SURAT PERSETUJUAN ISTIRI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan bahwa :
Kami sebagai sang Istiri Menyetujui dan mengatakan dengan sebenar-benarnya
Bahwah Suami Kami yang bernama .........................................yang beralamat di Dusun ................
Desa Barangpalie dengan ini kami Menyatakan Menyetujui Suami kami Kawin dengan Perempuan
Lain karena ..................................

Demikian Surat Persetujuan ini kami buat dalam keadaan waras tampa ada unsur
Paksaan dan tekanan dari orang lain atau siapapun juga dan diberikan kepada yang bersangkutan
Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Barang, 17 April 2015

Yang Menerimah Yang Memberi Persetujuan

_________________ ____________________

Saksi Mengetahui :
Kepala Desa Barangpalie

_______________ BAHARUDDIN
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDARMONO
No.KTP : 7315041203970001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Pinrang,12-Maret-1997
Alamat : Dusun Barang,Desa Barangpalie

Kami Selaku orang tua dari,

Nama : A.TANRI
Tempat,Tanggal Lahir : Barang,31-12-1965
Alamat :Dusun Barang,Desa Barangpalie
No KTP :7315107112650019

Dengan ini memberikan jaminan dan bertanggung jawab atas anak kami yang tersebut diatas
untuk menyelesaikan program pemagangan selama 3 Tahun yang diadakan oleh IM Japan dan
DISNAKERTRANS RI.Jika dikemudian hari ada masalah seperti kabur/illegal dari pemangangan ini,kami
akan bertanggungjawab sepenuhnya.

Demikian Surat Persetujuan ini kami buat dan dipergunakan sebagai mestinya.

Barang, 30 April 2019

Orang tua peserta Saksi

A.TANRI ____________________
 Kepada Yth,
IM JAPAN & KEMENAKERTRANS RI
Di Jakarta

Perihal : Surat Permohonan Penjamin Peserta Magang Asal Makassar (Pinrang)

Lampiran : 1 Berkas

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Sultan Rincing
Alamat / KTP : Terlampir

Dengan ini memberikan kepada namanya yang tertera dibawah untuk mengikuti tes pemagangan ke jepang
yang diadakan oleh IM Japan dan DISNAKETRANS RI.
1. SUDARMONO

Dan untuk ke tiga diatas adalah benar keluarga saya ( Sultan Rincing) yang berasal dari Kabupaten Pinrang
Sulawesi Selatan dan berjanji akan menyelesaikan Program Pemangangan ini sampai selesai.
Dan jika ada masalah seperti kabur dan lain,maka saya (Sultan Rincing) yang akan bertanggung jawab.

Barang,30 April 2019

Penjamin Orang tua peserta

(Sultan Rincing) ( A.TANRI)

 SURAT IZIN ORANG TUA / WALI
UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PEMANGANGAN KE JEPANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUDARMONO
Alamat : Dusun Barang,Desa Barangpalie
Pekerjaan : pelajar

Selaku orang tua /wali dari :

Nama : A.TANRI
Alamat :Dusun Barang,Desa Barangpalie
Pekerjaan : URT

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberikan ijin kepada anak kami tersebut di atas untuk
mengikuti Program Pemangangan ke Jepang dan akan memberikan dukungan sepenuhnya serta bertanggung
jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti program Pemangangan sejak awal sampai dengan akhir
Program selesai (Tiga Tahun).

Demikian surat ijin dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Barang, 30 april 2019

 SURAT PERNYATAN
MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUDARMONO
Tempat,Tgl .Lahir : Pinrang, 12 Maret 1997
Agama : Islam
Asal Provinsi : Sulawsi Selatan

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya mematuhi persyaratan administrasi dan fisik secara
normative seperti yang telah ditetapkan dalam Program Pemangangan ke Jepang,Yaitu :
1. Persyaratan normative antara lain meliputi :
a. Tidak cacat fisik
b. Tidak bertatto/memiliki bekas tatto;
c. Tidak buta warna total/parsial;
d. Tidak berkacamata (Minus,plus,silindris);
e. Tidak memiliki / mengidap penyakit
f. Tidak memiliki tindik;
g. Tinggi menimal 160 cm,berat badan minimal 50 kg;
h. Belum pernah mengikuti training di jepang (dari program manapun)
i. Meyerahkan biaya : uang saku awal,visa dan airport tax

2. Bilamana saya nyatakan lulus dalam pemeriksaan medical check-up saya bersedia melakukan
medical check-up ulang selama mengikuti Pelatihan Pra Pemberangkatan di BLK Kementrian
Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I (BBPLKLN Cevest,Bekasi Jawa Barat)

3. Apabila saya dinyatakan lulus seleksi dan mengikuti Pelatihan Pra Pemberangkatan ternyata terdapat
penyimpanan dari persyaratan fisik dan administrasi tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi
dari penyelanggaran program ini,antara lain :
a. Dibatalkan kelulusannya mengikuti Program Pemangangan ke Jepang;
b. Dikembalikan ke daerah asal dengan biaya sendiri;
c. Sanggup menerima segala resiko atau mengganti biaya yang telah dikelurkan oleh pihak
penyelanggara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Barang,30 April 2019

Menegetahui
Orang tua/Wali Yang menyatakan,

A.TANRI SUDARMONO
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
KECAMATAN LANRISANG
DESA BARANG PALIE
Jl.Poros Tosulo DesaBarangpaliekecamatanLanrisangKode Pos 91261

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI

Nomor :175 /DB / IV / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Barangpalie Kecamatan Lanrisang Kabupaten

Pinrang Provinsi Selatan,Memberikan Rekomendasi Kepada :

Nama Lengkap : SUDARMONO

Tempat/Tanggal Lahir : Pinrang,12 Maret 1997

Alamat : Dusun Barang,Desa Barangpalie

Pekerjaan : Pelajar

Bahwa nama yang tersebut diatas adalah benar merupakan warga / penduduk kami yang berdomisili
sebagaimananalamat diatas, dan selama menjadi warga kami,yang bersangkutan telah menunjukan sebagai
pribadi yang baik.

Atas dasar tersebut, maka kami merekomendasikan yang bersangkutan untuk dapat mengikuti Program
Pemagangan ke Jepang yang dilaksanakan atas kerjasama Kementrian Tenaga Kerja dan Transmigrasi
dengan IM JAPAN.

Demikian rekomendasi ini dibuat, apabila hari ternyata terdapat ketidaksesuian,maka kami siap untuk
memberikan pembinaan kepada yang bersangkutan.
.

Barang,30 April 2019

Kepala Desa Barangpalie

BAHARUDDIN