PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPT DINAS DIKBUD KECAMATAN SAKRA TIMUR

SD NEGERI 1 GELANGGANG
Alamat: Menceh Desa Menceh Kec. Sakra Timur LOTIM. NTB. Kode Pos (83674)
Email : sdn01gelanggang@gmail.com

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN PEMERINTAH

Nomor: 421/ 010 / SD.01.GLG/ 2019

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama Lembaga : SDN 1 Gelanggang
2. Nama Kepala Lembaga : Mohammad Faesal, S.Pd
3. Alamat Lembaga : Menceh Desa Menceh Kec. Sakra Timur Kab. Lombok Timur
4. Nama Bantuan : Program Gizi Anak Sekolah (progas) Tahun 2019
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Nomor 1451/D2/KPA/I/PROGAS/2019 dan Surat Perjanjian
Kerjasama Nomor 5354.146/D2.2/BP2.02/III/PROGAS/2019, telah menerima bantuan program gizi
anak sekolah (progas) Tahun 2019 dengan nilai nominal sebesar Rp. 30.600.000 (tiga puluh juta enam
ratus ribu rupiah)
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan laporan akhir pertanggungjawaban
bantuan sebagai berikut:
1. Laporan Penggunaan Dana
a. Jumlah total dana yang diterima : Rp. 30.600.000 (tiga puluh juta enam ratus ribu rupiah)
b. Jumlah dana yang dipergunakan: Rp. ................ (................................................................)
c. Jumlah sisa dana : Rp. .................... (................................................................................)
2. Telah menyelesaikan pekerjaan bantuan pemerintah program gizi anak sekolah (progas) Tahun
2019 berdasarkan perjanjian Kerja Sama tersebut di atas.

Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana bantuan pemerintah program gizi anak sekolah (progas)
Tahun 2019 sebesar Rp. ..................................... (..................................................
.................................) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
2. Telah menyetor sisa dana bantuan ke KAS Negara sebesar Rp. ..........................
(....................................) sebagaimana bukti penerimaaan negara (BPN) terlampir.*)

3. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Pemerintah program Gizi Anak Sekolah
(progas) Tahun 2019 sekolah dasar mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Demikian Laporan Pertanggungjawaban Bantuan pemerintah ini kami buat dengan sesungguhnya dan
penuh tanggung jawab.

Kepala SDN 1 Gelanggang

Materai 6000

MOHAMMAD FAESAL, S.Pd

NIP. 19601231 198303 1 576
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT DINAS DIKBUD KECAMATAN SAKRA TIMUR
SD NEGERI 1 GELANGGANG
Alamat: Menceh Desa Menceh Kec. Sakra Timur LOTIM. NTB. Kode Pos (83674)
Email : sdn01gelanggang@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM GIZI ANAK SEKOLAH
TAHUN 2019
SD Negeri 1 Gelanggang Kab. Lombok Timur Provinsi Nusa Tenggara Barat
NOMOR: 421/ 011 / SD.01.GLG/ 2019

Pada hari ini ...................... tanggal .............. bulan ......................... tahun dua ribu sembilan belas,
yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : Mohammad Faesal, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Menceh Desa Menceh Kec. Sakra Timur
2. Nama : Bambang Hadi Waluya, M.Pd
NIP : 19680622 200212 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar Ditjen Pendidikan Dasar dan Menengah,
Kemdikbud.
Alamat : Gedung E lantai 17-18, Komplek Kemdikbud
Jalan jendral sudirman - Senayan, Jakarta 10270 yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAH KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa bantuan program gizi anak
sekolah (progas) Tahun 2019 sekolah dasar sesuai dengan Surat Keputusan Nomor:
1451/D2/KPA/I/PROGAS/2019 dan surat perjanjian Kerja Sama Nomor: .
5354.146/D2.2/BP2.02/III/PROGAS/2019.
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan
untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama, dengan
rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 30.600.000 (tiga puluh juta enam ratus ribu rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. ................ (................................................................)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. .................... (................................................................................)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana bantuan program gizi anak
sekolah (progas) sekolah dasar sebesar, Rp. ............................................. telah disimpan sesuai
dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa bantuan pemerintah bantuan program gizi anak sekolah (progas) Tahun
2019 sebesar, Rp. .............................. (.............................................................................................)
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh para pihak pada hari
ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kesatu Pihak Kedua

Kepala SDN 1 Gelanggang Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat Pembinaan SD

MOHAMMAD FAESAL, S.Pd BAMBANG HADI WALUYA, M.Pd.

NIP. 19601231 198303 1 576 NIP. 19680622 200212 1 001