Banggai Kepulauan, Juli 2023

Yth.
Bapak Kepala Disnakertrans
Provinsi Jawa Barat. Melalui
Ketua Tim Rekrutmen dan Seleksi Program
Pemagangan Ke Jepang di Tempat

Hal: Permohonan Mengikuti Program Pemagangan ke Jepang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama :ANDI ADITYA ARMAN

Tempat/Tanggal Lahir :TOLISU, 31 AGUSTUS 2003
Alamat : DS.BAKA KEC.TINANGKUNG
KAB.BANGKEP PROV.SULAWESI TENGAH

Pendidikan Terakhir :SMK ( TEKNIK OTOMOTIF )

Mohon kiranya dapat diterima mengikuti Program Pemagangan ke Jepang yang diselenggarakan
oleh Ditjen Binalattas Kementerian Ketenagakerjaan RI.
Sebagai bahan kelengkapan Surat Permohonan ini, bersama ini kami sertakan:
1. Ijazah / STTB dari SD sampai dengan terakhir;
2. Sertifikat Latihan Kerja Teknik (bagi lulusan sekolah non teknik); *
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK);
4. Akte Kelahiran;
5. Surat Rekomendasi Kelurahan;
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter;
7. Surat Persetujuan orang tua/wali untuk mengikuti program pemagangan ke Jepang;
8. Surat Pernyataan belum pernah mengikuti program training/praktek kerja di Jepang;
9. Pas photo ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembar, 4x6 cm sebanyak 6 lembar;
10. Kartu AK-1 (Kartu Kuning).
Demikian permohonan saya, atas perhatian Bapak/Ibu saya sampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

ANDI ADITYA ARMAN

 SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : ANDI ADITYA ARMAN

Tempat/Tanggal Lahir : TOLISU, 31 AGUSTUS 2003
Agama : ISLAM
Daerah Asal : BANGGAI KEPULAUAN
Alamat : DS.BAKA KEC.TINANGKUNG
KAB.BANGKEP PROV.SULAWESI TENGAH

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya belum pernah

mengikuti program magang ke Jepang dan akan mematuhi seluruh persyaratan
seperti yang telah ditetapkan dalam program pemagangan ke Jepang, yaitu:
- Fisik tidak cacat;
- Tidak bertato/bekas tato;
- Tidak bertindik/bekas tindik;
- Tidak buta warna total maupun parsial, dan tidak berkacamata;
- Tidak mempunyai/mengidap penyakit menular dan/atau berbahaya.

Apabila dikemudian hari setelah dinyatakan lulus seleksi ternyata terdapat

penyimpangan dari persyaratan tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi
dari pihak penyelenggara program ini, antara lain:
1. Dibatalkan kelulusan mengikuti program pemagangan ke Jepang.
2. Dikembalikan ke daerah asal dengan biaya sendiri.
3. Sanggup menerima segala resiko atau mengganti biaya yang telah dikeluarkan
oleh pihak penyelenggara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Banggai Kepulauan, Juli 2023

Mengetahui : Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,
M

ARMAN ANDI ADITYA ARMAN

 SURAT IJIN ORANG TUA / WALI / ISTRI/SUAMI
UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANDI ADITYA ARMAN

Alamat : DS.BAKA KEC.TINANGKUNG
KAB.BANGKEP PROV.SULAWESI TENGAH
Pekerjaan : .

Selaku orang tua/wali/istri/suami dari :

Nama : ARMAN
Alamat : DS.BAKA KEC.TINANGKUNG
KAB.BANGKEP PROV.SULAWESI TENGAH
Pekerjaan : POLRI

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi ijin kepada anak/suami/istri kami
tersebut di atas untuk mengikuti Program Pemagangan ke Jepang dan akan
memberikan dukungan sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu
hal selama mengikuti Program Pemagangan sejak awal sampai dengan akhir program
selesai .

Demikian surat ijin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banggai Kepulauan, Juli 2023

ARMAN

,
 SURAT REKOMENDASI

Pengurus Rukun Tetangga …… Rukun Warga ….. Desa Baka Kabupaten/Kota Banggai
Kepulauan , Provinsi Sulawesi Tengah, memberikan rekomendasi kepada :

Nama : ANDI ADITYA ARMAN .

Tempat/Tanggal Lahir : TOLISU, 31 AGUSTUS 2003
Alamat : DESA.BAKA KEC.TINANGKUNG
KAB.BANGKEP PROV.SULAWESI TENGAH
Pekerjaan :

Bahwa nama yang tersebut diatas adalah benar merupakan warga / penduduk kami yang
berdomisili sebagaimana alamat diatas, dan selama menjadi warga kami, yang bersangkutan
telah menunjukan sebagai pribadi yang baik.

Atas dasar tersebut, maka kami merekomendasikan yang bersangkutan untuk dapat
mengikuti program pemagangan ke Jepang yang dilaksanakan atas kerjasama Kementerian
Ketenagakerjaan RI dengan IM Japan.

Demikian rekomendasi ini dibuat, apabila dikemudian hari ternyata terdapat ketidaksesuaian,
maka kami siap untuk memberikan pembinaan kepada yang bersangkutan.

Baka, Juli 2023

Ketua Rukun Warga ….. Ketua Rukun Tetangga ……

Cap & Tanda Tangan Cap & Tanda Tangan

………………………………….. …………………………………..

Mengetahui :
Kepala Desa Baka

Cap & Tanda Tangan

…………………………………..

,
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGIKUTI TES
FISIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANDI ADITYA ARMAN

Alamat lengkap : DS.BAKA KEC.TINANGKUNG

KAB.BANGKEP PROV.SULAWESI TENGAH

Nomor Tes :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup untuk mengikuti tes fisik;
Lari, Push Up dan Sit Up (sesuai ketentuan) pada seleksi calon peserta program Pemagangan ke
Jepang di .

Apabila sebelum, pada saat dan sesudah tes fisik terjadi sesuatu yang menimpa diri saya, maka
saya maupun keluarga saya tidak akan menuntut apapun terhadap panitia penyelenggara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

..............,.........................20...
Mengetahui : Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,

Materai Rp. 10.000,-

ARMAN ......................................
Telp/hp : ...............................