SURAT PERNYATAAN TALAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Akhmad Yani ( Muhammad Abduhu-Masitah)
Tempat, Tgl Lahir : Hikun, 05 April 1980
No. KTP/NIK : 6303040504800009
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin Belum Tercatat
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : Sopir
Alamat Saat ini : Desa Sungai Tabuk Kota RT. 002 Kec. Sungai Tabuk Kab. Banjar
PIHAK PERTAMA (SUAMI)

Nama : Norsihatita Aulia (Masjidi-Hartati)

Tempat, Tgl Lahir : Barabai, 01 Agustus 1982
No. KTP/NIK : 6303044108820004
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin Belum Tercatat
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Saat ini : Desa Sungai Tabuk Kota RT. 002 Kec. Sungai Tabuk Kab. Banjar
PIHAK KEDUA (ISTERI)

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Setelah terjadinya cekcok atau masalah yang sangat tidak menyenangkan hati diantara kami kedua
belah pihak sebagai Suami/Isteri, sudah tidak nyaman dan tidak harmonis lagi dalam rumah tangga kami.
sehingga kami kedua belah pihak sebagai Suami/Isteri sepakat untuk berpisah dan bercerai secara adat,
dengan suka rela. Berhubung pernikahan kami sebagai Suami/Isteri hingga saat ini belum dapat dilaporkan
kepetugas Pencatat Nikah (KUA setempat) dikarenakan banyak unsur yang tidak bisa kami penuhi (sebagai
syarat-syaratnya).
Surat Pernyataan Talak ini kami buat dalam keadaan sadar tidak ada paksaan atau pengaruh oleh
pihak orang lain. Dan kami kedua belah pihak berjanji untuk tidak akan menuntut suatu apapun
dikemudian harinya kepada masing-masing pihak, Mantan Suami/Mantan Isteri selanjutnya bilamana
diantara kami Mantan Suami/Mantan Isteri tersebut diatas ada yang mengikari perjanjian tersebut diatas,
maka pihak tersebut siap diproses sesuai aturan hukum yang berlaku atau pidana. Dan bertanggungjawab
sepenuhnya atas surat pernyataan talak yang kami buat ini. Tanpa melibatkan pihak-pihak lain.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk diketahui semua pihak dan dipergunakan seperlunya,
selanjutnya agar pihak berkepentingan dapat memakluminya .

Sungai Tabuk Kota, 06 Agustus 2019

Pembuat Pernyataan Talak/ Cerai Adat
Saksi-saksi :
SUAMI ISTERI
1. ……………….

2. ……………….

Mengetahui dan Membenarkan

Akhmad Yani Norsihatita Aulia
Kepala RT. 02 Sungai Tabuk Kota NIK. 6303040504800009 NIK. 6303044108820004

……………….…..