WT.

AKTA IKRAR WAKAF

Nomor : WT.1/00002/3203011/2023
PPAIW : E. Kusmayadi
Jabatan : Kepala KUA
Unit Kerja : Kantor Urusan Agama Cianjur

Saya yang memiliki identitas sebagai berikut

NIK : 3203110103720013
Nama : M DUDUNG SA'DULLAH
Tempat/Tgl Lahir : CIANJUR / 1 Maret 1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : KP PASIR ANGIN RT 04 RW 02, Gasol, Cugenang, Kab. Cianjur,
Jawa Barat
Agama : Islam

Bertindak atas nama dan sebagai

Diri sendiri sebagai pemilik tunggal bidang tanah

Mewakili nama-nama yang tecantum dalam Surat Pernyataan Wakaf Bersama

Nomor : Tanggal :

Organisasi berdasarkan
SK Kepengurusan : Tanggal :
Surat Kuasa : Tanggal :
Nama Organisasi : Tanggal :
Nomor Terdaftar :
Skala
Nasional
Provinsi :
Kab./Kota :

Badan Hukum, berdasarkan

SK Kepengurusan : Tanggal :
Surat Kuasa : Tanggal :
Nama Badan Hukum :
No. Surat Pengesahan :
Tgl. Terbit Surat :

Keterangan tambahan Wakif :

wakif pemilik tunggal karena membeli tanah sebelum menikah
Mewakafkan tanah yang dimiliki dengan data sebagai berikut
Jenis dokumen hak atas tanah :

Hak Milik Hak Guna Bangunan Hak Guna Usaha Hak Pakai

NIB :
Nomor : Desa/Kel :
Pemegang Hak :
Tgl terbit :

Lainnya
Jenis Bukti : Letter C dan SPPT
Nomor : Letter C Nomor 110, Persil Nomor 292/930
Nama Pemilik : OPA H. CUKUR
Tgl dokumen : 29 Oktober 2019

Kondisi Tanah :
- Luas : 400 m2
( Empat Ratus Meter Persegi )
- Batas-batas :
- Utara : Selokan
- Selatan : Selokan
- Barat : Tanah Yayasan Sanpramudiya Bunga Semesta
- Timur : Tanag Milik Yono
Tanah tersebut diwakafkan untuk jangka waktu selamanya, dengan melampirkan surat
izin dari pemegang hak milik atau hak pengelolaan atas bukti tanah berupa Hak Guna
Bangunan, Hak Guna Usaha, atau Hak Pakai.

Peruntukan tanah wakaf ini sebagai :

Sarana dan kegiatan ibadah
Sarana dan kegiatan pendidikan serta kesehatan
Bantuan kepada fakir miskin, anak terlantar, yatim piatu, beasiswa
Kemajuan dan peningkatan ekonomi umat
Kemajuan kesejahteraan umum lainnya yang tidak bertentangan dengan syariah dan
Peraturan Perundangundangan

Penerima manfaat (Mauquf alaih) dari wakaf ini adalah :

1. masyarakat umum 2. sekolah yayasan sanpramudiya bunga semesta 3. lainya yang dapat
merasakan manfaat

Keterangan peruntukan tanah yang diwakafkan :

1. Sekolah Yayasan Sanpramudiya Bunga Semesta 2. Lainya yang dapat merasakan manfaat
Pihak yang disahkan sebagai nazhir dari wakaf ini adalah :
1. NIK : 3203015501950014
Nama : SITI NURAENI
Tempat/Tgl Lahir : Cianjur / 15 Januari 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Caringin RT 02 RW 09, Mekarsari, Cianjur, Kab.
Cianjur, Jawa Barat

2. NIK :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

3. NIK :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Bertindak atas nama dan sebagai

Nazhir Perseorangan

Nazhir Organisasi, berdasarkan

SK Kepengurusan : Tanggal :
Surat Kuasa : Tanggal :
Nama Organisasi : Tgl.Surat :
Nomor Terdaftar :
Skala
Nasional
Provinsi :
Kab./Kota :

Nazhir Badan Hukum, berdasarkan

SK Kepengurusan : AHU-0020638.AH.01.04.Tahun 2022 Tanggal : 4 Oktober 2022
Surat Kuasa : Tanggal :
Nama Badan Hukum : YAYASAN SANPRAMUDIYA BUNGA SEMESTA (SABUMESTA)
No. Surat Pengesahan : AHU-0020638.AH.01.04.TAHUN 2022
Tgl. Terbit Surat : 4 Oktober 2022
Keterangan tambahan Nazhir :
NAZHIR MERUPAKAN KETUA PENGURUS YAYASAN SANPRAMUDIYA BUNGA SEMESTA
Peristiwa ini turut disaksikan oleh saksi-saksi sebagai berikut :

Saksi 1
NIK : 3203010408710007
Nama : EPEN SOPANDI
Tempat/Tgl Lahir : Cianjur/4 Agustus 1971
Alamat : Kp.Caringin RT 02 RW 09, Mekarsari, Cianjur, Kab. Cianjur, Jawa
Barat

Saksi 2
NIK : 3203010103740021
Nama : RAHMAT HIDAYAT
Tempat/Tgl Lahir : Cirebon/1 Maret 1974
Alamat : Kp.Caringin RT 01 RW 09, Mekarsari, Cianjur, Kab. Cianjur, Jawa
Barat

Ikrar wakaf ini disetujui para pihak, disahkan dan diterbitkan oleh PPAIW.

Kab. Cianjur, 12 Maret 2023

Wakif, Nazhir, PPAIW,

Materai

M DUDUNG SA'DULLAH SITI NURAENI E. Kusmayadi

NIP. 196410201985121001

Saksi 1 Saksi 2

EPEN SOPANDI RAHMAT HIDAYAT