KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI NUSA UTARA

Kampus POLNUSTAR Tahuna, Tel. 0432-24745, Fax. 0432-24744
Website : http//www.polnustar.ac.id

LEMBAR PERSETUJUAN/PENGESAHAN

Laporan Akhir pelaksanaan Pendampingan Program SMK Pusat Keunggulan yang telah diterima

oleh Politeknik Negeri Nusa Utara dari Direktorat Sekolah Menengah Kejuruan ini telah

disetujui dan disahkan oleh :

Tahuna 28 Desember 2021

Ketua Tim Pendampingan Direktur Politeknik Negeri Nusa Utara

Program SMK Pusat Keunggulan

Ferdinand Gansalangi SKM, ME, M. Kes Prof. Dr. Ir. Frans G. Ijong, M. Sc
NIP. 19720831 199603 1 002 NIP. 19611227 198703 1 001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI NUSA UTARA
Kampus POLNUSTAR Tahuna, Tel. 0432-24745, Fax. 0432-24744
Website : http//www.polnustar.ac.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (SPTB)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Prof. Dr. Ir. Frans G. Ijong, M. Sc

NIP : 19611227 198703 1 001
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Kesehatan No. 1. Kampus Polnustar. Kelurahan Sawang Bendar.
Tahuna. Kabupaten Kepl. Sangihe.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Sehubungan dengan Surat Perjanjian Kerjasama Pendampingan Program Sekolah Menengah

Kejuruan Pusat Keunggulan Tahun 2021 Nomor : 1437/D2/KU.03.00/2021, tanggal 19 Juli 2021
dengan nilai bantuan sebesar Rp 198.332.000., saya bertanggung jawab atas kebenaran
pelaksanaan Pendampingan Program SMK Pusat Keunggulan yang kami laporkan baik dari segi
fisik, administrasi, maupun keuangan dan segala akibat yang timbul di kemudian hari
sepenuhnya menjadi tanggungjawab kami.
Demikian surat pernyataan tanggung jawab belanja ini kami buat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tahuna 28 Desember 2021

Direktur Politeknik Negeri Nusa Utara

Materai

Prof. Dr. Ir. Frans G. Ijong, M. Sc

NIP. 19611227 198703 1 001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI NUSA UTARA
Kampus POLNUSTAR Tahuna, Tel. 0432-24745, Fax. 0432-24744
Website : http//www.polnustar.ac.id

LEMBAR INFORMASI LAPORAN PELAKSANAAN PENDAMPINGAN PROGRAM

SMK PUSAT KEUNGGULAN TAHUN 2021
Informasi Umum
Nama Instansi : Politeknik Negeri Nusa Utara
Alamat : Jl. Kesehatan No. 1. Kampus Polnustar.
Kelurahan Sawang Bendar. Tahuna.
Kabupaten Kepl. Sangihe.
Kabupaten/Kota : Kabupaten Kepulauan Sangihe
Provinsi : Sulawesi Utara
No. Telp : 0432-24745
Email : info@polnustar.ac.id
Nilai Dana Pendampingan : Rp.198.332.000
Nomor Surat Perjanjian : 1437/D2/KU.03.00/2021
Tanggal Surat Perjanjian : 19 Juli 2021
Informasi Pelaksanaan Bantuan
Tanggal Dana Diterima Di Rekening :
TAHAP I : 13 Agustus 2021 Rp 138.832.400.- (Seratus
Tiga Puluh Delapan Juta Delapan Ratus Tiga
Puluh Dua Ribu Empat Ratus Rupiah)
TAHAP II : 16 Desember 2021 Rp 59.499.600.- (Lima
Puluh Sembilan Juta Empat Ratus Sembilan
Puluh Sembilan Ribu Enam Ratus Rupiah)
Waktu Pelaksanaan : 6 bulan
Mekanisme Pengadaan :
Laporan akhir (100%) : No :
Tanggal :
Berita Acara : No. :
Penyelesaian Tanggal :
Pekerjaan

Tahuna, 28 Desember 2021

Direktur Politeknik Negeri Nusa Utara

Prof. Dr. Ir. Frans G. Ijong, M. Sc

NIP. 19611227 198703 1 001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI NUSA UTARA
Kampus POLNUSTAR Tahuna, Tel. 0432-24745, Fax. 0432-24744
Website : http//www.polnustar.ac.id

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN PENDAMPINGAN PROGRAM SMK

PUSAT KEUNGGULAN TAHUN 2021
POLITEKNIK NEGERI NUSA UTARA

INSTANSI : POLITEKNIK NEGERI NUSA UTARA TAHUN ANGGARAN 2021

NOMOR :
Pada hari ini selasa dua puluh delapan bulan desember tahun 2021, yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : Prof. Dr. Ir. Frans G. Ijong, M. Sc

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Kesehatan No. 1. Kampus Polnustar. Kelurahan Sawang
Bendar. Tahuna. Kabupaten Kepl. Sangihe.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
Nama : Ferdinand Gansalangi SKM, ME, M. Kes
Jabatan : Ketua Pendamping SMK-PK
Alamat : Jl. Kesehatan No. 1. Kampus Polnustar. Kelurahan Sawang
Bendar. Tahuna. Kabupaten Kepl. Sangihe.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
Surat Perjanjian Kerja Sama Pendampingan Program SMK Pusat Keunggulan Tahun 2021 pada
Instansi Politeknik Negeri Nusa Utara Nomor : 1437/D2/KU.03.00/2021, tanggal 19 Juli 2021
antara Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Program dan Evaluasi Direktorat SMK dengan
Politeknik Negeri Nusa Utara. Pihak Kesatu telah menyelesaikan pekerjaan 100% (seratus
persen) hasil dari Pendampingan Program SMK Pusat Keunggulan Tahun 2021 pada SMK S
YADIKA MANADO dan SMK NEGERI 3 BITUNG dengan baik dan dapat
dipertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan yang berlaku. Demikian Berita Acara
Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Direktur Politeknik Negeri Nusa Utara Ketua Tim Pendamping

Prof. Dr. Ir. Frans G. Ijong, M. Sc Ferdinand Gansalangi SKM, ME, M. Kes
NIP. 19611227 198703 1 001 NIP. 19720831 199603 1 002