KepadaYth.

:
Kepala Kantor PertanahanKota Surabaya I
Jl. Taman Puspa Raya Blok D–10, Sambikerep Surabaya

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................................................................
NIK : ..................................................................................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ..................................................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama : ..................................................................................................................................................
NIK : ..................................................................................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ..................................................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Dengan ini mengajukan Permohonan Pemeliharaan Data Yuridis :
1. Pendaftaran Peralihan Hak 5. Pendaftaran Ganti Nama
2. Pendaftaran Perubahan Hak 6. Pendaftaran Merger
3. Pendaftaran Hak Tanggungan 7. Pendaftaran Cessie/Subrograsi
4. Pendaftaran Roya Hak Tanggungan 8. ………………………………………………….

Atas tanah yang saya miliki dan kuasai yang berasal dari Hak
:
Jenis dan Nomor : ..................................................................................................................................................
Jalan : ..................................................................................................................................................
Blok : ………………………………………………………... RT/RW : .......................................................................
Kelurahan : …………………….......………….....………........ Kecamatan : ...............................................................
Kota Surabaya
Luas : ± ..................... M²
Alasan permohonan : ..................................................................................................................................................
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini saya lampirkan :
1. ...............................................................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................................................................
4. ...............................................................................................................................................................................
5. ...............................................................................................................................................................................
Dalam rangka memenuhi ketentuan PP 128/2015 Pasal 21 :
(1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 huruf a sampai dengan
huruf d, huruf h, dan huruf i tidak termasuk biaya transportasi, akomodasi, dan konsumsi.
(2) Biaya transportasi, akomodasi, dan konsumsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibebankan kepada wajib
bayar.
Saya bersedia untuk : menyiapkan sendiri/mengganti kepada petugas lapang*
Demikian untuk menjadi maklum.
Surabaya,.....................................
Hormat saya,

Materai 6000

*) coret yang tidak perlu

 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ............................................................................................................
Pekerjaan /Jabatan : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
.............................................................................................................
Bukti KTP No. : ............................................................................................................
Dengan ini member kuasa kepada :
Nama : ............................................................................................................
Pekerjaan /Jabatan : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
.............................................................................................................
Bukti KTP No. : ............................................................................................................

KH USU
S
Untuk dan atas nama pemberi kuasa menghadap di Kantor Pertanahan Kota Surabaya I untuk mengurus :
1. Permohonan sesuatu Hak
2. Permohonan Pengukuran
3. Permohonan penegasan konversi / Pengakuan hak
4. Pendaftaran SK. Hak
5. Pemecahan / Pemisahan
6. Penggabungan
7. Pendaftaran Peralihan Hak
8. Pendaftaran Hak Tanggungan
9. Roya
10. Permohonan Sertipikat pengganti yang hilang /rusak
11. SKPT
12. Menunjukan batas-batas tanah
13. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
dan melakukan segala sesuatu yang berkaitan dengan pengurusan tersebut serta menerima sertipikatnya dari
Kantor Pertanahan Kota Surabaya I atas bidang tanah yang terletak di :
Jalan : ………………………………………………………………………………………………………………..............
Kelurahan :………………………………………………………………………….RT/RW : ……………………..……………..
Kecamatan :……………………………………………………………………………………..………………..Kota Surabaya
Status Hak :
1. Bekas Milik Adat/ C. No : …..………….. P : ……………… Klas : …………………………. Luas :
………………………..
2. Hak Milik No. …………………………………………………………./ Kelurahan : …………………………………………………
3. Hak Guna bangunan No. ….……………………………………./ Kelurahan : …………………………………………………
4. Hak Pakai No. …..……………………………………………………./ Kelurahan : …………………………………………………
5. Hak Tanggungan No. ….…………………………………………./ Kelurahan : …………………………………………………
6. SK Hak No………………………………………………………………./ Kelurahan : …………………………………………………
7. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
Demikian Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima kuasa Surabaya, Tgl. ……………………………………………

Yang memberi kuasa

Materai 6000

Keterangan
*) lingkari yang perlu
 SURAT PERNYATAAN
(Pasal 99 Permeneg/BPN No. 3/1997)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Selaku calon penerima Hak No. ………………………………../ Kel. ………………………………..

Terletak di Propinsi : Jawa Timur
Kota : Surabaya
Kecamatan :
Kleurahan :

Dengan ini menyatakan :

a. Bahwa saya dengan pemindahan hak tersebut tidak menjadi pemegang hak atas tanah yang
menjadi ketentuan maksimum pengurusan tanah menurut peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
b. Bahwa saya dengan pemindahan hak tersebut tidak menjadi pemegang hak atas tanah absentee
(guntai), menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
c. Bahwa saya menyadari apabila pernyataan yang dimaksud tidak benar, maka tanah kelebihan atau
tanah absentee (guntai) tersebut menjadi obyek landreform.
d. Bahwa saya bersedia menanggung semua akibat hukumnya apabila pernyataan sebagaimana pada
poin a dan b tidak benar

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Surabaya,
…………………………………….
Yang membuat pernyataan,
Materai 6000
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya dan bilamana perlu dikuatkan dengan
sumpah dan dengan itikad baik bahwa saya (…………………………) memiliki tanah/rumah dan
mengusai secara fisik atas sebidang tanah sertipikat Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai
nomor : .…/ Kelurahan ………………………………. Luas ………… M² terletak di :
a. Jalan / Rt. RW =
b. Kelurahan =
c. Kecamatan =
d. Kota = Surabaya
e. NIB =
f. Dipergunakan untuk =
Bahwa bidang tanah tersebut saya peroleh asal membeli/ hibah/ waris/ tukar menukar/ lelang
dari ………………………………………. sebagaimana ………………………………………………
…………………………………………………………………………yang dibuat oleh dan dihadapan
…………………………………………………………………………………………………………….
Bahwa sampai saat ini :
- Tanah dan bangunan tersebut tidak dalam sengketa, bukan sebagai jaminan hutang piutang dan
tidak dalam status sitaan.

- Tanah tersebut sampai saat ini luas maupun batas-batas tanahnya masih tetap/ tidak berubah
sebagaimana Gambar Situasi/ Surat Ukur tanggal ………………………. Nomor …………………

- Bahwa tanah yang dimohon tidak berdiri diatas Sertipkat HAK PENGELOLAAN / HAK
PAKAI serta bukan asset TKD ataupun asset Instansi Pemerintah lainnya.

- Bahwa segala dokumen yang kami serahkan / lampirkan pada permohonan ……………………
adalah benar dan sah secara hukum

- Bahwa saya akan bertanggung jawab penuh apabila kemudian hari timbul masalah ataupun
gugatan baik secara perdata maupun secara pidana tanpa melibatkan instansi terkait.

- Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanggung jawab dan apabila
ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia di tuntut dihadapan pihak yang berwenang.

Surabaya, yang menyatakan

Materai
Mengetahui / Legalisasi 6000

PPAT/Notaris
 SURAT PERNYATAAN
(Tidak memberikan atau menjanjikan sesuatu dalam bentuk apapun)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Pemilik sebidang tanah seluas : ………………………..M², dengan bukti/surat kepemilikan berupa
…………………………………………………………………………………………..yang terletak di :
Jalan : ………………………………………...
RT/RW : ………………………………………...
Desa/Kelurahan : ………………………………………...
Kecamatan : ………………………………………...
Kota : Surabaya
Sehubungan dengan pendaftaran permohonan )*
a. Pengukuran j. Roya atas Hak Tanggungan
b. Konversi/Pendaftaran Hak k. Penebitan Sertipikat Pengganti
c. Pendaftaran Hak Milik Sarusun l. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
d. Pendaftaran Tanah Wakaf m. Pengecekan Sertipikat
e. Pendaftaran Peralihan Hak n. Permohonan Hak
f. Pendaftaran Pemindahan Hak o. Perpanjangan Hak
g. Pendaftaran Perubahan Hak p. Pembaharuan Hak
h. Pemecahan Penggabungan Hak q. …………………………………………………
i. Pendaftaran Hak Tanggungan
Saya/kami pada Kantor Pertanahan Kota Surabaya I, maka dengan ini saya/kami menyatakan tidak
memberikan atau menjanjikan sesuatu dalam bentuk apapun, baik kepada Petugas/ Staf dan atau
Pejabat Kantor Pertanahan Kota Surabaya I.
Dengan surat pernyataan ini saya/kami dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, …………………….
Yang Membuat Pernyataan
Materai

Catatan :
)* - Lingkari Sesuai keperluan
)* - Dibuat dan diisi oleh Calon Pemilik Tanah / Pemilik Tanah