Lampiran 19

FORMAT DOKUMEN LAPORAN

KEMAJUAN PELAKSANAAN PROGRES 50%
BANTUAN REHABILITASI RUANG BELAJAR

SEBAGAI PERSYARATAN DOKUMEN

USULAN PENCAIRAN DANA TAHAP II
TERMIYN SEBESAR 30%

SEKOLAH DASAR NEGERI 2 KARAANGNUNGGAL

KABUPATEN LEBAK
PROVINSI BANTEN
TAHUN 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDN 2 KARANGNUNGGAL
UPT PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KECAMATAN CIRINTEN
ALAMAT : Kp.Karoya Desa Karangnunggal Kec. Cirinten Kode Pos 42366

Nomor : Karangnunggal, 17 Oktober 2017

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan pencairan dana Tahap II

Yang terhormat Direktur Pembinaan Sekolah Dasar

Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Kemdikbud, Gd. E Lt. 18
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan
Jakarta PO BOX 1474 JKP 10014

Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan bantuan sanitasi sekolah dasar tahun

2017 saat ini kemajuan pekerjaan telah mencapai 54.46 %. Untuk itu kami
mengajukan penarikan sisa dana 30% dari nilai kontrak.

Sebagai bahan kelengkapan dokumen penarikan dana tersebut kami lampirkan berita
acara status pelaksanaan pekerjaan, lampiran Berita Acara Status Pelaksanaan
Pekerjaan (BASP2) Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar , laporan mingguan pada
posisi progres 50% dan dokumentasi Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar .

Demikian pemberitahuan kami, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih..

Kepala Sekolah

Sarmanudin, S.Pdi
NIP. 195911201983081001
 LEMBAR VERIFIKASI KETERSEDIAAN
DOKUMEN PENDUKUNG PENARIKAN PENCAIRAN DANA
BANTUAN REHABILITASI RUANG BELAJAR
TERMIYN KE II (PROGRES 54.46 %)
SDN 2 KARANGNUNGGAL

HASIL VERIFIKASI
NO NAMA DOKUMEN
(Ya/ Tidak)
Pernyataan Kesanggupan- Melaksanakan Bantuan
1 Pemerintah Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar sesuai Ya
Dengan Ketentuan Persyaratan Petunjuk Pelaksanaan
2 Kuitansi untuk pencairan Termiyn ke II sebesar 30% Ya
3 Berita Acara Pembayaran/ Penarikan Dana (BAPPD) Ya
4 Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap 2 Ya
5 Berita Acara Status Pelaksanaan Pekerjaan (BASP2) Ya
6 Surat Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan Ya
Laporan Mingguan - Capaian Kemajuan Ya
pelaksanaan/progres minimal 50% (terdiri dari laporan
7
progres fisik mingguan pada posisi sama dengan atau
melebihi 50% dan dokumentasi photo pekerjaan)

Menyetujui, Karangnunggal,17 Oktober 2017

Kepala Dinas Pendidikan Telah memeriksa kebenarannya,

Penanggung Jawab TPBS-SD
Kabupaten Lebak
Kepala Sekolah SD

Drs. H. Wawan Ruswandi Sarmanudin, S.Pdi

NIP. 196512051993031010 NIP.195911201983081001
 Pernyataan Kesanggupan
Melaksanakan Bantuan Pemerintah Sanitasi Sekolah Dasar
Sesuai Ketentuan dan Petunjuk Pelaksanaan Tahun 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Sarmanudin, S.pdi
Jabatan : Kepala Sekolah Dasar Negeri 2 Karangnunggal

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Nama Sekolah : SDN 2 Karangnunggal
Alamat Sekolah : Desa : Karangnunggal
Kecamatan : Cirinten
Kab./Kota : Lebak
Provinsi : Banten
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Kami setuju untuk menerima Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar sebesar Rp.
304.563.698 ( tiga ratus empat juta lima ratus enam puluhn tiga ribu enam ratus
sembilan puluh delapan );

2. Kami setuju dana Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar tersebut di atas dibayarkan
kepada sekolah dalam 2 (dua) tahap yang terdiri dari tahap pertama sebesar 70% pada
awal pekerjaan dan tahak kedua sebesar 30% setelah tercapainya progres minimal 50%
melalui rekening 00801 001750307 pada Bank BRI cabang Rangkasbitung atas nama
pemegang rekening SDN 2 Karangnunggal;

3. Kami setuju bahwa dana bantuan yang diterima tersebut akan digunakan secara optimal
sesuai dengan Petunjuk pelaksanaan;

4. Kami sanggup membuat laporan pertanggungjawaban baik fisik ataupun keuangan

dengan benar dan diserahkan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota, serta sebagai
dasar pembuatan rekapitulasi laporan ke Direktorat Pembinaan SD;

5. Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penyelenggaraan seluruh kegiatan

termasuk didalamnya kegiatan fisik yang harus selesai terhitung 90 hari sejak dana
diterima Sekolah Dasar.

6. Kami bertanggungjawab dalam pengelolaan dana bantuan pemerintah Bantuan

Rehabilitasi Ruang Belajar dengan penuh tanggungjawab.

7. Kami bersedia diaudit dan dikenakan sanksi sesuai ketentuan hukum yang berlaku jika
terbukti terjadi penyimpangan.

8. Kami bersedia untuk berkoordinasi dengan Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota selaku

pihak yang bertanggungjawab pada tingkat Kabupaten/Kota .

Demikianlah surat pernyataan kesediaan yang terdiri dari 3 lembar ini kami buat dengan
sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Menyetujui, Karangnunggal,17 Oktober 2017

Kepala Dinas Pendidikan Telah memeriksa kebenarannya,

Penanggung Jawab TPBS-SD
Kabupaten Lebak
Kepala Sekolah SD

Drs. H. Wawan Ruswandi Sarmanudin, S.Pdi

NIP. 196512051993031010 NIP.195911201983081001

Dokumen ini sudah dibuat dan ditandatangani pada waktu penandatanganan SPKS – Pada
laporan ini cukup dilampirkan salinannya/fotokopinya
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL
PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Komplek Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Jl. Jenderal Sudirman, Senayan Jakarta 10270
Telp. 5725636, 5725641, 5725643, fax. 5725643
http://www.ditptksd.go.id email: dit_ptksd@depdiknas.go.id

KUITANSI

Sudah terima dari : Direktur Pembinaan Sekolah Dasar, Direktorat Jenderal Pendidikan
Dasar dan Menengah, Kemdikbud

Banyaknya Uang : Rp…………………..,-

Terbilang : …………………………………………… rupiah

Untuk keperluan : Bantuan Dana Bantuan Sanitasi tahun 2017

Jakarta…………………………....
Setuju dibayar, Lunas dibayar, Yang menerima,
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Kepala SD ………………….
Pembantu

………………………………… …………………………….. ………………….................

NIP. ………………………….. NIP. ………………………. NIP. …………………………

Dokumen ini sudah dibuat dan ditandatangani pada waktu

penandatanganan SPKS – Pada laporan ini cukup dilampirkan
salinannya/fotokopinya
 BERITA ACARA PEMBAYARAN/PENARIKAN DANA (BAPPD)

Pada hari ............... tanggal ..................... bulan .............. tahun Dua ribu tujuh belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Heli Tafiati, M.Pd
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen, Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar, Ditjen.
Pendidikan Dasar, Kemdikbud.
Alamat : Direktorat Pembinaan SD, Ditjen. Pendidikan Dasar dan Menengah, Komplek
Kemdikbud Jl. Jendral Sudirman, Jakarta

Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia cq. Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.
2. Nama : Sarmanudin
Jabatan : Kepala Sekolah SDN 2 Karangnunggal Kecamatan Cirinten Kab. Lebak
Provinsi Banten
Alamat : Desa. Karangnunggal Kecamatan Cirinten Provinsi Banten
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati tentang pengangkatan sebagai Kepala Sekolah
nomor 828/KEP.08-BKD/2013 tanggal 08 Januari 2013 bertindak untuk dan atas nama
sekolah, yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
Dengan ini secara bersama-sama telah menyatakan bahwa:
1. Tim Pelaksana Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar SDN 2 Karangnunggal telah siap
melaksanakan bantuan Pemerintah sesuai Petunjuk Pelaksanaan yang ditetapkan
2. Telah dipenuhinya persyaratan teknis dan administratif, maka SDN 2 Karangnunggal
layak untuk memperoleh pembayaran Tahap II sebesar 30 % dengan nilai Rp.
91.369.109 ( sembilan puluh satu juta tiga ratus enam puluh sembilan ribu seratus
sembilan rupiah)
3. Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini maka Pihak Kedua bertanggung
jawab sepenuhnya atas penyelesaian pelaksanaan pekerjaan dimaksud sesuai jadual dan
target yang telah ditentukan.
4. Pembayaran Pihak Kedua dibayarkan melalui rekening nomor 08001 001750307 pada
Bank BRI Cabang Rangkasbitung atas nama SDN 2 Karangnunggal
5. Sumber pembiayaan kegiatan dibiayai DIPA Satker Direktorat Pembinaan SD, Ditjen.
Pendidikan Dasar dan Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Nomor : SP
DIPA.023.03.1.666011/2017 Tanggal 27 Desember 2017.

Demikian Berita Acara Pembayaran/Penarikan Dana ini dibuat dapat digunakan

sebagaimana mestinya.
Kepala Sekolah Pejabat Pembuat Komitmen
SDN 2 Karangnunggal

Sarmanudin, S.Pdi Heli Tafiati, M.Pd

NIP. 195911201983081001 NIP. 196512281994032001
 BERITA ACARA STATUS PELAKSANAAN PEKERJAAN (BASP2)
Pada hari ini ....... tanggal ............. bulan ....... tahun dua ribu tujuh belas, yang bertanda
tangan di bawah ini :

I. Nama : Bambang
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar
Alamat : Kp. Karoya Desa Karangnunggal
Telepon/HP : ……………………………….
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala SDN 2 Karangnunggal Nomor 421.2/040/SDN2KRL/X/2017

tentang Penetapan Tim Pelaksana Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar pada Kegiatan
Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar Tahun Anggaran 2017 tanggal 18 September 2017,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala SDN 2 Karangnunggal yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ...........................................................
Jabatan : Tim Teknis Pekerjaan Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar
Alamat SD : SDN 2 Karangnunggal Kab Lebak, Provinsi Banten
Alamat Rumah : ..........................................................
Berdasarkan Surat Tugas Perencana Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar Nomor
............…………… tanggal ……………., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
.........................…………*) selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Pemberian Bantuan (SPPB) Nomor:

19955/D2.3/BP2.03/REHAB/2017 Tanggal 26/07/2017 untuk Bantuan Rehabilitasi
Ruang Belajar SDN 2 Karangnunggal Desa Karangnunggal Kecamatan Cirinten
Kabupaten/Kota Lebak Provinsi Banten, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah
melakukan pemeriksaan atas kemajuan pekerjaan Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar ,
dengan kemajuan pekerjaan sebesar 54.46% (Lima puluh empat koma empat enam
persen). Dengan telah dicapainya kemajuan pekerjaan tersebut maka berdasarkan Surat
Perjanjian Kerja Sama Pemberian Bantuan Nomor : 19955/D2.3/BP2.03/REHAB/2017
tanggal 26/07/2017, maka PIHAK PERTAMA berhak mengajukan pencairan dana tahap
ke-2.

Lembar ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara Status
Pelaksanaan Pekerjaan (BASP2) yang terdiri dari 2 (dua) lembar.

Demikian berita acara status pelaksanaan pekerjaan ini dibuat agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Telah memeriksa kebenarannya, Ketua Unit Pengelola Kegiatan TPBS-SD.
Penanggung Jawab TPBS-SD
Kepala Sekolah SD

Sarmanudin, S.Pdi Bambang

NIP. 195911201983081001 NIP. -
Diketahui Oleh:
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Lebak

Drs. H. Wawan Ruswandi

NIP. 196512051993031010

Lampiran Berita Acara Status Pelaksanaan Pekerjaan (BASP2)

 Pekerjaan : Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar Minggu ke : …………………..
Nama Sekolah : SDN 2 Karangnunggal Tanggal : …..… s/d ……….
Lokasi : Jl. Karoya Bulan : ……………………
Desa Karangnunggal Kec. Cirinten
Dana diterima tanggal: …………
Kab Lebak Prov Banten
Besar Dana: Rp. …………………
Prestasi Pek.
Bobot Pekerjaan
No Uraian Pekerjaan *) Volume Satuan Saat ini (%)
%
Prestasi Rerata
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (6)/100x(5)

TOTAL

Menyetujui
Karangnunggal, 17 Oktober 2017
Kepala Sekolah Ketua Unit Pengelola Dibuat oleh
Penanggung Jawab TPBS-SD Kegiatan Tim Teknis
TPBS-SD

Sarmanudin, S.Pdi Horiyanto

NIP. 195911201983081001 Bambang

Mengetahui

Ketua Komite Sekolah

Rahmat

*) Penjelasan pada “Uraian Pekerjaan” berupa resume dari setiap tahapan pekerjaan

Dokumen Kurva S ini merupakan satu kesatuan pada dokumen perencanaan yang
telah diisi dengan progres realisasi setiap minggunya pada tahap pelaksanaan
 CONTOH JADWAL RENCANA DAN PELAKSANAAN
BANTUAN REHABILITASI RUANG BELAJAR
KURVA S

BOBOT (%) TAHUN 2017

NO. BAGIAN PEKERJAAN Bulan ke I II III IV
Minggu ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

I PEKERJAAN PERSIAPAN 0.200 0.100 0.100

II PEKERJAAN GALIAN DAN URUGAN 2.788 1.394 1.394
III PEKERJAAN PONDASI 8.363 4.181 4.181
IV PEKERJAAN BETON 12.960 4.320 4.320 4.320
V PEKERJAAN PASANGAN DAN PLESTERAN 13.680 4.560 4.560 4.560
VI PEKERJAAN KUSEN, PINTU, JENDELA, KACA 7.780 2.593 2.593 2.593
VII PEKERJAAN ATAP 24.240 8.080 8.080 8.080
VIII PEKERJAAN LANGIT - LANGIT / PLAFOND 9.300 4.650 4.650
IX PEKERJAAN LANTAI 11.850 3.950 3.950 3.950
X PEKERJAAN PENGECATAN 3.060 1.530 1.530
XI PEKERJAAN KUNCI & PENGGANTUNG 2.540 1.270 1.270
XII PEKERJAAN LISTRIK 1.790 0.895 0.895
XIII PEKERJAAN PLUMBING DAN SANITARY 1.220 0.610 0.610
XIV PEKERJAAN FINISHING DAN PERAPIHAN 0.230 0.115 0.115

JUMLAH 100.000
RENCANA 0.100 1.494 9.895 15.655 11.473 7.153 8.080 8.080 13.625 9.495 4.560 4.560 2.800 2.915 0.115
RENCANA KOMULATIF - 0.100 1.594 11.489 27.143 38.617 45.770 53.850 61.930 75.555 85.050 89.610 94.170 96.970 99.885 100.000
REALISASI 0.209 0.011 2.404 5.983 1.771 8.473 10.192 9.060 19.210 8.320 4.430 10.070 7.500 2.635 9.732
REALISASI KOMULATIF - 0.209 0.219 2.624 8.606 10.377 18.850 29.042 38.102 57.312 65.632 70.062 80.132 87.632 90.268 100.000
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
(SPKP2)

Pada hari ini ………….tanggal………………..bulan……..……tahun…………..……….,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Bambang
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar SDN 2
Karangnunggal Desa Karangnunggal Kecamatan Cirinten
Selaku penanggung jawab Kegiatan Pelaksanaan Pembangunan
USB/Revitalisasi/Rehabilitasi/RKB/Perpustakaan/Sanitasi*) SDN 2 Karangnunggal
Desa Karangnunggal kecamatan Cirinten sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama
Nomor 19955/D2.3/BP2.03/REHAB/2017 Tanggal 26/07/2017
Dengan ini menyatakan :
1. Kemajuan fisik pekerjaan sampai dengan saat ini telah mencapai 54.46 %
2. Sisa pekerjaan yang harus diselesaikan adalah sebesar 45.54 % ( empat puluh
lima koma lima empat persen ), yang terdiri dari kegiatan :
a. …………………….. nilai ……………….. % (…………..dengan huruf …..……)
b. …………………….. nilai ……………….. % (…………..dengan huruf ………..)
c. …………………….. nilai ……………….. % (…………..dengan huruf ………..)
d. dst.
3. Jumlah pengeluaran yang sudah dipertanggungjawabkan sebesar Rp .304.563.698
yang terdiri dari pembayaran :
a. Tahap I sebesar Rp 213.194.588
b. Tahap II sebesar Rp 91.369.109
4. Kesanggupan untuk menyelesaikan Kegiatan Pelaksanaan Pembangunan
USB/Revitalisasi/Rehabilitasi/RKB/Perpustakaan/Sanitasi*) SDN 2
Karangnunggal tersebut di atas dengan dibayarkannya dana tahap kedua
sebesar Rp. 91.369.109 ( sembilan puluh satu juta tiga ratus enam puluh
sembilan ribu seratus sembilan rupiah );
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketua Tim Pelaksana Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar SDN 2 Karangnunggal

Bambang

Menyetujui, Mengetahui,
Tim Teknis SDN 2 Karangnunggal Kepala Sekolah SDN 2
Karangnunggal

Horiyanto Sarmanudin, S.Pdi

NIP.............................. NIP. 195911201983081001
 LAPORAN MINGGUAN – CAPAIAN PROGRES
MINIMAL 50%
HASIL OPNAME/PEMERIKSAAN KUALITAS PER BAGIAN PEKERJAAN – MINGGUAN
PADA PROGRES FISIK MINIMAL 50%

Nomor : …………………..
Mingguan Ke: .................
Tanggal : ………………….
Penilaian Kualitas
(Baik/Kurang/Tidak Baik)
Bagian Kesesuaian Masukan untuk tindakan
No
Pekerjaan material Tata cara selanjutnya
terhadap spek. Pengerjaan
Tek.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Dst

…………….…,……….2017
Pihak yang hadir pada opname/pemeriksaan pekerjaan

1) ............................................ ...................................
2) ............................................... ..................................
3) ............................................... ..................................
4) ............................................ ...................................
5) ............................................... ..................................
6) ............................................... .................................. .

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Sarmanudin, S.Pdi
NIP 195911201983081001
 LAPORAN CAPAIAN KEMAJUAN PEKERJAAN minimal 50% (progres ....%)
Pekerjaan : Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar Minggu ke : ………………..
Nama Sekolah:…………………………………. Tanggal : …..… s/d ……….
Lokasi : Jl. ……………………… Bulan : ……………
Desa …………………… Kec. .............
Dana diterima tanggal:………………..
Kab/Kota ……………… Prov …………
Besar Dana: Rp. ………………………
Bobot Prestasi Pekerjaan Prestasi Pekerjaan Prestasi Pek.
Uraian
No Volume Satuan Pekerjaan Minggu Lalu (%) Minggu Ini (%) Kumulatif (%)
Pekerjaan *)
% Prestasi Rerata Prestasi Rerata Prestasi Rerata
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (6)/100x(5) (8) (8)/100x(5) (6)+(8) (7)+(9)

Jumlah

Jumlah dana yang digunakan sampai dengan bulan Rp.............................. ............................%

ini (bulan ke………): ....

Karangnunggal, 17 Oktober 2017

Menyetujui

Kepala Sekolah Ketua Unit Pengelola Dibuat oleh

Penanggung Jawab TPBS-SD Kegiatan Tim Teknis
TPBS-SD

Sarmanudin, S.Pdi Horiyanto

NIP. 195911201983081001 Bambang

Mengetahui:
Ketua Komite Sekolah

Rahmat
 FOTO PERKEMBANGAN Kemajuan Pekerjaan minimal 50%
(Kemajuan Fisik ......%)
PEKERJAAN BANTUAN REHABILITASI RUANG BELAJAR

Nama sekolah : ………………………… Kabupaten/Kota : ………………….

Alamat : ………………………… Provinsi : ………………….
Kecamatan : …………………………

Kondisi fisik SD pada 0% Kondisi fisik SD pada capaian.30 %

Kemajuan fisik : 50 %

Catatan :
 Dokumentasi photo meliputi kondisi lahan kosong VS hasil pembangunan fisik pada
capaian minimal 50%.
 Tata cara pencantuman dokumen photo:
 Photo ruang KM/WC yang diperbaiki dilakukan pendokumentasian pada progres sama
dengan atau melebihi 50 % dari 4 (empat) sisi: (1 dari depan, 1 dari belakang, 1
samping kanan, dan 1 samping kiri); photo ini disandingkan dengan kondisi 0%.

 Photo setiap bagian bangunan yang diperbaiki antara sebelum (kondisi 0%) dan
sesudah perbaikan (progres sama dengan atau melebihi 50 %).

 Setiap photo diberi penjelasan ringkas