STANDART USAHA KLINIK

KLINIK HARDIAN HUSADA

PONDOK JATI AB 21 SIDOARJO, TELP. (031) 8942627

I. DATA PELAKU USAHA (input di OSS RBA)

a. Perorangan (KTP, NPWP)
b. Badan Usaha ( KTP, NPWP, Akta Notaris Pendirian Usaha)
c. Badan Hukum ( KTP, NPWP, Akta Pendirian yang disahkan oleh Kemenkumham)

II. DATA USAHA (input di OSS RBA)

III. STANDART USAHA/PERSYARATAN (upload dokumen)

1. ADMINISTRASI, meliputi :
NO
URAIAN ADA TIDAK
.
1 SURAT PERMOHONAN ( BERMATERAI Rp.10.000,- )    
2 IZIN LOKASI /P2R/KKPR    
NIB (OSS), (durasi pemenuhan standart oleh pelaku usaha untuk perijinan baru selama 3 bulan
3    
sejak NIB diterbitkan)

4 AKTE PENDIRIAN YAYASAN / PERUSAHAAN BERBADAN HUKUM / PERORANGAN

5 IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) KLINIK    

BUKTI KEPEMILIKAN /SURAT PERNYATAAN SEWA BANGUNAN APABILA
6    
MENYEWA (BERMATERAI RP.10.000)
7 SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA DARI KELURAHAN    
SURAT PENUNUJUKAN DAN PERNYATAAN SANGGUP MENTAATI PERATURAN
8    
YANG BERLAKU SERTA MENGIKUTI PEMBINAAN PENYELENGGARAAN KLINIK
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI PENANGGUNG JAWAB (BERMATERAI
9    
Rp.10.000,-) & HANYA DI 1 (SATU) SARANA KESEHATAN SAJA
10 SPPL/UKL/UPL    
DOKUMEN PROFIL KLINIK MELIPUTI NAMA DAN ALAMAT LENGKAP, VISI, MISI,
11    
STRUKTUR ORGANISASI DAN WAKTU PENYELENGGARAAN KLINIK
SELF-ASSESSMENT KLINIK (PERMENKES 14 TAHUN 2021) MELIPUTI
KEMAMPUAN PELAYANAN KLINIK, PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
12    
(KEFARMASIAN DAN LABORATORIUM), PEMENUHAN PERSYARATAN SARANA,
PRASARANA, PERALATAN DAN SDM
DOKUMEN SURAT KETERANGAN DARI DINAS KESEHATAN MENGENAI
PERTIMBANGAN PERSETUJUAN PENDIRIAN KLINIK (UNTUK KLINIK BARU)
13    
ATAU SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK SEBELUMNYA YANG MASIH BERLAKU
(UNTUK KLINIK PERPANJANGAN)
 2. TEKNIS

a. BANGUNAN, SARANA, PRASARANA DAN PERALATAN, OBAT-

OBATAN, BHP KLINIK (PERMENKES 14 TAHUN 2021),
NO
URAIAN ADA TIDAK
.
LAYOUT DENAH DAN UKURANYA SERTA PETA LOKASI YANG DISYAHKAN OLEH
1    
DINAS KESEHATAN
DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA PEMBUANGAN LIMBAH BAHAN
2    
BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)
DAFTAR OBAT DAN KOSMETIKA UNTUK KLINIK DENGAN PELAYANAN
3    
KEFARMASIAN
DAFTAR PERALATAN KLINIK DISESUAIKAN DENGAN PERATURAN YANG
4 BERLAKU, DISERTAI DENGAN BUKTI DOKUMEN KALIBRASI YANG MASIH    
BERLAKU

b. SDM DAN STRUKTUR ORGANISASI KLINIK

NO
URAIAN ADA TIDAK
.
1 DAFTAR STRUKTUR ORGANISASI DILENGKAPI DENGAN BAGAN NAMA    
DAFTAR KETENAGAAN (MEDIS/PARAMEDIS/NON MEDIS)
2    

3 DOKUMEN STR DAN SIP SEMUA TENAGA    

c. BENTUK DAN JENIS PELAYANAN KESEHATAN PADA KLINIK

NO
URAIAN ADA TIDAK
.
1 DAFTAR JAM PELAYANAN    

2    
DAFTAR BENTUK, JENIS DAN TARIF PELAYANAN
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Izin
Operasional Klinik Hardian Husada

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
Jl, Mayjen Sungkono 46
Di
SIDOARJO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ria Rizki Jayanti
Alamat : Pondok Jati AB 21
Telp. : 082177069199

Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasi

Teknis izin Operasional Klinik :
Nama : Klinik Hardian Husada
Alamat : Pondok Jati BP 10 Sidoarjo
Kelurahan : Pagerwojo
Kecamatan : Buduran
Kab : Sidoarjo
Bersama ini kami lampirkan juga persyaratan yang dibutuhkan.
Demikian permohonan ini kami buat dengan harapan dapat disetujui.

Sidoarjo, 21 September 2022

Pemohon

Materai
Rp.10.000,-

(Ria Rizki Jayanti)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ria Rizki Jayanti
Alamat : Pondok Jati AB 21 Sidoarjo
Jabatan : Direktur PT. Hardian Husada Pratama

Menunjuk dan Mengangkat :

Nama : dr. Ria Rizki Jayanti
Alamat : Pondok Jati AB 21 Sidoarjo
No STR : 1821100119200306
No SIP :

Sebagai Dokter Penanggung Jawab Klinik :

Nama : Klinik Hardian Husada
Alamat : Pondok Jati BP 10 Sidoarjo

Dimulai sejak Praktik Klinik tersebut melaksanakan kegiatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 20 September 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

(Ria Rizki Jayanti)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ria Rizki Jayanti

Alamat : Pondok Jati AB 21 Sidoarjo
Tempat / tgl. Lahir : Gedong tataan, 10 Januari 1994
Pendidikan : Profesi Dokter
Tahun lulus : 2018

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab pada

Nama : Klinik Hardian HUsada
Alamat : Pondok Jati BP 10 Sidoarjo
Dimulai sejak klinik tersebut melakasanakan kegiatan dan tidak akan
bekerja sebagai Penanggung Jawab pada Sarana Kesehatan lain.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 20 September 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

(dr. Ria Rizki Jayanti)

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI
PERATURAN PERUNDANG - UNDANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ria Rizki Jayanti
Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Hardian Husada
Alamat : Pondok Jati AB 21 Sidoarjo

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mentaati peraturan perundang – undangan yang berlaku dalam
bidang pelayanan kesehatan swasta.
2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kab.
Sidoarjo.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 20 September 2022

Yang membuat pernyataan
Penanggung Jawab

Materai Rp.10.000

(dr. Ria Rizki Jayanti)

 DAFTAR PERALATAN

Nama :
Alamat:

NO JENIS ALAT No. JUMLAH KONDISI/ KET.

REG KALIBRASI
1. Stetoskop Dewasa 1
2. Stetoskop Anak 1
3. Otoskop 1 set
4. Pinset Anatomis 2
5. Pinset Sirugis 2
6. Pinset Bayonet 1
7. Pinset Bengkok 1
8 Nahfudel 1
9. Klem Bengkok 2
10. Klem Arteri 2
11. Gunting Jaringan 1
12. Gunting Arteri 1
13. Spekulum Hidung 1
14. Alat Nebulizer 1 set
15. Tabung Oksigen Kecil 1
16. Bengkok 2
17. Hecting set 1 set
18. Tromol Kasa Steril 1
19. Infus set 1
20. tensimeter 1

Sidoarjo,
Pemilik / Penanggung Jawab

(dr. Ria Rizki Jayanti)

 DAFTAR OBAT

Nama : Klinik Hardian Husada

Alamat : Pondok Jati BP 10 Sidoarjo

NO JENIS OBAT JUMLAH KETERANGAN

1. Ambroxol
2. Aminopilin
3. As. Mef 500
4. Amoxan 500
5. Amoxan 250
6. Ambroxol
7. Amoxicillin

8 Damaben
9. Dextral Forte
10. Domperidon
11. Dulcolax
12. Damaben
13. Dextral Forte
14. Kaflam 25
15. Kalnex 50
16. Loratadin
17. Lopamid
18. Lodia
19. Mefinal 500
20. Mefinal 250
21. Metronidasol

Sidoarjo,
Pemilik / Penanggung Jawab

(dr. Ria Rizki Jayanti)

 DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF

Nama : Klinik Hardian Husada

Alamat : Pondok Jati BP 10 Sidoarjo

NO JENIS PELAYANAN JUMLAH KETERANGAN

Pemeriksaan dokter umum 40,000
Oorthoilet 40,000
RT / VT 40,000
Injeksi IV 40,000
Injeksi IM 25,000
RL Luka Kecil / Excortasi 70,000
TTV 40,000
Corpus Alienium mata (Tanpa irigasi) 40,000
Respirasi tanpa alat bantu 45,000
RL Sedang 120,000
Tampon hidung sedehana 60,000
Tindik Telinga 60,000
Darm Buis 60,000
RL Combus 5 - 10% 60,000
Pasang infus 60,000
Pasang Cathether 120,000
Spalk Kaki / Tangan 70,000

Cabut kuku 120,000

Irigasi Mata / THT 90,000
Lavement 80,000
Nebulizer 90,000
02 < 1/2 Jam 70,000
RL Combustion 11 - 20% 70,000
Ambil Benda asing di telinga/Hidung (Tnp 90,000
Irigasi)
Angkat jahitan I 50,000
Selanjutnya 30,000
Gips Kecil ( Jari ) 115,000
Back Slap 115,000
Spalk Paha 115,000

Sidoarjo,
Pemilik / Penanggung Jawab

(dr. Ria Rizki Jayanti)

 DAFTAR KETENAGAAN

Nama : Klinik Hardian Husada

Alamat : Pondok Jati BP 10

NO NAMA JENIS TENAGA NO.SIP / NO. SIK

1. dr. Ria Rizki Jayanti Dokter Umum
2. dr. Hari Hardana US Dokter Umum
3. dr. Yohanes Ferry S Dokter Umum
4. Fani Laulita, A.Md.Keb Bidan
5. Sindi Mega, A.Md.Kep Perawat
6. Dini Rahma, A.Md.Kep Perawat

Sidoarjo,
Pemilik / Penanggung Jawab

(dr. Ria Rizki Jayanti)