Lampiran 3.

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) NEGERI 2 JOMBANG
Jln. Bupati RAA Soeroadiningrat No. 06 – Telepon (0321) 861770 - Kode Pos : 61411
Laman : www.smkn2jombang.sch.id Surel : smkn2jmb@yahoo.co.id
JOMBANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA ATAS PELAKSANAAN
BANTUAN PEMERINTAH SMK PUSAT KEUNGGULAN
SKEMA PEMADANAN DUKUNGAN BARU TAHAP 2
TAHUN 2023
NOMOR : 028.06/1131/101.6.26.14/2023

Pada hari ini Rabu tanggal 20 bulan Desember tahun dua ribu dua puluh tiga yang bertanda
tangan di bawah ini:
1. Nama : Abdul Muntolib, S.Pd
Jabatan : Kepala SMK Negeri 2 Jombang
Alamat : Jln. Bupati RAA Soeroadiningrat No. 06 – Telepon (0321) 861770
Kode Pos : 61411 Kabupaten Jombang
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Pipin Dwi Nugraheni, S.E

NIP : 197804232001122001
Jabatan : PPK Kelompok Kerja Pusat Tranformasi SMK Sebagai Pusat
Keunggulan
Alamat : Direktorat SMK
Komplek Kemdikbudristek Senayan Gedung E Lt. 12-13, Jl, Jenderal
Sudirman, Jakarta Pusat 10270
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut sebagai PARA PIHAK

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah menyelesaikan pekerjaan berupa Bantuan Pemerintah SMK
Pusat Keunggulan Skema Pemadanan Dukungan Baru Tahap 2 Tahun 2023 sesuai
dengan Surat Keputusan nomor : 33/D/O/2023 dan Perjanjian Kerja Sama nomor :
4461/D2/KU.07.00/2023

1
 2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja
Sama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 2.386.681.000,00
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 1.675.591.634,00
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 711.089.366,00

3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan

Pemerintah SMK Pusat Keunggulan Skema Pemadanan Dukungan Baru Tahap 2
Tahun 2023 *) sebesar Rp 1.675.591.634.00 (Satu miliar enam ratus tujuh puluh lima
juta lima ratus sembilan puluh satu ribu enam ratus tiga puluh empat rupiah) telah
disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan adminstrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA

menerima dari PIHAK KESATU berupa hasil Pekerjaan Bantuan Pemerintah SMK
Pusat Keunggulan Skema Pemadaan Dukungan Baru Tahap 2 Tahun 2023 *) dengan
nilai Rp 2.386.681.000 (Dua miliar tiga ratus delapan puluh enam juta enam ratus
delapan puluh satu ribu rupiah).

5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp.
711.089.366 (Tujuh ratus sebelas juta delapan puluh sembilan ribu tiga ratus enam
puluh enam rupiah) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. **)

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari ini dan tanggal tersebut di atas untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(Abdul Muntolib, S.Pd) (Pipin Dwi Nugraheni, S.E)

NIP 19700612200721022 NIP 197804232001122001

Tembusan:
1. Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
*) sesuai jenis pekerjaan yang dilaksanakan
**) angka nomor 5 dicoret/dihilangkan apabila tidak terdapat sisa dana

2
Lampiran Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik
Bantuan Pemerintah SMK Pusat Keunggulan Skema Pemadanan Dukungan Baru Tahap 2
Tahun 2023
Nomor : 028.06/1132-a/101.6.26.14/2023
Tanggal : 20 Desember 2023
SMK : SMK Negeri 2 Jombang
Kabupaten/Kota : Jombang
Provinsi : Jawa Timur

Jumlah Konstruksi Bangunan Tahun Nilai Perolehan

Ukuran/ Sumber
No Nama/Jenis Ruang/Perabot Pembangunan/
(unit) L uas m² Bertingkat/ Beton/
(Rp) Pendanaan
Tidak Tidak Pembuatan
1. Redesain Ruang Praktik 1 327 Beton 2023 903.000.000 APBN 2023
Siswa

*) Pilih sesuai dengan Pekerjaan

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(Abdul Muntolib, S.Pd) (Pipin Dwi Nugraheni, S.E)

NIP 19700612200721022. NIP 197804232001122001
Lampiran Berita Acara Serah Terima Kegiatan Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja
Bantuan Pemerintah SMK Pusat Keunggulan Skema Pemadanan Dukungan Baru Tahap 2
Tahun 2023
Nomor : 028.06/1133/101.6.26.14/2023
Tanggal : 20 Desember 2023
SMK : SMK Negeri 2 Jombang
Kabupaten/Kota : Jombang
Provinsi : Jawa Timur

No Nama Kegiatan Dana yang digunakan (Rp) Sumber Pendanaan

1 Sosialisasi SMK Pusat Keunggulan Tahun 2023 6.448.000

2 Workshop penyelarasan pembelajaran berbasis dunia kerja 14.226.000
3 Pelaksanaan praktisi dunia kerja mengajar di SMK 29.700.000
Peningkatan kompetensi guru dan tendik SMK selaras dengan dunia 7.175.580
4
kerja
5 Pelaksanaan magang guru di dunia kerja 8.900.000
6 Workshop penguatan kelembagaan BKK 3.048.000 APBN 2023
Workshop pemanfaatan sarana dan prasarana pendukung 5.156.000
7
penyelenggaran Teaching Factory (TeFa)
Workshop bersama komite sekolah dalam pengembangan kerja sama 6.516.000
8
dengan dunia kerja
In House Training (IHT) Proses Pembelajaran Guru di Sekolah (untuk 63.568.000
9
SMK PK baru penyelenggara IKM Mandiri Belajar)
10 Workshop Peningkatan Kapabiltas GTK 5.230.000
 No Nama Kegiatan Dana yang digunakan (Rp) Sumber Pendanaan

JUMLAH 149.967.580

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(Abdul Muntolib, S.Pd) (Pipin Dwi Nugraheni, S.E)

NIP 19700612200721022. NIP 197804232001122001
 Lampiran Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Peralatan Praktik
Bantuan Pemerintah SMK Pusat Keunggulan Skema Pemadanan Dukungan Baru Tahap 2
Tahun 2023
Nomor : 028.02/1134-a/101.6.26.14/2023
Tanggal : 20 Desember 2023
SMK : SMK Negeri 2 Jombang
Kabupaten/Kota : Jombang
Provinsi : Jawa Timur

Jumlah Harga beli/ Perolehan Sumber

No. Nama Fungsi dan Spesifikasi
Alat + Pajak + Ongkir (Rp) Pendanaan
1 Bakery Rack Trolley Fungsi : 5.706.000 APBN 2023
Rak Rolley untuk menempatkan loyang roti pada saat produksi, maupu
n adonan yang sudah selesai dibentuk, atau roti matang setelah keluar d
ari oven untuk menunggu dingin sebelum dikemas.

Spesifikasi:
2 Dimensi (mm) : 470x620x1700
Stainless steel material 201
Big L rails, 15 Layers, for 15 trays bakery
1.0mm rails, 80mm between rails
4 swivel castors (2 with brakes, dia. 100mm)
Knocked-down

2 Baking Oven 2 Deck 1 Untuk untuk memanggang roti dengan menggunakan gas. 38.630.000
Daya Listrik Maksimum ≤ 450 W,
Tegangan: kira-kira.220 V / 50 Hz,
Ukuran dalam ≥ 800 x 550 x 180 mm,
 Jumlah Harga beli/ Perolehan Sumber
No. Nama Fungsi dan Spesifikasi
Alat + Pajak + Ongkir (Rp) Pendanaan
Jumlah baki ≥ 4 pcs,
Jumlah dek ≥ 2 pcs
Tenaga ganda: menggunakan gas dan listrik,
Badan bahan: baja tahan karat depan 304, lembaran galvanis samping
3 Bread Proofer Fungsi : 16.500.000
alat untuk membantu adonan roti mengembang lebih baik karena mema
ksimalkan dan mengontrol suhu serta kelembapan yang ada didalam seb
uah proofer sehingga menghasilkan roti yang optimal dan sesuai dengan
apa yang diinginkan.
1
Spesifikasi :
Daya : 1300 Watt
Dimensi : 60 x 85 x 200 Cm
Kapasitas : 16 Loyang Ukuran 40 x 60 Cm

4 Bowl Chopper Fungsi : 76.725.800

Untuk membuat adonan daging

Spesifikasi ***
4
Voltage : 220v 50hz
Daya : 370 watt
Kapasitas : 5 liter
Produktifitas : 80kg h
5 Chocolate Tempering 1 Fungsi : 11.378.800
Aubain Marie Untuk memanaskan makan dengan direndam air dan melelehkan chocol
ate

Spesifikasi :
Dua Pemanas
* Voltase : 220V / 50Hz
* Daya : 1.500 Watt
* Berat : 8,6 Kg
* Dimensi : 552 x 440 x 260 mm"
 Jumlah Harga beli/ Perolehan Sumber
No. Nama Fungsi dan Spesifikasi
Alat + Pajak + Ongkir (Rp) Pendanaan
6 Upright freezer 2 Pintu Fungsi : 36.744.000
Kabinet untuk menyimpan produk yg sudah beku,seperti : daging beku,
produk hasil laut,nugget,bakso,french fries,dll.

7 Display Cooler
8 Dough Sheeter
9 Gas Range Stove 4 Burner
with Oven
1 Spesifikasi :
Kapasitas : 400L
Daya : 350W
Rak : 3 buah
740 x 700 x 2050mm
Alat untuk mendisplay aneka minuman. 49.950.000
Material:stainless steel, kaca min. 5 rak.
Dimensi: approx. 1800 x 650 x 1900 mm
1
Volume: approx. 1500 L
Daya: approx. 500 Watt
Suhu: approx. +2 -+8’C
Fungsi : 79.900.000
mesin yang digunakan untuk membuat lembaran atau helaian dan meng
gulung potongan adonan ke ketebalan yang diinginkan.
Spesifikasi :
1 * Dimensi : 880 x 2550 x 1180 cm
* Power : 550 watt
* Voltage : 380V/3P/50Hz
* speed : 133 rpm
* Berat : 190 kg
1 Fungsi : 37.780.000
Untuk memasak dengan
4 tungku, menggunakan gas

Spesifikasi :
4 BURNER GAS RANGE Heavy duty gas range
Tatakan terbuat dari die casting Body stainless steel 304
Dimensi Oven : 47 x 59 x 29 cm
 Jumlah Harga beli/ Perolehan Sumber
No. Nama Fungsi dan Spesifikasi
Alat + Pajak + Ongkir (Rp) Pendanaan
Power Burner : 2x27.000 BTU/hour
Power Oven : 20.000 BTU/hour
heat flux : 16 kW/h
Power: menggunakan gas
Burner: 4
Bahan utama: Stanlish Steel Anti Karat
10 Grease Trap Fungsi : 12.000.000
Untuk menyaring, lemak saat pencucian.
Spesifikasi :
2
Main Material : Stainless Steel 304
Kapasitas : min. 25 Liter
Dimensi : min. 390 x 290 x 240 mm
11 Induction Hob Fungsi : 18.754.000
Untuk memasak aneka makanan
2
Spesifikasi :
Tegangan 220V Frekuensi 50 Hz Sistem pemanas Induksi Input Power
3000W Material Stainless Steel 304
12 Electric Convection Oven Untuk memanggang dengan menggunakan fungsi sirkulasi uap panas. 36.478.400
voltage 220-240v/50Hz
power 2000 + 2200 watt
temperature of inside chamber (°c) 50-300
1
timer rangers 0-99 minutes
tray 4
dimension 59.5x53x57 cm
weight 35kg
13 Manual Dough Devider 1 Fungsi : 38.200.000
Untuk membagi adonan

Spesifikasi :
Daugh Range 30-180
cutting 36 pcs
 Jumlah Harga beli/ Perolehan Sumber
No. Nama Fungsi dan Spesifikasi
Alat + Pajak + Ongkir (Rp) Pendanaan
Dimensi 53 x 46 x 162
Berat 75 kg
14 Single Sink Fungsi : 32.000.000
Digunakan untuk mencuci bahan makanan

Spesifikasi :
2
Main Material : Stainless Steel 304
Kapasitas : min. 80 Liter
Dimensi : min 890 x 740 x 840/990 mm
Dilengkapi faucet
15 Worktable With Undershelf Fungsi : 32.222.000
Meja kerja dengan ruang kosong dibawah

Spesifikasi :
4 Main Material : Stainless Steel 304
number of rack 1
Panjang : 109 cm
Lebar : 74 cm
Tinggi : 84 cm
16 Loyang ukuran 60x40 Fungsi : 2.656.000
Untuk menampung adonan cookies yang siap dioven
16
Spesifikasi :
Loyang Oven ukuran 60x40x3cm
Material : Alumunium ketebalan 0.5mm
17 Elektric Coffee Maker 4 Fungsi : 22.087.244
Untuk membuat kopi

Spesifikasi :
Dimensi (mm) : 390 x 200 x 85
Decanter (mm) : 160 x 170
Watt : 300
 Jumlah Harga beli/ Perolehan Sumber
No. Nama Fungsi dan Spesifikasi
Alat + Pajak + Ongkir (Rp) Pendanaan
Weight (kg) : 5
18 Multifunction Blender Mesin yang digunakan untuk membuat Coffee 31.200.000
Voltage : 220-240V/50- 60Hz
3
Power: 2 kW
Material : Stainless steel
19 Ice Cream Maker Digunakan untuk menghaluskan berbagai jenis bahan makanan 35.161.810
Bahan blender : Food grade
Voltage : 220V / 50Hz
1 Kapasitas: 2 L
Daya yang digunakan : 1.8 kW
Kecepatan putaran : 25000 Rpm
Berat : 6.5 kg
20 Sauce Pan Berfungsi untuk memasak makanan yang berupa kuah atau cairan seper 8.550.000
ti sup, souce dengan jumlah yang besar, Merebus bahan minuman olaha
n herbal
9
Spesifikasi
Material Stainless steel 304
Diameter (cm) 16
TOTAL 622.624.054

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(Abdul Muntolib, S.Pd) (Pipin Dwi Nugraheni, S.E)

NIP 19700612200721022. NIP 197804232001122001
12