334

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELLY SEFRIYANI IRAWAN PUTRI

Tempat, Tanggal Lahir : PASURUAN, 12/09/1997
Nomor Identitas (KTP/SIM) : 3514025209970004
Alamat : DUSUN WONOSARI TENGAH RT/RW 002/002 DESA
WONOSARI
KECAMATAN TUTUR KABUPATEN PASURUAN
Nomor Telepon : …………………………………………………………………………

Dalam Hal ini Bertindak untuk diri sendiri/selaku kuasa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Identitas (KTP/SIM) :
Alamat :

Nomor Telepon : ………………………………………………………………………....

Berdasarkan Surat Kuasa No : ……………………………Tanggal……………………………...........

Dengan Ini Mengajukan:

Pendaftaran Konversi Penegasan Hak/Pengakuan Hak/Pemberian Hak*

Atas bidang tanah:

Terletak di : DUSUN WONOSARI TENGAH RT 002 RW 002
Desa / Kelurahan : WONOSARI
Kecamatan : TUTUR
Kabupaten/Kota : PASURUAN

Sebagai Kelengkapan Pendaftaran, bersama ini kami Lampirkan *) :

1. Foto Copy KTP ☐
2. Foto Copy KK ☐
3. Alas Hak:
a. Akta/Surat Jual Beli Tanggal..................................Nomor.......................................................... ☐
b. Surat Keterangan.......................................................................................................................... ☐
c. Alas Hak Lainnya......................................................................................................................... ☐
4. SPPT PBB Tahun Berjalan ☐
5. Surat Pernyataan........................................................................................................................................ ☐
6. ................................................................................................................................................................... ☐

Hormat Kami

(ELLY SEFRIYANI IRAWAN PUTRI)

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
 334

Lampiran VI
Permen ATR/BPN No. 6 Tahun 2018

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELLY SEFRIYANI IRAWAN PUTRI
NIK : 3514025209970004
Agama : ISLAM
Usia : 25 Tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN WONOSARI TENGAH RT/RW 002/002 DESA WONOSARI KEC. TUTUR
Dengan ini, menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki sebidang
tanah yang terletak di :

Jalan/RT/RW : DUSUN WONOSARI TENGAH RT/RW 002/002

Desa/Kelurahan : WONOSARI
Kecamatan : TUTUR
Kabupaten/Kota : PASURUAN
Penggunaan tanah : NON PERTANIAN
Luas : 145 M2
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Bahwa bidang tanah tersebut pada tahun ………………… dikuasai/dimiliki oleh BAMBANG IRAWAN dan saya
kuasai/miliki sejak tahun 2022 dari BAMBANG IRAWAN berdasarkan HIBAH yang sampai saat ini terhadap
bidang tanah dimaksud :
1. Saya kuasai/miliki secara fisik dan terus menerus;
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4. Bukan merupakan asset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota / Desa / Kelurahan / BUMN/
BUMD;
5. Tidak berada/tidak termasuk dalam Kawasan hutan;
6. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah yang
dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya yang
wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP 151.000 (bila sudah ada NJOP);
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka pajak penghasilan (PPH) yang
dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan merupakan pajak atau
bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya;
8. Diatas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah/Sertipikat;
9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-betul yang saya punyai
dan apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas tanah dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini
dan/atau telah diterbitkan Sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku;
10. Apabila luas hasil ukur lebih dari permohonan, saya tidak merubah batas-batas tanah dan tidak
mempunyai surat-surat kepemilikan lain, selain yang sudah tersebut diatas dan tidak ada perolehan
tanah yang baru apabila ada pihak lain termasuk bekas pemegang hak/pemilik asal yang dapat

Membuktikan . . .

membuktikan bahwa tanahnya telah masuk terukur, maka saya sanggup mengembalikan kelebihan luas
tersebut dan apabila luas hasil ukur kurang dari permohonan, saya menerima luas hasil ukur tersebut.
 334
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab. Saya
bertanggungjawab penuh atas keabsahan dan kebenaran isi dokumen secara formiil maupun materiil, dan apabila
dikemudian hari terdapat permasalahan,saya bersedia menerima dampak hukum baik perdata maupun pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, serta tidak melibatkan Kantor Pertanahan Kabupaten Pasuruan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi :
1. Nama : ERFAN ALI 1. Nama : DODIN AIDIL K.
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 50 Tahun Usia : 50 Tahun
Pekerjaan : PERANGKAT DESA Pekerjaan : KEPALA DUSUN
Alamat : DUSUN WONOSARI TENGAH Alamat : DUSUN WONOSARI
TENGAH

Dibuat di : Pasuruan
Pada tanggal : 30 Mei 2022

SAKSI-SAKSI, Yang Membuat Pernyataan,

1. ERFAN ALI (…………………………..) Materai Rp10.0000

2. (…………………………..)
DODIN AIDIL K.

(ELLY SEFRIYANI IRAWAN PUTRI)

Mengetahui,
Kepala DesaWonosari

( IMANUEL HERLAMBANG SANTOSA )

Ket:
*Coret yang tidak perlu
 334
SURAT PERNYATAAN JUAL BELI / HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : BAMBANG IRAWAN
TTL : PASURUAN, 29/06/1962
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN WONOSARI TENGAH, 002/002, DESA WONOSARI, KEC. TUTUR.

( Selanjutnya disebut Pihak ke - 1 selaku Penjual / Pemberi Hibah *)

II. Nama : ELLY SEFRIYANI IRAWAN PUTRI

TTL : PASURUAN, 12/09/1997
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN WONOSARI TENGAH RT/RW 002/002 DESA WONOSARI

( Selanjutnya disebut Pihak ke - 2 selaku Pembeli / Penerima Hibah *)

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

1. Bahwa pada tahun 2022 Pihak ke - 1 telah Menjual / Mengibahkan*) kepada pihak ke - 2 atas sebidang tanah bekas
Hak Milik Yasan, Luas 145 M2 , yang terletak di :
Dusun : DUSUN WONOSARI TENGAH RT/RW 002/002
Desa : WONOSARI
Kecamatan : TUTUR
Kabupaten : PASURUAN
2. Bahwa Pihak ke - 2 telah Membeli / menerima Hibah *) bidang tanah seperti tersebut di atas.
3. Bahwa bidang Tanah tersebut sampai saat ini tidak pernah ada dalam masalah, sengketa / disengketakan dengan pihak
lain.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya serta penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila
diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia di tuntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Pasuruan, 30 Mei 2022

Yang Menyatakan

Pihak ke – 2 Pihak ke – 1

Materai Rp10.0000

(ELLY SEFRIYANI IRAWAN PUTRI) ( BAMBANG IRAWAN )

Saksi - saksi Mengetahui dan membenarkan

KEPALA DESA WONOSARI

1. ERFAN ALI
........................................ ( ..........................)

2. ....................................... ( .......................... )
DODIN AIDIL K.

( IMANUEL HERLAMBANG SANTOSA )

* Catatan : Lampirkan FC. KTP Penghibah / Penjual.

 334

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : ELLY SEFRIYANI IRAWAN PUTRI

TEMPAT, TGL. LAHIR : PASURUAN, 12/09/1997
PEKERJAAN : WIRASWASTA
ALAMAT : DUSUN WONOSARI TENGAH, RT/RW 002/002 DESA WONOSARI
KECAMATAN TUTUR

Menyatakan dengan sebenarnya :

- Bahwa saya saat ini betul - betul telah memiliki / menguasai sebidang tanah terletak di Desa
Wonosari, Kecamatan Tutur, Kabupaten Pasuruan.
- Bahwa sebidang tanah tersebut betul - betul saya peroleh dari saudara BAMBANG IRAWAN pada
tahun 2022 atas dasar HIBAH.
- Bahwa tanah tersebut sampai saat ini masih saya kuasai dengan baik, tidak menjadi obyek
sengketa serta tidak saya jadikan suatu jaminan hutang piutang baik kepada perorangan atau pun
kepada Bank
- Bahwa tanah tersebut selama saya kuasai/miliki betul - betul belum pernah saya ajukan /
daftarkan Sertifikatnya ke Kantor Pertanahan Kabupaten Pasuruan.
- Bahwa apabila dikemudian hari terjadi tumpang tindih sertifikat dengan pihak lain maka saya
bersedia Sertifikat yang saya miliki tersebut saya kembalikan secara sukarela kepihak yang
berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila tidak benar saya sanggup
bersedia dihadapankan kepada pihak yang berwenang atau dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Saksi Pasuruan, 30 Mei 2022

1. ERFAN ALI ( )

2. DODIN AIDIL K. ( ) Materai, Rp. 10.000,-

( ELLY SEFRIYANI IRAWAN PUTRI)

Mengetahui

Kepala Desa Wonosari

( IMANUEL HERLAMBANG SANTOSA )

 334

SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN

PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ELLY SEFRIYANI IRAWAN PUTRI

Umur : 25 Tahun
NIK : 3514025209970004
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN WONOSARI TENGAH RT/RW 002/002 DESA WONOSARI KECAMATAN TUTUR
Adalah pemilik tanah Kohir No. 1423 Persil 36D Kelas 33 seluas ± 145 M2
yang terletak di Blok 0 0 6 Desa/Kelurahan Wonosari Kecamatan Tutur
Kabupaten/Kota Pasuruan berdasarkan ....................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:

1. Telah dipasang patok/tanda batas;
2. Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-
surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran petugas Kantor
Pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/akta peralihan
hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak
ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain,
saya akan bertanggung jawab.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di hadapan pihak
yang berwenang.

Menyetujui pemilik yang berbatasan: Pasuruan, 30 Mei 2022

Sebelah Utara: Yang membuat pernyataan
……………………………..

Sebelah Timur:
…………………………….. Materai Rp10.000

Sebelah Selatan:
……………………………..
(ELLY SEFRIYANI IRAWAN
Sebelah Barat: PUTRI)
……………………………..
Mengetahui,
Kepala Desa/Kelurahan
Wonosari

(IMANUEL HERLAMBANG SANTOSA)

 Melampirkan fotokopi KTP para pihak yang

bersebelahan/ berbatasan atau diketahui oleh Kepala
Desa/ Lurah
334
 334

SKETSA BIDANG TANAH

Informasi Sketsa:
1. Harus ada alamat jelas;
2. Gambaran lokasi tetangga batas;
Lokasi relatif dari tempat umum (contoh: Masjid, SPBU, dan lain-lain) atau unsur geografis (jalan,
sungai, jembatan).

Kolom Gambar Sketsa Bidang :

Mengetahui
Kepala Desa Wonosari

( IMANUEL HERLAMBANG SANTOSA )

 334
PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/ KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL NOMOR 6 TAHUN 2018 TENTANG

PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

Desa/Kelurahan : WONOSARI

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan/blok : 006 RT/RW : 002/002
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama : ELLY SEFRIYANI IRAWAN PUTRI Perorangan/Badan Hukum
KTP/NIK (perorangan) : 3514025209970004 Tgl. Lahir : 12/09/1997
Pekerjaan : WIRASWASTA
Tempat tinggal : DUSUN WONOSARI TENGAH RT/RW 002/002 WONOSARI

Badan Hukum : Badan Hukum / Pemda Tk.I.II / Desa / Kelurahan / BUMN

Akta Pendirian : No.-------------- tanggal, ---------------
Didaftar di Pengadilan Negeri …………………………….. Tanggal ……………….. No……………………..
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang, sehingga ruang ini tidak muat,
dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN
II DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A PEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH
1 Bukti-Bukti Pemilikan/Penguasaan :
a. Sertipikat : HM / HGU / HP / HPL (Potensi K4)
Atas nama : …………………………………… No...........................Tanggal
b. Warisan
Nama Pewaris :
Meninggal tahun :
Surat Keterangan Waris : Ada Tidak ada (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)
Surat wasiat : Ada Tidak ada (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)
c. Hibah/Pemberian
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / akta PPAT
Tanggal, No. Akta PPAT :
Nama PPAT :
d. Pembelian
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / Kwitansi / akta PPAT / Lisan
Tanggal, , No. Akta PPAT :
Nama PPAT :

e. Pelelangan : Risalah Lelang : Tahun ……………….. Tanggal ……………………………

Tempat dan Nama Kantor Lelang : ……………………………………………………………………………….
 334
f. Putusan Pemberian Hak :
Jabatan Pejabat yang Memutuskan :
Surat Keputusan No ……………………………. Tanggal …………………………………………………..
Persyaratannya : Telah Dipenuhi : Belum dipenuhi :
g. Pewakafan : Akta pengganti Ikrar Wakaf/Akta Ikrar Wakaf No :
Tanggal :
Nadzir/Nadzir Sementara :
(Apabila Nadzir sementara, maka mengacu pada Surat Edaran Menteri
ATR/KBPN Nomor 3 Tahun 2018)
h. Lain-Lain sebutkan :
(Apabila bukti kepemilikan/penguasaan tidak lengkap atau tidak ada sama sekali, maka
dilengkapi dengan Surat Pernyataan Penguasaan/Pemilikan bermeterai yang disaksikan 2 (dua)
orang saksi)

2 Bukti Perpajakan Uraian

a. Patok D/Letter C, Girik, ketikir : Kantor yang menerbitkan :
Pajak Hasil Bumi Tahun/tanggal :

b. Verponding Indonesia Kantor yang menerbitkan :

Tahun/tanggal :

c. IPEDA / PBB / SPPT Kantor yang menerbitkan :

35.14.020.005.006.0146.0 Tahun/tanggal : / 2022

d. Lain-lain sebutkan : bukti dilampirkan Kantor yang menerbitkan :

Tahun/tanggal :

Bukti Terlampir Surat Pernyataan/keterangan Terlampir

3 Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :
a. Pada
…….tahun dikuasai/dimiliki oleh : BAMBANG IRAWAN

b. 2022
Berikutnya pada tahun Oleh ELLY SEFRIYANI IRAWAN PUTRI diperoleh dengan cara
perolehan HIBAH dst (sampai dengan pemohon).

c. Penggunaan tanah : Sawah : Ladang : Kebun : Kolam Ikan : Perumahan

Industri : Perkebunan : Dikelola Pengembang :
Lapangan umum : Pengembalaan Ternak : Lain-
lain........................(sebutkan)
4 Bangunan di Atas Tanah :
a. Jenisnya : Rumah Hunian : Gudang : Kantor : Bengkel : Toko :
Pagar : Rumah Ibadah : Lain-lain................(sebutkan)

b. Tidak ada bangunan :

5 Status Tanahnya : Uraian

a. Tanah dengan Hak Adat Perorangan : Hak milik Adat : v Hak Gogol :
Hak Sanggan : Hak Yasan :
Hak Anggaduh : Hak Pekulen :
Hak Norowito :
Hak Lain :................(sebutkan)
b. Tanah Negara : HPL : Pemda Provinsi/Kabupaten/Kota :
Dikuasai Departemen :
Dikuasai Secara Perorangan :
Lain-Lain sebutkan : …….
c. Tanah bagi Kepentingan Umum : Tanah Kuburan : Tanah Pangonan :
Tanah Pasar : Tanah Lapang :
Tanah Kas Desa :
Lain-Lain sebutkan : …….
d. Lain-lain sebutkan :
 334
6 Beban-Beban Atas Tanah :

7 Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (Kalau ada uraikan) :

8 Perkara/Sengketa Atas Tanah :

a. Sedang dalam Perkara (kalau ada uraikan) :

b. Sedang dalam Sengketa (kalau ada uraikan):
B. YANG MENGUMPULKAN DATA YANG BERKEPENTINGAN/KUASANYA

PERTANAHAN

ERFAN ALI
1. ........................................... ( )

ASTRIA AGUS TATINA

2. ........................................... ( ) (ELLY SEFRIYANI IRAWAN PUTRI)

III. KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP KANTOR

PERTANAHAN KABUPATEN/KOTA Pasuruan.
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan
bahwa :

1. Pemiliknya/yang menguasai tanah adalah : ELLY SEFRIYANI IRAWAN PUTRI

2. Status tanahnya adalah :
a. Tanah Hak : Milik : HGU : HGB : Hak Pakai :
b. Bekas tanah adat perorangan : HMA : v Gogol Tetap : Pekulen : Andarbeni :

c. Tanah negara : Dikuasai langsung oleh negara : BUMN :

Instansi Pemerintah Pemda Tk.I, II : Badan Otorita : Desa/Kelurahan :

d. Lain-lain sebutkan :

Kepada yang memiliki/menguasai, yaitu 334 dapat/tidak dapat diusulkan untuk diberikan
Hak Milik/HGB/HP
3. Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan : Tidak diagunkan : v
4. Alat bukti yang diajukan : Lengkap : Tidak Lengkap : Tidak ada :

Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis bidang tanah dengan :

Dibuat di : KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN PASURUAN

tanggal : - 2022
Oleh : Panitia Adjudikasi
KETUA PANITIA AJUDIKASI WAKIL KETUA BIDANG FISIK WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS

SAIKHU RIZAL KHABIBI AKHMAD JAINURI, A.PTNH.

EKO RUBIYANTO, S.SiT., M.H.
NIP. 197110061993031003 NIP. 199309252014021001 NIP. 196702101989031003

Kepala Desa : I. HERLAMBANG SANTOSA (............................................................)

Sekretaris : PRANANTA MAIRUSDIANTO, SH ( ………………………………………………….)

Satgas Yuridis : DIKI MAULANA ( ………………………………………………….)

Satgas Fisik : RAEDI MAZAYA ( ………………………………………………….)

 334
LEMBAR TAMBAHAN :
B YANG MENGUMPULKAN DATA PERTANAHAN

3. WASKITO JOKO TRISUNU ( ………………………………………………….)

4. AMAD SUSANTO ( ………………………………………………….)

5. WINANTRI NURBUWAH INSYROH ( ………………………………………………….)

6. DHIMAS DHARUL ICHWAN ( ………………………………………………….)

7. CANTIKA SYAHRANI ( ………………………………………………….)

8. DJAKA PRIONOHADI ( ………………………………………………….)

9. SRIYONO ( ………………………………………………….)

10. UNTUNG ( ………………………………………………….)

 334
IV. SANGGAHAN/KEBERATAN
1. Uraian singkat perkara/sengketa/sanggahan :
a. Terdapat perkara/sengketa/sanggahan mengenai batas/pemilikan tanah antara yang
berkepentingan dengan (nama) ………………………………………….. Gugatan ke Pengadilan telah
diajukan / tidak diajukan

b. Selama pengumuman ada / tidak ada yang menyanggah

c. Nama Penyanggah : ……………………………………………………………………………………..………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..……………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....

d. Alasan Penyanggah :
Beserta surat buktinya ………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………...
(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)
2. Penyelesaian perkara/sengketa/sanggahan :

V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

1. Nama Pemilik/yang berkepentingan : ELLY SEFRIYANI IRAWAN PUTRI

2. Status Tanah : Tanah Milik/Tanah Negara
3. Pertimbangan dalam hal status : a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang
disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal
……..…… Nomor...........hak atas tanah ini ditegaskan
/ diakui konversinya menjadi Hak Milik dengan
pemegang haknya ELLY SEFRIYANI IRAWAN PUTRI
(K1)
b. Diproses melalui pemberian hak berupa HM/HGB/HP
(K1)
c. Tanah dalam proses perkara/sengketa dengan Nomor
Perkara ......... tanggal....................(K2)
d. Tanah belum dapat dibukukan dan diterbitkan
sertipikat sehingga dibuat dalam daftar tanah
(K3.1,K3.2)
e. Dilakukan peningkatan kualitas data/Bidang tanah
sudah terpetakan (K4)

Pasuruan,

KETUA PANITIA AJUDIKASI

PTSL KABUPATEN PASURUAN

EKO RUBIYANTO, S.SiT., M.H.

NIP. 197110061993031003

Catatan : coret seluruh kata-kata no.3 bila tidak diperlukan

 334
VI. KEPUTUSAN KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

Mengingat Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2018 tentang Percepatan Pendaftaran Tanah Sistematis
Lengkap jo. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 6
Tahun 2018 tentang Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap dan Surat Keputusan Kepala Kantor
Pertanahan Kabupaten/Kota Pasuruan tanggal …………………………. Nomor.
……………………………...Tentang Penetapan Lokasi PTSL di Desa 334 Kecamatan 334, Kabupaten
Pasuruan serta memperhatikan kesimpulan Panitia Ajudikasi PTSL yang tercantum dalam RISALAH
PENELITIAN DATA YURIDIS, maka :
1. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal ................…. Nomor ........…, (D.I 202) Hak atas
tanah ini ditegaskan konversinya menjadi Hak Milik / diakui sebagai Hak Milik dengan pemegang
hak tanpa/dengan catatan ada keberatan (tidak ada keberatan/sedang diproses di Pengadilan
dengan/tanpa sita jaminan (K1)*)
2. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal ,.................... Nomor ............., (D.I 202) bidang
tanah ini statusnya adalah TANAH NEGARA.
Kepada yang menempati/menguasai, nama ELLY SEFRIYANI IRAWAN PUTRI dapat/tidak dapat
diusulkan untuk diberikan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai (K1)*)
3. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal .................…. Nomor …......, (D.I 202) bidang
tanah yang diuraikan pada Risalah Penelitian Data Yuridis ini ada dalam PERKARA/SENGKETA,
sehingga proses sertipikatnya ditunda sampai diterbitkan keputusan lembaga Peradilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap/hasil musyarawah yang menentukan pihak yang
berhak/mediasi. (K2)*)
4. Biaya Perolehan Tanah dan Bangunan (BPHTB) :
a. Lunas
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor............. tanggal.......
5. Pajak Penghasilan (PPh) :
a. Lunas
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor............. tanggal........

Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah yang telah dibuktikan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan, maka keputusan ini dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di : Pasuruan
pada tanggal :

a.n KEPALA KANTOR PERTANAHAN

KABUPATEN PASURUAN

Ketua Panitia Ajudikasi

Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap

EKO RUBIYANTO, S.SiT., M.H.

NIP. 197110061993031003

Catatan :
- Berikan tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih
- Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipilih
 334

FORMULIR ISIAN INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI PESERTA

PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

Nomor Urut 334

: …………………………………
Desa/Kecamatan Wonosari/Tutur
: …………………………………

I. IDENTITAS SUBYEK

1. Perorangan

a. Nama : ELLY SEFRIYANI IRAWAN PUTRI

b. Tempat/Tanggal Lahir : PASURUAN, 12/09/1997

c. Nomor Identitas : 3514025209970004

: DUSUN WONOSARI TENGAH RT/RW 002/002
d. Alamat
WONOSARI
e. Pekerjaan : WIRASWASTA

2. Badan Hukum

a. Nama :-

b. Nomor Akta Pendirian :-

c. Alamat :-

d. Jenis Usaha** : Komersil (profit oriented)/ Keagamaan / Sosial

II
IDENTIFIKASI OBYEK
.
1. Letak Tanah

Jalan/Gang/Blok : 006

RT/RW : 002/002

No. Bidang/NIB

2. Luas : ± 145 M2

3. Status Tanah Yang Dikuasai*

Tanah Negara Lain –lain***

Tanah Milik Adat

Tanah Wakaf
Tanah
Hak(HM/HGB/HP)
4. Penggunaan/Pemanfaatan* Tempat Ibadah

Rumah Tinggal Pemakaman

Pertanian Lain-lain***

Toko/Ruko

Kantor

Pabrik

5. Bukti Penguasaan

Girik/Petok/Pipil/Ketitir/Kartu Penunjukan/Kartu Kavling/Verponding Indonesia**

Surat Keterangan Garapan/Surat Keterangan Tanah/Surat Jual Beli Dibawah Tangan**

IPEDA/IREDA/PBB**
Akta Peralihan(Jual Beli/Hibah/Waris/Tukar Menukar/Pembagian Hak
Bersama/Inbreng)**
 334
Akta Ikrar Wakaf/Pengganti Akta Ikrar Wakaf**

Surat Pernyataan Penguasaan Pemilikan Tanah

Sertipikat Hak Atas Tanah Nomor……………

Lain – lain **

6. Status Sengketa
Tidak Ada Sengketa Ada Sengketa***

III. CATATAN TERLAMPIR*

a. Identitas Subyek**(KTP/SIM/Akta Pendirian Badan Hukum/Lain-lain)

Lain-lain………………………………………………………. (diisi sesuai yang dilampirkan)

b. Bukti Penguasaan……………………………………………... (diisi sesuai yang dilampirkan)

c. Bukti Penggunaan**(IMB/Lain-lain***……………………… (diisi sesuai yang dilampirkan)

d. Bukti Perolehan Hak**(Akta Jual Beli/Akta Tukar Menukar/Akta Ikrar Wakaf/Waris/Lain-lain

Lain-lain………………………………………………………. (diisi sesuai yang dilampirkan)

Mengetahui,

Petugas Pengumpul Data Pertanahan

1. ERFAN ALI ( )

2. ASTRIA AGUS TATINA ( )

Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap

(Pemohon)

(ELLY SEFRIYANI IRAWAN PUTRI)

Keterangan
* centang jika ada
** coret yang tidak diperlukan
*** uraikan secara singkat
 334

LEMBAR TAMBAHAN :
Mengetahui,

Petugas Pengumpul Data Pertanahan

3. WASKITO JOKO TRISUNU ( ………………………………………………….)

4. AMAD SUSANTO ( ………………………………………………….)

5. WINANTRI NURBUWAH INSYROH ( ………………………………………………….)

6. DHIMAS DHARUL ICHWAN ( ………………………………………………….)

7. CANTIKA SYAHRANI ( ………………………………………………….)

8. DJAKA PRIONOHADI ( ………………………………………………….)

9. SRIYONO ( ………………………………………………….)

10. UNTUNG ( ………………………………………………….)