SURAT PENGANGKATAN SEBAGAI WALI

BAGI ANAKNYA YANG MASIH DIBAWAH UMUR

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Gampang
Umur : 55
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Karangtalun Kidul RT04/RW04, Purwojati Kabupaten Banyumas

Selaku Ayah/Ibu kandung dari anak kami :

Nama : Aulia Nukhi Fadillah
Umur : 14
Pekerjaan : Belum Tamat SD/Sederajat
Yang dilahirkan dalam ikatan perkawinan dengan suami/isteri kami : Suryati
Mengingat :

1. Bahwa seorang Ayah/Ibu adalah bertanggungjawab atas kehidupan, pendidikan dan

kesejahteraan bagi anak-anaknya. Selanjutnya menjaga dan melindungi keselamtan diri
termasuk harta benda miliknya demi kehidupan untuk masa depan
2. Bahwa untuk memenuhinya diperlukan tersedianya pembiayaan (keuangan).

Maka dengan ini kami menyatakan “MENGANGKAT DIRI SEBAGAI WALI BAGI ANAK
KAMI YANG BELUM DEWASA UNTUK BERTINDAK DAN BERBUAT ATAS
NAMANYA”. Untuk melepaskan/mengalihkan hakatas sebidang tanah yang terletak di :
Desa/Kelurahan : Karangtalun Kidul
Kecamatan : Purwojati, Kabupaten : Banyumas
Dengan tanda bukti berupa SPPT PBB Nomor : 33.02.130.002.007-0083.0
Tertulis Atas Nama : Aulia Nukhi Fadillah

Maka segala akibat yang timbul dikemudian hari berupa tuntutan dari pihak manapun atas
penandatanganan ini atas penandatanganan Akta dihadapan Pejabat Pembuat Akta Tanah
(PPAT) yang berwenang termasuk surat-surat lain yang berhubungan dengan peralihan hak atas
tanah tersebut diatas menjadi tanggungnjawab kami.

Demikianlah pernyataan kami dan kepada semua pihak untuk menjadikan maklum.

Karangtalun Kidul, 4 September 2019

Mengetahui : Kami yang menyatakan

Kepala Desa / Kelurahan

Materai 6000

(Darso) (Gampang)