Jl. H.

Jali Kelurahan Kunciran Jaya, Kecamatan Pinang, Kota Tangerang, Provinsi

Banten 5144. Telp/ WA : 0816_2685_46. Email : metamorfosa_law@gmail.com

SURAT KUASA
Nomor : 006/KH-KA/SKK/VIII/2023

Yang bertandatangan dibawah ini adalah:

Nama : Bin
NIK :
Tempat & Tanggal lahir :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat :

Selanjutnya disebut .................................................. PIHAK PERTAMA/ PEMBERI KUASA;

Dalam hal ini telah memilih domisili hukum kantor kuasanya yang tersebut dibawah ini,
dengan ini memberikan kuasa kepada:

KHOIRUL ANHAR, S.H. Advokat/Pengacara & Konsultan Hukum, Nomor Induk Advokat :
913.091122 yang berkantor pada KANTOR HUKUM KHOIRUL ANHAR, S.H di Jl. H. Jali
Kelurahan Kunciran Jaya, Kecamatan Pinang, Kota Tangerang - Banten 15144;

Selanjutnya disebut .................................................... PIHAK KEDUA/ PENERIMA KUASA;

Guna bertindak untuk dan atas nama PIHAK PERTAMA/PEMBERI KUASA, Selaku
Penasehat Hukum atas Perkara Pemberi Kuasa pada Pengadilan Agama Cibinong
sebagai PEMOHON CERAI TALAK DAN HAK ASUH ANAK;

TERHADAP

…............. binti …........., NIK xxxxxxxxxxxxx, Jenis kelamin, perempuan, Tempat &
Tanggal Lahir, Bogor, xx – xx - xxxx, Agama, Islam, yang bertempat tinggal sekarang di
Rt Rw Desa , Kecamatan ….......... Kabupaten Bogor 16620;

Yang selanjutnya pemberian kuasa oleh PIHAK PERTAMA Kepada PIHAK KEDUA ini
bersifat untuk:
......................................................... KHUSUS ......................................................................

1. Mewakilkan/Mendampingi Pemberi Kuasa;

2. Membuat & Mengajukan gugatan CERAI TALAK DAN HAK ASUH ANAK pada
Pengadilan Agama Cibinong;
3. Bersurat/Menghadap untuk berbicara di hadapan Majelis Hakim Mediator yang telah
di tunjuk oleh Ketua Pengadilan Agama Cibinong;
4. Menghadap untuk berbicara di hadapan Majelis Hakim Pengadilan Agama Cibinong;
5. Membuat dan Mengajukan Replik atas Eksepsi Tergugat;
6. Membuat dan Mengajukan Eksepsi atas gugatan Rekonvensi oleh Tergugat
Konvensi;
7. Mengajukan Saksi - Saksi;
8. Menerima atau Menolak Keterangan Para Pihak;
9. Mencari dan Mengumpulkan Keterangan, Bukti Dokumen, Pengakuan - Pengakuan
yang berkaitan dengan permasalahan Pemberi Kuasa;
10. Mengajukan Bukti - Bukti;
11. Membuat Kesimpulan - Kesimpulan;
12. Menerima atau Menolak Keputusan - Keputusan;
13. Membuat dan Mengajukan Berkas Upaya Hukum Banding dan/atau Membuat dan
Mengajukan Kontra Memori Banding pada Pengadilan Tinggi Agama Provinsi Jawa
Barat;
14. Membuat dan Mengajukan Berkas Upaya Hukum Kasasi dan/atau Mengajukan
Kontra Memori Kasasi pada Tingkat Mahkamah Agung Republik Indonesia;
15. Membela, Menjaga, serta Melindungi Segala apa yang menjadi Hak Pemberi Kuasa;

Tegasnya,
Penerima kuasa di beri Hak dan Kewenangan untuk melakukan segala tindakan hukum
yang berguna dan bermanfaat atas segala kepentingan hukum Pemberi Kuasa, tanpa
ada yang di kecualikan satu dan lain hal dengan HAK RETENSI & HAK SUBTITUSI.

Demikian surat kuasa ini di buat dalam keadaan dan atas kerelaan masing - masing
pihak yang selanjutnya di berikan kepada pihak yang berkepentingan untuk di gunakan
sebagaimana mestinya.

Tangerang, 03 Agustus 2023

PIHAK PERTAMA/ PEMBERI KUASA; PIHAK KEDUA/ PENERIMA KUASA;

Bin KHOIRUL ANHAR, S.H.