No / Tgl Online : 23578 / 29-06-2020

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

( SP-SIUP MENENGAH )

Kepada
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kota Surabaya
di
SURABAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan MENENGAH
sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan RI No. 46/M-DAG/PER/9/2009
1.Baru 2.Perubahan ✔ 4.Penggantian

I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab**)

1. Nama : THE DODY WIDODO

2. Alamat tempat tinggal : JL DR NURDIN RAYA NO 8
3. Tempat/tanggal lahir : SIDOARJO 21-07-1956
4. Nomor Telp/Fax. : 081330905068
5. Nomor KTP/Paspor : 3173022107560001
6. Kewarganegaraan : WNI

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan : PT MUTIARA ANDALAN SEJAHTERA

JL DHARMAHUSADA INDAH UTARA VI BLOK U NO 252 &
2. Alamat Perusahaan :
265
3. Nomor Telp/Fax : 0315955730
4. Propinsi : JAWA TIMUR
5. Kabupaten/Kota/Kotamadya : SURABAYA
6. Kecamatan : MULYOREJO
7. Kelurahan/Desa : MULYOREJO
8. Status : PMA / PMDN / Lain - Lain *)

III. Legalitas Perusahaan

Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma*)

1. Akta Pendirian
a. Nomor & tgl Akta : 014 28-03-2013
b. Notaris : ROBBY KURNIAWAN S.H.,M.KN , Kedudukan : GRESIK
c. Nomor & tgl Pengesahan : AHU-20384.AH.01.01.TAHUN 2013 17-04-2013

2. Akta Perubahan
a. Nomor & tgl Akta : 030 22-11-2017
b. Notaris : ROBBY KURNIAWAN SH.,M.KN , Kedudukan : GRESIK
c. Nomor & tgl Pengesahan : AHU-AH.01.03-0194839 25-11-2017

IV. Kekayaan Bersih Dan Saham

1. Nilai kekayaan Bersih Perusahaan, : Rp 5.000.000.000,-

(tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha)

V. Kegiatan Usaha
1. Kelembagaan : SUPPLIER
2. Kegiatan usaha (KBLI 4 Digit) : 1. 6811
3. Barang/jasa dagangan utama : 1. (6811) Real estat yang dimiliki sendiri atau disewa

VI. Tenaga Kerja

Tenaga Lepas Tenaga Harian Tenaga Tetap

No. Pendidikan Jumlah
Pria Wanita Pria Wanita Pria Wanita
1. Perguruan Tinggi 0 0 0 0 2 5 7
2. SLTA 0 0 0 0 0 2 2
3. SLTP 0 0 0 0 0 0 0
4. SD 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 2 7 9

VII. Pernyataan

Demikian Surat Permohonan SIUP ini disampaikan, dan bahwa saya, Nama : THE DODY WIDODO , dalam
kapasitas saya sebagai pimpinan perusahaan PT MUTIARA ANDALAN SEJAHTERA, dengan ini menyatakan :
1. apabila dalam pelaksanaan kegiatan usaha perdagangan ini di kemudian hari ternyata menimbulkan
dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat
yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat;
2. bahwa permohonan SIUP ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang
cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab secara hukum atas:
a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan;
b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan
c. Keaslian seluruh tanda tangan yang tercantum dalam permohonan beserta kelengkapannya.
3. bahwa apabila data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia
dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

SURABAYA, 5 Agustus 2020

Nama dan Tanda Tangan

Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab
Perusahaan perdagangan *)

cap perusahaan dan

materai cukup

THE DODY WIDODO

Catatan :
*) coret yang tidak perlu