Indramayu,

………………………..

Kepada

Yth. BUpati Indramayu

Peihal : Permohonan Ijin Pemanfaatan C.q Kepala Bagian Pertanahan

Tanah Timbul Setda Kabupaten Indramayu

Di

Indramayu
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahit : Indramayu, ……………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………
Kecamatan Pasekan Kabupaten Indramayu
Dalam hal ini bertindak dan atas nama sendiri/Badan Hukum untuk mengajukan
permohonan Ijin Pemanfaatan Tanah Timbul sesuai Perda No. 10 Tahun 2013 tentang Tanah
Timbul sebagai wujud perubahan Perda No. 9 Tahun 2003 tentang Tanah Timbul Kabupaten
Indramayu, dengan ketentuan sebagai berikut :
A. Lahan yang dimohon
1. Lahan yang dimohon
 Blok / Petak : Tegur
 Desa/ Kelurahan : Pabean Ilir
 Kecamatan : Pasekan
2. Luas Tanah Timbul : ……………………………
Batas – batas
 Utara : ……………………………
 Timur : ……………………………
 Selatan : ……………………………
 Barat : ……………………………
Jenis pemanfaatan / Penggunaan
 Dikelola oleh : ……………………………
 Mulai Tahun : ……………………………
B. SYARAT _ SYARAT YANG HARUS DILAMPIRKAN
 Fotocopy KTP
 Surat Keterangan dari Kepala Desa yang menerangkan bahwa tanah yang
dimohon tidak dalam sengketa, belum sertifikat dan bukan merupakan tanah
milik.

Demikian Permohonan ini kami sampaikan sebagai bahan pertimbangan.

Mengetahui Pemohon

Kuwu Pabean Ilir

NASITO ……………………….
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah penggarap Tanah Timbul / Tanah Negara:
Nama : ……………………………
Tempat, Tanggal Lahit : ……………………………
Pekerjaan : ……………………………
Alamat : ……………………………
Kecamatan Pasekan Kabupaten Indramayu
Lokasi Tanah
Blok / Petak : ……………………………
Desa/ Kelurahan : ……………………………
Kecamatan : ……………………………
Kabupaten : ……………………………

Bahwa saya penggarap Tanah Timbul / Tanah Negara sanggup melaksanakan kewajiban
menggarap sendiri, tidak akan memindahkan ijin garapan, memelihara kelestarian, dan
menertibkan batas – batas, sesuai ketentuan yang berlaku tentang Penggarapan Tanah Timbul.
Demikian Pernyataan Ini dibuat dengan Sebenarnya dengan penuh tanggung Jawab.

Indramayu, ………………………
Yang membuat Pernyataan

……………………………
Mengetahui

Camat Pasekan Kuwu Pabean Ilir

UDIN CASUDIN SH, M.Si

NASITO
NIP. 19650213 199103 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN PASEKAN
KANTOR KUWU PABEAN ILIR
Jl. Brawijaya No. 2005 Pabean Ilir Kec. Pasekan Kab. Indramayu

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.13 / / Setdes

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kuwu Desa Pabean Ilir Kecamatan Pasekan Kabupaten
Indramayu, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahit : ………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………….

Alamat : ………………………………………….

Kecamatan Pasekan Kabupaten Indramayu

Adalah benar Penggarap Tanah Timbul / Tanah Negara yang terletak di blok tegur Desa
Pabean Ilir dengan Luas Garapan ………………………. M2 dengan batas-batasnya :

Utara : ………………………………………….

Timur : ………………………………………….

Selatan : ………………………………………….

Barat : ………………………………………….

Tanah timbul tersebut tidak dalam sengketa, belum sertifikat dan bukan merupakan tanah
milik. Demikian surat Keterangan ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.

Indramayu, ……………………

Kepala Desa Pabean Ilir

NASITO
 GAMBAR KASAR LOKASI
Nama Pemilik Usaha : ……………………………
Desa / Kelurahan : ……………………………
Kecamatan : ……………………………
Kabupaten : ……………………………

ndramayu, ..……………...

Pemohon

Diukur dan digambar:

1. PETUGAS Bidang Pertanahan dinas Perumahan, Kawasan Pemukiman
………………dan
Pertanahan Kab. Indramayu …………………………………
2. Perangakat Desa
………………………… : …………………………………
………………………… : …………………………………

Mengetahui

3. Camat Pasekan Kuwu Pabean Ilir

4.
5.
6.

………………………………..
NASITO
NIP. ………………………………….