Nomor : 006/IJS/SDA/EKS/IX/2021

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Pendirian
Laboratorium Klinik Intibios

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
Jl, Mayjen Sungkono 46
Di
SIDOARJO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FIE IEE;
Alamat : Praban Wetan I/6, Surabaya;
Telp. : 097954226924;
Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh rekomendasi teknis
pendirian sarana pelayanan kesehatan (Laboratorium Klinik) :
Nama : PT. INTIBIOS JUANDA SEJAHTERA;
Alamat : Jalan Letjen Wahono 83 (by pass Juanda);
Kelurahan : Sedatigede;
Kecamatan : Sedati;
Kabupaten : Sidoarjo.
Bersama ini kami lampirkan juga persyaratan yang dibutuhkan sebagai berikut :
1. Fotocopy status
kepemilikan Laboratorium Klinik (Badan Hukum/Perorangan)
2. Profil sarana yang akan
didirikan
Berisi : Latar belakang mendirikan Laboratorium Klinik yang menjelaskan hasil kajian
kebutuhan diwilayah yang akan didirikan sarana kesehatan (Laboratorium Klinik),
gambaran / jenis Laboratorium Klinik yang akan didirikan kedepan, visi-misi , jenis
pelayanan kesehatan yang disediakan dan rencana pengembangan pelayanan kesehatan
kedepan, jumlah dan jenis tenaga kesehatan beserta kompetensi yang dibutuhkan, lay
out ruangan pelayanan kesehatan beserta ukurannya (utilitas bangunan fisik), sarana
prasarana yang akan disediakan : instalasi listrik, instalasi air, sarana pengolahan limbah
padat medis/non medis padat maupun cair, peralatan pemadam kebakaran
3. Fotocopy bukti
kepemilikan tanah (sertifikat tanah)
Demikian surat permohonan kami dan untuk menjadikan periksa.

Sidoarjo, 30 Agustus 2021

Pemohon
Materai
Rp.6.000,-
FIE IEE