LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM SMK PUSAT

KEUNGGULAN
SEKTOR . . . .
TAHUN 2022 (LAPORAN AKHIR)

Mengetahui, Kepala SMK ………………….

Kepala Dinas Pendidikan Provinsi…
/Kepala Cabang Dinas Pendidikan

(……………………………..) (……………………………..)
NIP. NIP.
 LEMBAR INFORMASI
PELAKSANAAN BANTUAN PEMERINTAH
PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN TAHUN 2022
SKEMA LANJUTAN
(LAPORAN AKHIR)

Informasi Umum
Nama SMK : SMK Negeri 63 Jakarta
NPSN : 20112443
Alamat : Jl. Aselih No. 100, Cipedak, Jagakarsa
Kabupaten/Kota : Jakarta Selatan
Provinsi : DKI Jakarta
No Telepon/HP Ka SMK : (021)7270419 / 082111147115
Email : smkn63jkt@gmail.com
Jenis Bantuan : Program SMK Pusat Keunggulan Tahun 2022 Skema
Lanjutan
Nilai Bantuan : Rp 300.000.000,00
Nomor Surat Perjanjian : 5817/D2/KU.07.00/2022
Tanggal Surat Perjanjian : 04 Agustus 2022

Informasi Pelaksanaan Bantuan

Tgl Dana Diterima Thp I
Tgl Dana Diterima Thp II
Waktu Pelaksanaan
Mekanisme Pelaksanaan
Serah Terima Bantuan dengan
PPK
: 19 Agustus 2022
: 15 Desember 2022
: 22 Agustus 2022 s.d. 27 Desember 2022
: Swakelola
: Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Non Fisik
: Nomor: Tanggal:
1468/PK.01.04 30 Desember 2022
: Berita Acara Serah Terima Bantuan Pemerintah Program
SMK Pusat Keunggulan Sektor Hospitality Tahun 2022
Nomor: Tanggal:
1469/PK.01.04 30 Desember 2022

Jakarta, 30/Desember/2022
Kepala SMK Negeri 63 Jakarta

Dra. Valentina Purnama Dewi, M.Si.

NIP. 196407051988032010
RPD
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA ATAS PELAKSANAAN
BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN PUSAT
KEUNGGULAN SEKTOR HOSPITALITY
TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra. Valentina Purnama Dewi, M.Si.
Jabatan : Kepala SMK Negeri 63 Jakarta
Alamat : Jalan Aselih No.100, Cipedak, Jagakarsa, Jakarta Selatan

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor 5817/D2/KU.07.00/2022, tanggal 04 Agustus 2022 , tentang
Bantuan Pemerintah Program Sekolah Menengah Kejuruan Pusat Keunggulan Tahun 2022 Skema Lanjutan,
dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material atas kebenaran informasi
yang saya sampaikan dalam penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan Bantuan Pemerintah Program
Sekolah Menengah Kejuruan Pusat Keunggulan Sektor Tahun 2022 sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima Rp 300.000.000,00
b. Jumlah total dana yang dipergunakan Rp 300.000.000,00
c. Jumlah total sisa dana Rp. 0,00

Bukti-bukti pengeluaran (kuitansi, faktur/nota, bukti setor pajak dan dokumen lainnya), disimpan sebagai
arsip sekolah guna keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Apabila dikemudian hari laporan penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan bantuan yang disampaikan tidak
benar, maka saya bertanggungjawab atas segala resiko baik secara materi maupun hukum.
Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan sebernarnya.

Jakarta, 31 Desember 2022

Kepala SMK Negeri 63 Jakarta

Meterai Rp10.000,-

Dra. Valentina Purnama Dewi, M.Si.

NIP. 196407051988032010
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN PUSAT
KEUNGGULAN SKEMA LANJUTAN
TAHUN 2022
SMK NEGERI 63 JAKARTA
NOMOR 1469/PK 01.04

Pada hari ini Jumat tanggal tiga puluh bulan Desember tahun dua ribu dua puluh dua yang bertanda tangan di
bawah ini:
1. Nama : Dra. Valentina Purnama Dewi, M.Si.
Jabatan : Kepala SMK Negeri 63 Jakarta
Alamat : Jalan Aselih No.100, Cipedak, Jagakarsa, Jakarta Selatan
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Drs. Sutrianto, M.Pd.

Jabatan : Koordinator Bidang Pengembangan SDM Vokasi
selaku pejabat pembuat komitmen
Alamat : Direktorat Sekolah Menengah Kejuruan
Komp. Kemdikbud Senayan Gedung E Lt. 12-13
Jl.Jenderal Sudirman, Jakarta 10270
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut sebagai PARA PIHAK

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah menyelesaikan Pekerjaan sesuai dengan Surat Keputusan Penerima Bantuan
nomor 5796/D2/KU.07.00/2022 tanggal 04 Agustus 2022 dan surat perjanjian kerjasama Bantuan
Pemerintah Program SMK Pusat Keunggulan Tahun 2022 Skema Lanjutan nomor
5817/D2/KU.07.00/2022 tanggal 04 Agustus 2022.

2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk
keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerjasama, dengan rincian sebagai
berikut:

a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 300.000.000,00

b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 300.000.000,00
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0,00
 3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Pemerintah
Program Sekolah Menengah Kejuruan Pusat Keunggulan Tahun 2022 Skema Lanjutan
sebesar Rp. 300.000.000,00 (Tiga Ratus Juta Rupiah) telah disimpan sesuai dengan ketentuan
untuk kelengkapan adminstrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa hasil Pekerjaan non fisik senilai Rp. 300.000.000,00 (Tiga Ratus
Juta Rupiah)

5. PIHAK KESATU bertanggung jawab mutlak terhadap seluruh pekerjaan yang bersumber
dari dana bantuan yang diterima.

6. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara

senilai RP. 0,00 (nol rupiah) sebagaimana bukti penerimaan negara (BPN) terlampir.**)

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani
oleh PARA PIHAK pada hari ini dan tanggal tersebut diatas untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dra. Valentina Purnama Dewi, M.Si. Drs. Sutrianto, M.Pd.

NIP. 196407051988032010 NIP. 196605281994031001

Tembusan:
1. Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta