FTFORMULIR PENDAFTARAN

KEANGGOTAAN SERIKAT BURUH

MIGRAN INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini

:

Nama Lengkap : NURJAN AFFADI. A. Md

Tempat /Tanggal Lahir : TENIKI, 17-01-1990
Nomor Induk Kependudukan : 5203181701900004
Pendidikan Terakhir : DIII (Diploma Tiga)
Alamat Rumah : Teniki Desa Gelanggang, Kec. Sakra
Timur
Kabupaten/Kota Lombok Timur Provinsi Nusa
Tenggara Barat

Mantan/Keluarga/BMI aktif di :
.......................................................................
Nomor Pasport (jikaada) : AT746840
Nomor Telp /HP : 087763046070

Dengan sadar tanpa paksaan pihak manapun, saya bertindak untuk dan atas nama diri
sendiri mengajukan permohonan menjadi Anggota Biasa /Luar Biasa SERIKAT
BURUH MIGRAN INDONESIA (SBMI)

Demikian permohonan ini saya buat dan saya tanda tangani, serta saya menyatakan
tunduk pada segala ketentuan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
SERIKAT BURUH MIGRAN INDONESIA (SBMI) beserta peraturan-peraturan
lainnya.

NURJAN AFFADI. A. Md

(diisiolehDPNSBMI)
No. Registrasi : ……………………………………….
 FTFORMULIR PENDAFTARAN
KEANGGOTAAN SERIKAT BURUH
MIGRAN INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini

:

Nama Lengkap : MUHAMMAD ANGGA

Tempat /Tanggal Lahir : REPOK KONDAK, 31-12-
1980
Nomor Induk Kependudukan : 5203183112780101
Pendidikan Terakhir : SD (Sekolah Dasar)
Alamat Rumah : Bongkem, Desa Lepak Kec. Sakra Timur
Kabupaten/Kota Lombok Timur Provinsi Nusa
Tenggara Barat

Mantan/Keluarga/BMI aktif di :
.......................................................................
Nomor Pasport (jikaada) :
.......................................................................
Nomor Telp /HP : 081999643619

Dengan sadar tanpa paksaan pihak manapun, saya bertindak untuk dan atas nama diri
sendiri mengajukan permohonan menjadi Anggota Biasa /Luar Biasa SERIKAT
BURUH MIGRAN INDONESIA (SBMI)

Demikian permohonan ini saya buat dan saya tanda tangani, serta saya menyatakan
tunduk pada segala ketentuan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
SERIKAT BURUH MIGRAN INDONESIA (SBMI) beserta peraturan-peraturan
lainnya.

MUHAMMAD ANGGA

(diisiolehDPNSBMI)
No. Registrasi : ……………………………………….
 FTFORMULIR PENDAFTARAN
KEANGGOTAAN SERIKAT BURUH
MIGRAN INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini

:

Nama Lengkap : SOPIAN

Tempat /Tanggal Lahir : TENIKI, 31-12-1983
Nomor Induk Kependudukan : 5203183112830099
Pendidikan Terakhir : SMP (Sekolah Menengah Pertama)
Alamat Rumah : Teniki, Desa Gelanggang Kec. Sakra
Timur
Kabupaten/Kota Lombok Timur Provinsi Nusa
Tenggara Barat

Mantan/Keluarga/BMI aktif di :
.......................................................................
Nomor Pasport (jikaada) :
.......................................................................
Nomor Telp /HP : 087763046061

Dengan sadar tanpa paksaan pihak manapun, saya bertindak untuk dan atas nama diri
sendiri mengajukan permohonan menjadi Anggota Biasa /Luar Biasa SERIKAT
BURUH MIGRAN INDONESIA (SBMI)

Demikian permohonan ini saya buat dan saya tanda tangani, serta saya menyatakan
tunduk pada segala ketentuan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
SERIKAT BURUH MIGRAN INDONESIA (SBMI) beserta peraturan-peraturan
lainnya.

SOPIAN

(diisiolehDPNSBMI)
No. Registrasi : ……………………………………….
 FTFORMULIR PENDAFTARAN
KEANGGOTAAN SERIKAT BURUH
MIGRAN INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini

:

Nama Lengkap : NURJANAH

Tempat /Tanggal Lahir : TENIKI, 12-02-1985
Nomor Induk Kependudukan : 5203185202850002
Pendidikan Terakhir : SMP (Sekolah Menengah Pertama)
Alamat Rumah : Teniki, Desa Gelanggang Kec. Sakra
Timur
Kabupaten/Kota Lombok Timur Provinsi Nusa
Tenggara Barat

Mantan/Keluarga/BMI aktif di :
.......................................................................
Nomor Pasport (jikaada) :
.......................................................................
Nomor Telp /HP : 087758842054

Dengan sadar tanpa paksaan pihak manapun, saya bertindak untuk dan atas nama diri
sendiri mengajukan permohonan menjadi Anggota Biasa /Luar Biasa SERIKAT
BURUH MIGRAN INDONESIA (SBMI)

Demikian permohonan ini saya buat dan saya tanda tangani, serta saya menyatakan
tunduk pada segala ketentuan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
SERIKAT BURUH MIGRAN INDONESIA (SBMI) beserta peraturan-peraturan
lainnya.

NURJANAH

(diisiolehDPNSBMI)
No. Registrasi : ……………………………………….
 FTFORMULIR PENDAFTARAN
KEANGGOTAAN SERIKAT BURUH
MIGRAN INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini

:

Nama Lengkap : DARMAJI

Tempat /Tanggal Lahir : TENIKI, 10-05-1970
Nomor Induk Kependudukan : 5203181005700004
Pendidikan Terakhir : SPG (Sekolah Pendidikan Guru)
Alamat Rumah : Teniki, Desa Gelanggang Kec. Sakra
Timur
Kabupaten/Kota Lombok Timur Provinsi Nusa
Tenggara Barat

Mantan/Keluarga/BMI aktif di :
.......................................................................
Nomor Pasport (jikaada) :
.......................................................................
Nomor Telp /HP : 085903100334

Dengan sadar tanpa paksaan pihak manapun, saya bertindak untuk dan atas nama diri
sendiri mengajukan permohonan menjadi Anggota Biasa /Luar Biasa SERIKAT
BURUH MIGRAN INDONESIA (SBMI)

Demikian permohonan ini saya buat dan saya tanda tangani, serta saya menyatakan
tunduk pada segala ketentuan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
SERIKAT BURUH MIGRAN INDONESIA (SBMI) beserta peraturan-peraturan
lainnya.

DARMAJI

(diisiolehDPNSBMI)
No. Registrasi : ……………………………………….
 FTFORMULIR PENDAFTARAN
KEANGGOTAAN SERIKAT BURUH
MIGRAN INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini

:

Nama Lengkap : FAJAR SYAHIBAWAN, A. Md

Tempat /Tanggal Lahir : KENIKI, 28-03-1989
Nomor Induk Kependudukan : 5203182803890001
Pendidikan Terakhir : DIII (Diploma Tiga)
Alamat Rumah : Teniki, Desa Gelanggang Kec. Sakra
Timur
Kabupaten/Kota Lombok Timur Provinsi Nusa
Tenggara Barat

Mantan/Keluarga/BMI aktif di :
.......................................................................
Nomor Pasport (jikaada) :
.......................................................................
Nomor Telp /HP : 087875625075

Dengan sadar tanpa paksaan pihak manapun, saya bertindak untuk dan atas nama diri
sendiri mengajukan permohonan menjadi Anggota Biasa /Luar Biasa SERIKAT
BURUH MIGRAN INDONESIA (SBMI)

Demikian permohonan ini saya buat dan saya tanda tangani, serta saya menyatakan
tunduk pada segala ketentuan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
SERIKAT BURUH MIGRAN INDONESIA (SBMI) beserta peraturan-peraturan
lainnya.

FAJAR SYAHIBAWAN, A. Md

(diisiolehDPNSBMI)
No. Registrasi : ……………………………………….