Kota .....................

ttd& stemple
...
NIP.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN


KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL
PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
Telepon: 021-57900346, Faksimili: 021-57900347
Laman: www.kemdikbud.go.id

SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN (SPPB)


BANTUAN PEMBANGUNAN PERPUSTAKAAN
Nomor : 1711/D3.1/KU/2016
Tanggal : 18 Juli 2016
Pada hari ini senin tanggal delapan belas bulan Juli tahun dua ribu enam belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini:
I.

Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: Eko Susanto, SE, M.Si.


: 19721228 200112 1 001
: Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Sarana dan Prasarana
Direktorat Pembinaan SMP, Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
: Komplek Kemdikbud Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270

Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia cq. Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.
II.

Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: +++++++++++++
: +++++++++++++
: Kepala Sekolah ++++++++++++++++
: +++++++++++++

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati/Walikota/Ketua Yayasan tentang pengangkatan sebagai Kepala


Sekolah nomor ++++++++++++++ tanggal +++++++++++++++ bertindak untuk dan atas nama sekolah,
yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam Surat Perjanjian
Pemberian Bantuan (SPPB) Program Bantuan Pembangunan Perpustakaan dengan Mekanisme
Partisipasi Masyarakat pada Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah Pertama dengan ketentuan dan
syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal tersebut dibawah ini.

Pasal 1
Dasar-Dasar Pelaksanaan Pekerjaan
Program bantuan Pembangunan Perpustakaan harus dilaksanakan oleh Pihak Kedua berdasarkan
referensi sebagaimana tersebut dibawah ini, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
pekerjaan ini.
Adapun dasar-dasar untuk melaksanakan pekerjaan tersebut adalah sebagai berikut :
1.

Panduan Pelaksanaan dan Panduan Teknis Program Bantuan Pembangunan Perpustakaan


dengan Mekanisme Partisipasi Masyarakat, Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah,
Kemdikbud, Tahun Anggaran 2016;

2.

Surat Keputusan Direktur Pembinaan Sekolah Menengah Pertama Nomor 1683/D3/KP/2016


tanggal 11 Juli 2016 tentang Penetapan Sekolah Penerima Program Bantuan Pembangunan
Perpustakaan;

3.

Pembakuan Bangunan dan Perabot Sekolah Menengah Pertama, Direktorat Jenderal


Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah, Departemen Pendidikan dan Kebudayaan, Tahun
2004;

4.

Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 129a/U/2004 tentang Standar Pelayanan


Minimal Bidang Pendidikan;

5.

Permendiknas Nomor 24 Tahun 2007 tentang Standar Sarana dan Prasarana Untuk Sekolah
Dasar/Madrasah Ibtidaiyah (SD/MI), Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah
(SMP/MTs), dan Sekolah Menengah Atas/Madrasah Aliyah (SMA/MA);

6.

Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 168/PMK.05/2015 tahun 2015 tentang
Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga;

7.

DIPA Satker Direktorat Pembinaan SMP, Ditjen. Pendidikan Dasar dan Menengah,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Nomor : 023.03.1.66032.2016 tanggal 7 Desember
2015.
Pasal 2
Biaya Pelaksanaan

1.

Nilai bantuan Pembangunan Perpustakaan yang diberikan untuk SMP ++++++++++++++


adalah sebesar Rp. ++++++++++++ (++++++++++++++++);

2.

Penyaluran dana bantuan dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua dilakukan melalui
rekening nomor +++++++++++++++++++ pada Bank +++++++++++++++++++++++++ Cabang ++
+++++++++++++++++++++ atas nama ++++++++++++++++++++++++++
Pasal 3
Jangka Waktu Pelaksanaan Program

Jangka waktu pelaksanaan pembangunan sampai selesai 100% (bangunan lengkap dengan
meubelernya) ditetapkan selama 120 (seratus dua puluh) hari kalender, terhitung sejak dana
pembangunan diterima di rekening sekolah penerima bantuan .

Pasal 4
Hak dan Kewajiban
1.

Hak dan Kewajiban Pihak Pertama


a. Mensosialisasikan kebijakan program pembangunan Perpustakaan pada tingkat pusat,
provinsi dan kabupaten/kota;
b. Melakukan analisa kebutuhan program pembangunan Perpustakaan berdasarkan DAPODIK;
c. Melakukan verifikasi terhadap sekolah yang telah diusulkan sebagai calon penerima
pembangunan ruang Perpustakaan secara sampling sesuai ketersediaan dana yang ada
dalam DIPA tahun 2016;
d. Membuat daftar nominasi sekolah calon penerima bantuan Perpustakaan yang akan di
tetapkan Direktur Pembinaan SMP sebagai sekolah penerima bantuan Perpustakaan;
e. Melakukan pengecekan berkas pencairan dana dan menyalurkan dana bantuan;
f.

Menyalurkan dana bantuan ke sekolah penerima bantuan;

g. Melakukan monitoring dan evaluasi implementasi program yang dilakukan secara sampling
sesuai dengan ketersediaan dana dalam DIPA tahun anggaran 2016;
2.

Hak dan Kewajiban Pihak Kedua


a. Pihak Kedua berkewajiban dan bertanggung jawab terhadap proses pelaksanaan dan hasil
pembangunan Ruang Perpustakaan baik kuantitas maupun kualitas dengan tetap mengacu
kepada Panduan Pelaksanaan dan Panduan Teknis, yang diterbitkan oleh Direktorat
Pembinaan SMP.
b. Pihak Kedua berkewajiban dan bertanggung jawab atas penggunaan dan
pertanggungjawaban keuangan pembangunan sesuai dengan tata-cara pengelolaan keuangan
negara.
c. Pihak Kedua bertanggung jawab terhadap jaminan keselamatan kerja dan jiwa setiap tenaga
kerja pelaksana pekerjaan dalam bentuk asuransi jiwa dan kerja, sesuai ketentuan UU
No.3/1992.PPNo.14/1993.Keppres No.22/1993 dan Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. Per
05/Men/1993.
d. Pihak Kedua berkonsultasi dan berkoordinasi dengan Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
dalam melaksanakan pembangunan.

e. Pihak Kedua berkewajiban menyerahkan laporan pelaksanaan pembangunan pada saat


pencairan Tahap ke I dan laporan pertanggungjawaban setelah pembangunan selesai kepada
Pihak Pertama sesuai Panduan Pelaksanaan dan Panduan Teknis.
f.

Setelah menyelesaikan pekerjaan pihak kedua berkewajiban menyampaikan laporan kepada


PPK dengan di lampiri:
1) Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan yang ditandangani oleh 2 (dua) orang saksi,
2) Berita Acara Serah Terima Pekerjaan yang telah ditandantangai oleh Kepala Sekolah
penerima bantuan,
3) Foto pekerjaan yang telah diselesaikan,
4) Daftar perhitungan dana awal, penggunaan dan sisa dana (jika ada),
5) Surat pernyataan bahwa bukti-bukti pengeluaran telah disimpan,

g. Pihak Kedua berkewajiban Menandatangani Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak


(SPTJM) pembangunan Perpustakaan,
h. Pihak Kedua berkewajiban menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara.

Pasal 5
Sub-kontrak
Pihak Kedua tidak boleh menyerahkan seluruhnya atau sebagian pekerjaan pembangunan kepada
Pihak Ketiga (kontraktor).
Pasal 6
Sumber Pembiayaan dan Tahapan Pembayaran
1. Sumber pembiayaan kegiatan berasal dari dana DIPA Satker Direktorat Pembinaan SMP,
Ditjen. Pendidikan Dasar dan Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Nomor :
023.03.1.66032.2016 tanggal 7 Desember 2015.
2. Pihak Pertama akan menyalurkan dana bantuan Pembangunan Perpustakaan SMP secara
bertahap kepada Pihak kedua, Tahap I sebesar 70% dan tahap II sebesar 30%.
Pasal 7
Perubahan Pelaksanaan Pekerjaan
Perubahan pekerjaan yang menyebabkan penambahan dan atau pengurangan sasaran, harus
dituangkan dalam Berita Acara Perubahan/Revisi yang disetujui oleh Pihak Pertama dan dibuat
addendum.
Pasal 8
Keadaan Memaksa

1.

Keadaan memaksa atau Force Majeure adalah suatu kejadian yang


menghambat/merusakkan pekerjaan yang terjadi di luar kemampuan kedua belah pihak, yaitu:
1.1. Bencana alam (gempa bumi, tanah longsor, dan banjir),
1.2.

Kebakaran,

1.3.

Perang, huru-hara, pemberontakan dan epidemi, yang secara keseluruhan ada hubungan
langsung dengan penyelesaian pekerjaan,

2.

Apabila terjadi force majeure maka Pihak Kedua harus melaporkan hal tersebut kepada
Pihak Pertama dalam waktu 7 hari kalender secara tertulis disertai dengan bukti-bukti yang sah.
Pihak Pertama melakukan evaluasi dan memberi persetujuan atau menolak force majeure dalam
waktu tidak lebih dari 7 hari kalender sejak diterimanya laporan Pihak Kedua dalam bentuk Berita
Acara,

3.

Apabila Pihak Pertama setuju terjadi force majeure dan mengakibatkan perubahan
pelaksanaan pekerjaan, maka pasal 7 berlaku.

Pasal 9
Pertanggungjawaban Dana Bantuan
1. Pihak Pertama Bertanggungjawab terhadap proses penyaluran dana bantuan Perpustakaan ke
Pihak kedua
2. Pihak Kedua
bertanggungjawab atas penggunaan dan bukti-bukti pengeluaran dana
Perpustakaan yang telah digunakan serta bersedia menandatangani Surat Pernyataan
Tanggungjawab Mutlak (SPTJM).
3. Pihak Kedua tidak menggunakan dan memberikan dana bantuan Perpustakaan diluar ketentuan
yang sudah di tetapkan dalam panduan.
Pasal 10
Pelaporan
1. Pihak Kedua wajib melaporkan secara berkala laporan perkembangan pelaksanaan
pembangunan ke Pihak Pertama dengan memasukan ke E-Pelaporan.
2. Setelah pekerjaan selesai 100% Pihak Kedua menyampaikan laporan pertanggungjawaban
dengan dilampiri:
a.
Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan yang ditandangani oleh 2 (dua) orang saksi,
b.

Berita Acara Serah Terima Pekerjaan yang telah ditandantangai oleh Kepala Sekolah
penerima bantuan,

c.

Foto pekerjaan yang telah diselesaikan,

d.

Surat pernyataan bahwa bukti-bukti pengeluaran telah disimpan,

e.

Bukti setor ke Kas Negara dalam hal terdapat sisa bantuan.


Pasal 11
Sanksi

1.

Jika Pihak Kedua tidak melaksanakan kewajiban dan tanggung jawab seperti yang diatur
dalam surat perjanjian ini, maka Pihak Kedua bertanggungjawab sepenuhnya atas penyelesaian

pekerjaan;
2.

Jika Pihak Kedua terbukti melakukan penyimpangan terhadap Dokumen SPPB dan Panduan
Pelaksanaan dan Teknis, maka Pihak Kedua bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia untuk
diproses sesuai dengan peraturan dan hukum yang berlaku.
Pasal 12
Penutup

1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam surat perjanjian ini atau perubahan-perubahan yang
dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan
(addendum) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini.
2. Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 4 (empat), bermeterai Rp. 6.000,- ( enam ribu rupiah ) pada
rangkap pertama dan selebihnya cukup tanda tangan dan cap Pihak Pertama dan Pihak Kedua,
untuk diberikan kepada pihak-pihak yang terkait dengan Program Bantuan Pembangunan
Perpustakaan SMP, yang semuanya mempunyai kekuatan hukum sama.
3. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan untuk Bantuan Pembangunan Perpustakaan SMP dengan
Mekanisme Partisipasi Masyarakat ini ditanda tangani kedua belah pihak pada hari dan tanggal
tersebut diatas.

Pihak Pertama

Pihak Kedua

Pejabat Pembuat Komitmen,


Kegiatan Sarana dan Prasarana SMP,

Kepala Sekolah
++++++++++++++++++++++++,
Meterai
6000

ttd & stempel

Eko Susanto, SE, M.Si.


NIP. 19721228 200112 1 001

++++++++++++++++
NIP. ++++++++++++++++++

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan......
Kabupaten/Kota...........................

++++++++++++++++
NIP. ++++++++++++++++

KOP SEKOLAH

Pernyataan Kesanggupan
Melaksanakan Pembangunan Sesuai dengan Ketentuan/Persyaratan
dalam Panduan Pelaksanaan danTeknis
Program Pembangunan Perpustakaan Tahun 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ....................................................................
Alamat / Telp./HP : ....................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas:
Nama Sekolah
: .
No. Rek. Sekolah : .. Bank : . Cabang : ..
Alamat Sekolah
: Jalan
: ...........................................................
Kecamatan : ...........................................................
Kab./Kota
: ...........................................................
Provinsi
: ...........................................................
Telp
: ...........................................................
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana Bantuan Pembangunan Perpustakaan dan
setuju untuk menerima bantuan sebesar Rp. ...... untuk membangun
Perpustakaan dengan ukuran 9 x 15 m (bangunan Perpustakaan ukuran 7 x 15 m dan selasar
ukuran 2 x 15 m), sebanyak ........ ruang dengan mekanisme partisipasi masyarakat;
2. Sanggup melaksanakan pembangunan sesuai dengan panduan pelaksanaan dan teknis program
pembangunan Perpustakaan SMP dengan mekanisme partisipasi masyarakat tahun 2016;

3. Sanggup menyelesaikan pekerjaan pembangunan ruang tersebut diatas sesuai dengan standar
pembakuan dan kualitas yang ditetapkan sampai dengan 120 (seratus dua puluh) hari kalender
sejak ditandatanganinya SPPB;
4. Sanggup membuat laporan pertanggungjawaban baik fisik ataupun keuangan dengan benar dan
dilaporkan melalui E-Pelaporan;
5. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penyelenggaraan seluruh kegiatan termasuk didalamnya
kegiatan pembangunan fisik dan pertanggungjawaban penerimaan dan penggunaan dana bantuan
dan dalam implementasinya Dinas Pendidikan Kab/Kota ikut serta melakukan pembinaan dan
pengendalian program;
6. Bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan hukum yang berlaku termasuk pemblokiran dana dan
pengembalian dana yang telah diterima jika terbukti terjadi penyimpangan;
7. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Pembangunan Perpustakaan tersebut
diatas mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud dengan ketentuan perundang-undangan;
8. Menyimpan bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Pembangunan
Perpustakaan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikianlah surat pernyataan kesediaan ini dibuat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.
......................, 18 Juli 2016
Ketua Yayasan *)

Kepala Sekolah,
Meterai
6000

ttd & Stempel


.
(nama terang)

ttd & stempel

NIP.
Mengetahui,
Dinas Pendidikan Kab./Kota..................
ttd & stempel
..........................................

Keterangan :
*) khusus sekolah swasta

NIP.

KOP SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Kepala Sekolah
2. Alamat

:.............................................................................
: .............................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Pembangunan Perpustakaan.
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Pembangunan Perpustakaan tersebut di
atas mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Pembangunan Perpustakaan disimpan
sesuai dengan ketentuan pada penerimaan bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat fungsional.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

...................., 18 Juli 2016


Kepala Sekolah SMP...........
Meterai
6000

(..............................................)
NIP..........................................

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)


1. Nama Sekolah Penerima
2. Alamat Sekolah
3. Nama Bantuan

:
:
:

................................................................................
................................................................................
Program Bantuan Pembangunan Perpustakaan

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SMP...................................... penerima Bantuan
Pembangunan Perpustakaan, menyatakan bahwa saya :
1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
fungsional Pemerintah.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
........................., 18 Juli 2016
Kepala Sekolah SMP.......................
Meterai
6000

.......................................................
NIP................................................

KOP SEKOLAH
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ....................................
No. Identitas KTP
: ....................................
Alamat
: ....................................
Jabatan
: ....................................
Bertindak untuk
: Penanggungjawab Pembangunan Perpustakaan
SMP..........................................
Dalam rangka pelaksanaan Pembangunan Perpustakaan yang dibiayai dari Direktorat Pembinaan SMP
Tahun 2016, dengan ini saya menyatakan bahwa Saya:
1.
Tidak akan melakukan praktik Korupsi , Kolusi dan Nepotisme ( KKN );
2.
Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi
Korupsi , Kolusi dan Nepotisme ( KKN ) dalam proses Pembangunan Perpustakaan;
3.
Akan menggunakan dana pembangunan Perpustakaan sesuai dengan panduan pelaksanaan
Pembangunan Perpustakaan Tahun 2016;
4.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

............., 18 Juli 2016


Kepala
SMP..........................
Materai 6000

..........................................
.....
NIP. ..................................
....

KUITANSI
(Penerimaan Dana Bantuan Tahun 2016)

Telah diterima dari

Direktur Pembinaan Sekolah Menengah Pertama, Direktorat Jenderal Pendidikan


Dasar dan Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Banyaknya Uang

Rp. ............................................
........................................

Terbilang

...................................................................................
..............................................................................................................................

Untuk keperluan

Pembayaran tahap I sebesar 70% dari nilai Bantuan


pembangunan
Perpustakaan SMP ......................................................., sesuai dengan SK
Direktur Pembinaan SMP tentang Penetapan Sekolah Penerima Pembangunan
Perpustakaan, Nomor 1683/D3/KP/2016 tanggal 11 Juli 2016.

, 18 Juli 2016

Setuju dibayar
Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Sarana dan Prasarana

Lunas dibayar,
Bendahara Pengeluaran Pembantu

Yang menerima
Kepala SMP
Meterai
6000

ttd & stempel

Eko Susanto, SE, M.Si.


NIP. 19721228 200112 1 001

Iwhan Ambar Saputro


NIP. 19801128 200212 1 001

Catatan:
Kuitansi ini akan berlaku jika dana bantuan pembangunan Perpustakaan
sudah ditransfer ke Rekening Sekolah Penerima Bantuan dan diaktifasi oleh sekolah

NIP.

SURAT KUASA
(Untuk SMP dan Lembaga di Bawah Dit.PSMP Kemdikbud RI)
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

Alamat

No. KTP

Jabatan
No. Rekening
Bank
Nama Pemegang Rekening

:
:
:
:

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan (SK Pengangkatan Kepala
Sekolah) untuk dan atas nama.(Nama Sekolah) yang berkedudukan di (Alamat Sekolah),
selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA
Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Bantuan yang harus disampaikan kepada
Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah Pertama Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan
Menengah Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia, maka dengan ini PEMBERI
KUASA selaku Penerima Bantuan memberikan kuasa kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero)
Tbk, selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
-------------------------------------------------------KHUSUS-------------------------------------------------Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan tindakantindakan:
1. Memberikan informasi kepada Direktorat PSMP perihal rekening sekolah tersebut di atas untuk
keperluan audit dan pertanggungjawaban keuangan Negara antara lain untuk mendapatkan
print out rekening, keterangan mutasi, transaksi serta penerima dana yang berasal dari
rekening tersebut.
2. Melakukan koreksi pembukuan rekening penerima dana bantuan sesuai dengan surat perintah
untuk pengkoreksian dari Direktorat PSMP
3. Melakukan pemblokiran rekening penerima dana bantuan sesuai dengan surat perintah
pemblokiran dari Direktorat PSMP
Surat Kuasa ini diberikan tanpahak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan/atau
diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab yang termaktub dalam
pasal 1813, 1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia kecuali berakhirnya
Perjanjian Penyaluran Bantuan Pada Satuan Kerja Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah Pertama
antara Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah Pertama, Ditjen Dikdasmen Kemdikbud dengan
PENERIMA KUASA.

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

Demikian kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


..............., 18 Juli 2016
Pemberi Kuasa,

Penerima Kuasa,

Meterai
....................................
(..................................)

...................................
(..................................)

BERITA ACARA
KESEPAKATAN PELAKSAAN PROGRAM PEMBANGUNAN
RUANG PERPUSTAKAAN
Nomor : 1711.1/D3.1/KP/2016
Pada hari ini senin tanggal delapan belas bulan Juli tahun dua ribu enam belas yang
bertandatangan dibawah ini :
1.

Nama
Jabatan
Alamat

: Eko Susanto, SE, M.Si


: Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Sarana dan Prasarana SMP,
Direktorat Pembinaan SMP, Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar
dan Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
: Gedung E Lantai 15, Komplek Kemdikbud Senayan Jakarta

Yang selanjutnya di dalam Berita Acara disebut sebagai PIHAK PERTAMA.


2.

Nama
Jabatan
Alamat

: --------: Ketua Panitia Pembangunan --------- SMP --------- Desa -------Kecamatan ------- Kabupaten ------- Provinsi ---------: ---------

Yang selanjutnya di dalam Berita Acara disebut sebagai PIHAK KEDUA.


Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA sudah melaksanakan kewajibannya
sebagai berikut :
1. Memberikan Panduan Pelaksanaan Pembangunan Ruang Perpustakaan dengan
Mekanisme Partisipasi Masyarakat kepada PIHAK KEDUA,
2. Menyampaikan sosialisasi program/pelatihan/Surat Edaran kepada PIHAK KEDUA
bahwa pelaksanaan program Pembangunan Ruang Perpustakaan harus sesuai dan
mengacu pada Panduan Pelaksanaan Pembangunan Ruang Perpustakaan dengan
Mekanisme Partisipasi Masyarakat,
3. Menyampaikan larangan untuk memberikan dalam bentuk barang/uang kepada PIHAK
PERTAMA maupun pihak lain dari dana bantuan yang diterima.
dan PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan bahwa :
1. Telah menerima sosialisasi program/pelatihan/Surat Edaran dan Panduan
Pelaksanaan Pembangunan Ruang Perpustakaan dan akan melaksanakan program sesuai
Buku Panduan Pelaksanaan Pembangunan Ruang Perpustakaan dengan Mekanisme
Partisipasi Masyarakat dari PIHAK PERTAMA,
2. Akan melaksanakan program sesuai dengan jenis bantuan yang diterima dari
PIHAK PERTAMA dan akan memanfaatkan hasil program sesuai dengan
peruntukannya,

3. Tidak akan memberikan sesuatu dalam bentuk barang/uang kepada PIHAK PERTAMA
ataupun pihak lain dari dana bantuan yang diterima oleh PIHAK KEDUA,
Demikian Berita Acara Kesepakatan Pelaksanaan Program
Perpustakaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembangunan

Pihak Pertama
PPK Kegiatan Sarana dan Prasarana
SMP

Pihak Kedua
Ketua Panitia Pembangunan Ruang
Perpustakaan SMP ------

Eko Susanto, SE, M.Si


NIP. 19721228 200112 1 001

--------------------NIP.

Ruang

KOP SEKOLAH
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ..
Nomor : .
tentang
PENETAPAN PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH
PROGRAM BANTUANPEMBANGUNAN PERPUSTAKAAN SMP
TAHUN 2016
Menimbang

a.

Bahwa dalam rangka penuntasan Program Wajib Belajar Pendidikan Dasar 9 Tahun
yang bermutu, Pemerintah telah mengembangkan Program Bantuan Pembangunan
Perpustakaan, Kemdikbud;
b. Bahwa untuk menunjang kelancaran akuntabilitas pelaksanaan program bantuan
pembangunan Perpustakaan di tingkat sekolah perlu dibentuk Panitia Pembangunan
Sekolah.

Mengingat

a. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional;


b. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004, tentang Pemerintah Daerah;
c. Instruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 1994, tentang Pelaksanaan Wajib
Belajar Pendidikan Dasar;
d. Panduan Pelaksanaan dan Panduan Teknis program bantuan pembangunan
Perpustakaan untuk SMP, Direktorat Pembinaan SMP, Ditjen Dikdasmen, Kemdikbud
Tahun 2016, dan
e. Hasil Rapat Pembentukan Panitia Pembangunan Sekolah.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama

Menetapkan Susunan Panitia Pembangunan Sekolah SMP ..................................... tahun


2016 sebagaimana tertuang pada lampiran Keputusan ini.

Kedua

Panitia sebagaimana butir pertama diatas berfungsi sebagai pelaksana teknis semua
program perluasan akses dan peningkatan mutu SMP dari Direktorat Pembinaan SMP di
tingkat sekolah, dengan tugas pokok sebagaimana dituangkan dalam Panduan Pelaksanaan
dan Panduan Teknis program bantuan pembangunan Perpustakaan untuk SMP Tahun 2016.

Ketiga

Panitia Pembangunan Sekolah diangkat dengan masa tugas sampai selesainya pekerjaan
pembangunan Perpustakaan.

Keempat

Semua biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat Keputusan ini dibebankan kepada
SMP .................................... selaku penerima Bantuandari Direktorat Pembinaan SMP,Ditjen
Dikdasmen, Kemdikbud.

Kelima

Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di :..................................
Pada tanggal : 14 Juli 2016
Kepala SMP ..................
ttd& stempel
............................................................
NIP.

Lampiran Surat Keputusan Kepala SMP .


Nomor : .
Tanggal : 14 Juli 2016
Tentang : Susunan Panitia Pembangunan Sekolah
Program Bantuan Pembangunan Perpustakaan Tahun 2016

SUSUNAN PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S) SMP .......................................


PROGRAM BANTUAN PEMBANGUNAN PERPUSTAKAAN
DENGAN MEKANISME PARTISIPASI MASYARAKAT
TAHUN 2016

No.

Jabatan dalam
Kepanitiaan

N ama

1.

Jabatan diluar Kepanitiaan

Penanggung Jawab

Kepala sekolah

1.

Bendahara

Bendahara sekolah

2.

Administrasi keuangan

Guru/TU

1.

Ketua

Guru tetap

2.

Sekretaris

3.

Penanggungjawab Fisik

Pengelola Keuangan

Pelaksana Pembangunan

Wakil wali murid atau tokoh


masyarakat setempat
Wakil wali murid atau tokoh
masyarakat setempat

Kepala SMP .........................,


ttd & stempel
...............................................
NIP.