PERENCANAAN KLINIK DELTA SARANA MEDIKA 2019

2.1 GAMBARAN KLINIK DELTA SARANA MEDIKA

Untuk mendukung tugas pokok dan fungsi agar bisa terarah dan terukur dalam
pelaksanaanya, Klinik Delta Sarana Medika telah menyusun rencana kegiatan sebagai
berikut :
2.2.1 Visi
Menjadi Klinik Pratama Pilihan Masyarakat Yang Prima, Mengutamakan Kesehatan,
Keselamatan Dan Mutu Dalam Pelayanan Kesehatan Pada Tahun 2021

2.2.2 Misi
1. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Yang Profesional, Bermutu Dan Berdedikasi
2. Memberikan Pelayanan Kesehatan Yang Cepat dan Tepat, Mengedepankan
Keselamatan dan Kenyamanan Berlandaskan Etika dan Profesionalisme
3. Memberikan Pelayanan Kesehatan Yang Peduli Pada Upaya Promotif, Preventif,
Kuratif dan Edukatif Guna Meningkatkan Kualitas Hidup Pengguna Layanan
Kesehatan
4. Meningkatkan Kualitas Sumber Daya Manusia Sebagai Individu Yang Sehat,
Profesional, Berkompeten dan Berdedikasi Tinggi
5. Mengembangkan Sarana Dan Prasarana Sehingga Tercapai Lingkungan Pelayanan
Kesehatan yang Aman, Nyaman dan Kondusif Sesuai Dengan Standar Mutu
Pelayanan Kesehatan.

2.2.3 Kebijakan Mutu

1. Memberikan pelayanan yang optimal sesuai dengan standar mutu dan persyaratan
peraturan dan undang-undang yang berlaku
2. Pelayanan dilaksanakan oleh petugas yang berkompeten dan profesional
3. Meningkatkan peran serta pasien dan keluarga dalam kemandirian hidup sehat
4. Meningkatkan koordinasi unsur terkait dalam menggerakkan pembangunan
berwawasan kesehatan
5. Mengembangkan dan menerapkan sistem manajemen mutu sehingga tercipta
efektivitas dan efisiensi sistem secara berkesinambungan.

2.2.4 Budaya Kerja

Adalah suatu falsafah dengan didasari pandangan hidup sebagai nilai-nilai yang menjadi
sifat, kebiasaan dan juga pendorong yang dibudayakan dalam suatu kelompok dan
tercermin dalam sikap menjadi perilaku, cita-cita, pendapat, pandangan serta tindakan
agar dapat meningkatkan produktivitas kerja :
1. RINGKAS
Pilih dan pisahkan barang yang tidak perlu
2. RAPI
3
 PERENCANAAN KLINIK DELTA SARANA MEDIKA 2019
Lakukan penataan ditempat kerja
3. RESIK
Jaga kebersihan tempat kerja
4. RAWAT
Pelihara kondisi ringkas rapi resik di tempat kerja
5. RAJIN
Biasakan ringkas rapi, resik ditempat kerja

2.2.5 Tata Nilai

Adalah keyakinan dan perilaku yang ada di organisasi yang berkinerja tinggi dan
merupakan fondasi untuk mengintegrasikan suatu kerangka kerja berorientasi hasil
(results-oriented frame work) mencapai Visi dan Misi Klinik Delta Sarana Medika
H : HARMONIS : Menjaga keharmonisan hubungan sesama pegawai dan pasien
A : AMAN : Mengedepankan keamanan dan keselamatan pasien sesuai SOP
R : RAMAH :
D : DISIPLIN : Tepat waktu, tepat pengobatan, tepat prosedur
I : INOVATIF : melakukan pembaharuan demi meningkatkan kepuasan pasien
A : AMANAH : menjaga informasi terkait kerahasiaan pasien
N :NYAMAN : Memberikan rasa nyaman pada pasien saat dan setelah pemeriksaan

2.2.6 Motto
adalah kalimat, frasa, atau kata sebagai semboyan atau pedoman yang
menggambarkan motivasi, semangat, dan tujuan dari suatu organisasi yaitu
“Delsamed Melayani dengan Setulus Hati”

2.2.7 Struktur Organisasi

Struktur organisasi merupakan suatu upaya pembagian, pengelompokan, dan
pengkoordinasian tugas kerja secara formal yang mempunyai kaitan sistemik antar
komponen dalam rangka pengaturan pembagian kerja yang efisien untuk meningkatkan
koordinasi yang efektif dari sejumlah kegiatan anggota organisasi. Struktur organisasi
Klinik Delta Sarana Medika disahkan dengan Surat Keputusan Pimpinan Klinik Delta
Sarana Medika No. /KEP/DSM/VIII/2018

4
 PERENCANAAN KLINIK DELTA SARANA MEDIKA 2019

Gambar 2 : Struktur Organisasi dan Tata Kerja Klinik Delta Sarana Medika

5
 PERENCANAAN KLINIK DELTA SARANA MEDIKA 2019
2.2 DATA SUMBER DAYA

2.3.1 Ketenagaan
Tabel 3. Tenaga Kerja Klinik Delta Sarana Medika Tahun 2017
Sumber Data : Kepegawaian Klinik Delta Sarana Medika 2017 Dan Buku Standart Klinik

STANDA JUMLAH TENAGA

NO R
JENIS TENAGA KESENJANGAN Keterangan
. TENAG TETAP KONTRAK
A TOTAL -
1 Dokter Umum 3 3 0 4 0  
2 Dokter Gigi 1 1 0 2 0  
3 S1 Perawat 0 0 0 0 0  
4 D3 Perawat 2 2 0 2 0  
5 D3 Kebidanan 1 0 1 1 0  
6 Administrasi 1 1 2 3 0  
7 FARMASI/APOTEKER 2 2 0 4 0  
8 S2 Tekno Biomedik 0 0 0 0 0
9 ANALIS 1 1 0 1 0  

Pemberangkatan
10 REKAM MEDIS 0 0 0 0 0 Pelatihan Rekam
Medis

11 Keamanan/Parkir 0 0 0 0 0

2.3.2 Peralatan
2.3.2.1 Kefarmasian
Jumlah Alat
No Jenis peralatan Kondisi Klinik
(Jenis)
1. Peralatan Kamar Obat 5 1
2. Peralatan Gudang Obat 3
3. Mebelair 5 2
4. Bahan Habis Pakai 2 -
Jumlah 15 14

Rincian Peralatan Kefarmasian

No Jenis Peralatan Kefarmasian Jumlahalat yang Kondisi Klinik
berfungsi baik
A PeralatanKamar Obat
1. Penggerus obat 1 1
2. Blender obat 1 1
3. Timbangan obat 1 1
4. Jam/ARI sound timer 1 1
5. Tempat sampah 1 1
Jumlah 5 jenis 5 Jenis

B Peralatan Gudang Obat

1. Palet 2 0
2. Rak obat 1 12
3. Lemari narkotika, adalah lemari untuk 1 1
menyimpan obat narkotika
Jumlah 3 jenis 3 Jenis
6
 PERENCANAAN KLINIK DELTA SARANA MEDIKA 2019

C Mebelair kamar obat

1. Meja kerja ½ biro 1 1
2. Kursi kerja 1 2
3. Rak kerja 1 0
4. Lemari simpan obat 1 1
5. Komputer 1 1
Jumlah 5 jenis 4 jenis

D Bahan Habis Pakai Sesuai kebutuhan

1. Plastik obat 1 1
2. Kertas puyer 1 1
Jumlah 2 jenis 2 jenis

2.3.2.2 Peralatan Poli Umum

Jumlah Alat Kondisi
No Jenis Peralatan
(Jenis) Klinik
1 Set pemeriksaan umum 19 13
2 Set pemeriksaan mata 7 3
3 CHN kit 17 0
4 Mebelair 7 4
5 Bahan Habis Pakai 6 0
Jumlah 54 20

Rincian Peralatan Poli Umum

No Peralatan Poli Umum Jumlah alat Kondisi
yang berfungsi Klinik
baik
A Set Pemeriksaan Umum
1. Manset anak dengan velcro 1 0
2. Stetoskop duplex/simplex 1 1
3. Tensimeter, air raksa atau tensimeter, tanpa air 1 1
raksa/pegas
4. Lampu senter/pen light 1 1
5. Kaca kepala 1 0
6. Kaca pembesar 1 1
7. Termometer klinis (mulut/ ketiak) dewasa 1 1
8. Termometer klinis (mulut/ ketiak/dubur) bayi 1 0
9. Palu pengukur reflex 1 1
10. Sudip lidah, logam, panjang 12 cm 5 3
11. Sudip lidah, logam, panjang dan 16,5 cm 5 3
12. Jam/ARI sound timer (Pengukur waktu untuk 1 0
mengukur nadi dan pernafasan)
13. Torniquet karet 1 1
14. Timbangan dewasa atau timbangan dengan 1 1
pengukur tinggi badan
15. Meteran 1 0
16. Alat pembaca foto rontgen (film viewer) 1
17. Tempat sampah medis bertutup 1 0
18. Tempat sampah non medis bertutup 1 1
19. APD (Kaca mata goggle, sarung tangan,masker) 1 0
Jumlah 19 jenis 13 jenis
B Set Pemeriksaan Mata
1. Lembar Optotip Snellen yang dilengkapi clock 1 1
dial untuk pemeriksaan visus
7
 PERENCANAAN KLINIK DELTA SARANA MEDIKA 2019
2. Lembar kartu tes baca 1 1
3. Bingkai uji coba trial lens (trial frame) 1 1
4. Lensa uji coba (trial lens set), untuk 1 1
pemeriksaan visus
5. Tes buta warna (Buku Ishihara-Kanehara) 1 1
6. Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1 1
7. Kartu tes penglihatan dekat 1 0
Jumlah 7 jenis 2 jenis

No Peralatan Poli Umum Jumlah

C CHN kit
1. Stetoskop Duplex Dewasa 1 0
2. Tensimeter 1 1
3. Palu pengukur reflex 1 1
4. Alat test darah/Hemoglobinometer 1 0
5. Pen light 1 1
6. Alat pengukur tinggi badan/Pita meteran (150 1 1
cm)
7. Timbangan Badan 1 2
8. Termometer air raksa 1 1
9. Nierbeken 1 1
10. Bak instrumen 1 1
11. Kom 1 1
12. Kom tutup 1 0
13. Bowel metal 1 0
14. Kaca Pembesar 1 1
15. Tas CHN kit 1 0
16. Hechting set,terdiri dari : 1
a) Gunting verban 1 1
b) Gunting jaringan 1 1
c) Gunting iris lurus 1 1
d) Pinset Anatomis 1 1
e) Pinset Chirurgis 1 1
f) Arteriklem 1 1
g) Scalpel/tangkai pisau operasi 1 1
h) Needle holder 1 1
17. Duk bolong 1 0
Jumlah 17 jenis 5 jenis

D Mebelair
1.Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 1
(matras, bantal, sprei, perlak dan sarung bantal)
2.Meja kerja ½ biro 1 0
3.Kursi kerja pemeriksa 1 1
4.Kursi hadap pasien 1 2
5.Lemari simpan alat 1 1
6.Meja instrumen/alat 1 0
7.Komputer 1 0
Jumlah 7 jenis 5 jenis

E Bahan habis pakai sesuai

kebutuhan
1. Masker 1 0

8
 PERENCANAAN KLINIK DELTA SARANA MEDIKA 2019
2. Sudip lidah disposable 1 0
3. Sarung tangan 61/2, 7, 71/2 1 0
4. Hand towel 1 0
5. Sabun cair 1 1
6. Safety box 1 0
Jumlah 6 jenis 4 jenis

2.3.2.3 Peralatan UGD

Jumlah Alat
No Jenis Peralatan UGD Klinik Kondisi
Rawat Jalan Klinik
1. Set peralatan pemeriksaan di 17 1
UGD
2. Set resusitasi dewasa 6 0
3. Resusitator Infant Set 2 0
4. Intubasi endotracheal 11 0
5. Set imobilisasi 7 0
6. Peralatan umum 9 5
7. Oksigen set 14 4
8. Set tindakan 14 3
9. Minor surgery set 42 1
10. THT set 8 1
11. Peralatan bedah kecil mata 7 0
12. Set peralatan umum 25
13. Mebelair 8 6
14. Peralatan untuk dekontaminasi 11 1
dan sterilisasi
15. Bahan habis pakai UGD 19 12
Jumlah 200 33

Rincian Peralatan di UGD Klinik

Jumlah Standar
Klinik Kondisi
No Jenis Peralatan UGD
Rawat Klinik
Jalan
A Set peralatan pemeriksaan di UGD
1. Manset anak dengan velcro 1 0
2. Manset dewasa dengan velcro 1 1
3. Stetoskop duplex/simplex 1 3
4. Tensimeter, air raksa atau tensimeter, tanpa 1 0
air raksa/pegas
5. Lampu senter/pen light 1 1
6. Kaca pembesar 1 0
7. Termometer klinis (mulut/ketiak) dewasa 1 2
8. Termometer klinis (mulut/ketiak/dubur) 1 0
bayi
9. Palu pengukur reflex 1 0
10. Sudip lidah, logam, panjang 12 cm 5 0
11. Sudip lidah, logam, panjang dan 16,5 cm 5 0
12. Jam/ARI sound timer (Pengukur waktu 1 0
untuk mengukur nadi dan pernafasan)
13. Tourniquet karet 1 1
14. Timbangan dewasa atau timbangan dengan 1 1
pengukur tinggi badan
9
 PERENCANAAN KLINIK DELTA SARANA MEDIKA 2019
15. Meteran 1 0
16. Alat pembaca foto rontgen (film viewer) 1 0
17. APD (kaca mata goggle, sarung 1 set 1
tangan,masker,apron, sepatu tertutup,
penutup kepala)
Jumlah 17 jenis 7 jenis

B Set Resusitasi Dewasa, adalah alat bantu 1 set

pernapasan untuk orang dewasa
1. Balon respirasi (mengembang sendiri)/Self 1 0
inflating bag/ambubag
2. Selang reservoar oksigen 1 2
3. Non rebreathing face mask 1 0
4. Aspirator 1 0
5. Slang penghisap lendir. 1 0
6. Pipa minum 1 0
Jumlah 6 jenis 1 jenis

C Resusitator Infant Set, adalah alat bantu 1 set

pernapasan untuk bayi baru lahir:
1. Sungkup untuk bayi cukup bulan dan kurang 2 0
bulan/prematur @1
2. Balon udara (neonatus) dengan katup 1 0
penurun tekanan
Jumlah 2 jenis 0

D Peralatan intubasi endotrakheal , untuk 1 0

membuka jalan nafas:
  1. Nasopharyngeal tube 1 0
  2. Oropharyngeal tube  1 0
  3. Nasotrakheal tube 1 0
  4. Orotracheal tube 1 0
  5. Kanula dan masker oksigen untuk dewasa 1 0
dan anak
6. Ambubag dewasa, anak dan bayi @1 3 0
7. Pipa endotrakeal (ETT) no 2,5; 3,0; 3,5; 4,0 4 0
mm @1
8. Stylet no 1 untuk pemasangan ETT 1 0
9. Pelumas ( jelly) 1 1
10. Forceps magil 1 0
11. Laringoscope blade lurus dan blade 10 0
bengkok untuk anak dan dewasa minimal 1
untuk bermacam ukuran
Jumlah 11 jenis 1 jenis

E Set imobilisasi , terdiri dari:

1. Collar brace/neck collar dewasa dengan 1 0
lubang ditengah leher
2. Collar brace/neck collar anak 1 0
3. Splint 1 0
4. Long spine board 1 0
5. Soop stretcher 1 0
6. Spalk/bidai semua ukuran untuk tungkai, 1 0
lengan, leher, tulang punggung
Jumlah 7 jenis 0

10
 PERENCANAAN KLINIK DELTA SARANA MEDIKA 2019
F Oksigen set, adalah sejumlah peralatan yang 1 set
digunakan untuk terapi oksigen
1. Nasal kanula 1 1
2. Sungkup berbalon 1 0
3. Masker oksigen dewasa 1 0
4. Masker oksigen untuk anak 1 0
5. Partial rebreather mask 1 0
6. Venturi mask 1 0
7. Bag valve mask/sungkup katup berbalon 1 0
anak
8. Bag valve mask/sungkup katup berbalon 1 0
dewasa
9. Selang oksigen 1 2
10. Jackson Rees 1 0
11. Flowmeter/regulator/pengukur aliran 1 2
oksigen (klep pengatur oksigen dengan
humidifier)
12. Tabung oksigen besar 1 4
13. Tabung oksigen kecil . 1 3
14. Trolley/dorongan tabung oksigen dengan tali 1 2
pengaman
Jumlah 14 jenis 6 jenis

G Set Peralatan Umum UGD

1. Radiokomunikasi medik 1 0
2. Pispot fraktur/imobilisasi 1 10
3. Ambulan operasional 1 1
4. Ambulan gawat darurat 0 1
5. Tempat sampah injak bertutup (medis dan 2 2
non medis)
6. Waskom stainless 1 0
7. Kursi roda 1 1
8. Kursi stool 1 0
9. Usungan/brankar/tandu lipat 1 0
Jumlah Peralatan Umum UGD 9jenis 5 jenis
  12. Orotracheal tube 1 0
  13. Kanula dan masker oksigen untuk 1 0
dewasa dan anak
14. Ambubag dewasa, anak dan bayi @1 3 0
15. Pipa endotrakeal (ETT) no 2,5; 3,0; 3,5; 4 0
4,0 mm @1
16. Stylet no 1 untuk pemasangan ETT 1 0
17. Pelumas ( jelly) 1 1
18. Forceps magil 1 0
19. Laringoscope blade lurus dan blade 10 0
bengkok untuk anak dan dewasa minimal 1
untuk bermacam ukuran
Jumlah 11 jenis 1 jenis

H Set tindakan
1. Stand lamp 1 0
2. Standar infus 1 5
3. Infusion pump 0 0
4. Syringe pump 0 0
5. Jet nebulizer 1 1

11
 PERENCANAAN KLINIK DELTA SARANA MEDIKA 2019
6. Suction pump /mesin penghisap lendir 1 0
7. Semprit, gliserin 1 0
8. Waskom cekung 1 0
9. Waskom bengkok 1 3
10. Paratus bertutup untuk spuit 1 0
11. Irigator dengan konektor nilon,lurus 1 0
12. Kateter, logam untuk wanita, no.12 1 0
13. Buli-buli dingin 1 0
14. Buli-buli panas 1 1
15. Inkubator bayi 0 0
16. Ember penampung cairan kotor 1 1
17. Pispot wanita, pria dan anak @1 3 2
Jumlah 14 jenis 6 jenis

I Minor surgery set, adalah sejumlah alat medis

yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan
bedah di UGD
1. Gunting bedah standar, lengkung, ujung 1 2
tajam/ tajam, 18 cm
2. Gunting bedah standar, lengkung, ujung 1 1
tajam/tumpul, 18 cm
3. Gunting bedah standar, lengkung, ujung 1 0
tumpul/ tumpul, 18 cm
4. Gunting bedah standar, lurus, ujung 1 0
tajam/tajam, 18 cm
5. Gunting bedah standar, lurus, ujung 1 0
tajam/tumpul, 18 cm
6. Gunting bedah standar, lurus ujung 1 0
tumpul/tumpul, 18 cm
7. Gunting perban/ pembalut (Lister) 1 0
8. Gunting plester 1 2
9. Gunting lurus pembuka jahitan 1 1
10. Kateter logam untuk wanita, no 12 0
11. Klem arteri,12 cm lengkung dengan gigi 1 2
12. Klem arteri,12cm lengkung tanpa gigi 1 0
13. Klem arteri, 12 cm lurus dengan Klem 1 0
arteri, 12 cm lurus tanpa gigi
14. Klem pemegang jarum jahit dengan 1 1
kunci(Baraquer)
15. Klem pemegang jarum jahit 1 1
16. Klem pemegang alat tenun 1 0
17. Korentang lengkung untuk alat steril 23 cm 1 0
(Cheatle)
18. Korentang, penjepit sponge (Forester) 1 1
19. Silinder korentang steril 1
20. Klem agrave, 14 mm (isi 100) 1 0
21. Klem arteri, lurus (Kelly) 1 0
22. Klem arteri, 12 cm, lengkung dengan gigi 1 1 0
x 2 (Halstead-Mosquito)
23. Klem arteri, 12 cm, lengkung tanpa gigi 1 x 1 0
2 (Halstead-Mosquito)
24. Klem arteri, 12 cm, lurus dengan gigi 1 x 2 1 0
(Halstead-Mosquito)
25. Klem arteri, 12 cm, lurus tanpa gigi 1 x 2 1 0
(Halstead-Mosquito)
26. Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo- 1 0
12
 PERENCANAAN KLINIK DELTA SARANA MEDIKA 2019
Hegar)
27. Klem pemegang jarum jahit (Matheu 1 0
Standar)
28. Klem pemegang silet (Baraquer) 1 0
29. Pinset anatomis 14,5 cm 1 1
30. Pinset anatomis 18 cm 1 1
31. Pinset bedah 14,5 cm 1 0
32. Pinset bedah 18 cm 1 0
33. Bengkok besar 1 1
34. Bengkok kecil (nier-bekken) 1 0
35. Bak instrumen tertutup 30X30 cm 1 1
36. Sonde pengukur dalam luka 1 0
37. Skalpel, tangkai pisau operasi 1 1
38. Toples kapas/kasa steril 1 0
39. Tromol kasa/kain steril ukuran 125 X 120 1 1
mm
40. Tromol kasa/kain steril ukuran 150 X 140 1 2
mm.
41. Baki logam tempat alat steril 1 1
42. Mangkok untuk larutan 10 cc 1 0
Jumlah 42 jenis 17 jenis

J THT Set, terdiri dari: 1 set

1. Ring THT 1 0
2. Hook THT 1 0
3. Aplicator kapas THT 1 0
4. Serumen extractor THT 1 0
5. Laringoscope blade lurus dan blade 4 0
bengkok untuk anak dan dewasa
6. Lampu kepala/slit lamp 1 0
7. Semprit karet untuk mengeringkan telinga 1 0
8. Semprit untuk telinga dan luka 1 0
Jumlah (c ) 8 jenis 0

K Peralatan pemeriksaan dan Bedah Kecil Mata ,

terdiri dari :
1. Tonometer 1 0
2. Spekulum mata (Weis) 1 0
3. Alat melebarkan punctum lakrimalis 1 0
4. Retraktor, pembuka kelopak mata, 13 cm 1 0
(Desmares)
5. Retrakor, pengait untuk anak-anak 16 x 16 0 0
mm (Langenbeck-Green)
6. Alat untuk mengeluarkan benda asing di 1 0
mata
7. Pinset epilasi, untuk mencabut bulu mata 1 0
8. Pinset untuk insisi hordeolum/kalazion 1 0
(Desmares)
9. Kuret untuk membersihkan hordeolum 1 0
(Meyerhoofer)
10. Irisifek, dasboor (Bell) 0 0
11. Jarum irigasi 0 0
12. Pinset alat, bengkok (Remky) 0 0
13. Pinset penjahit, 0,25 mm (Colibri) 0 0
14. Sendok lensa mata 0 0

13
 PERENCANAAN KLINIK DELTA SARANA MEDIKA 2019
15. Sonde dengan mata, 14,5 cm 0 0
16. Spatula, alat untuk reposisi, SS (Wecker) 0 0
17. Tang pemasang dan pencabut agrave 0 0
(Michel)
Jumlah Peralatan Bedah Kecil Mata 7 jenis 0

L Mebelair UGD
1. Meja kerja ½ biro 1 1
2. Kursi kerja 1 6
3. Kursi hadap 1 0
4. Kursi tunggu 1 0
5. Lemari simpan alat/obat 1 2
6. Penyekat ruangan 1 1
7. White board 1 0
8. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 2 4
(matras, bantal, sprei,perlak dan sarung
bantal)
Jumlah 8 jenis 5 jenis

M Peralatan untuk dekontaminasi dan sterilisasi

adalah peralatan yang dipergunakan untuk
melaksanakan dekontaminasi dan sterilisasi
alat.
1. Sterilisator tekanan tinggi (tableautoclave) 1 0
2. Baki logam tempat alat steril 1 0
3. Korentang, penjepit sponge (forester) 1 1
4. Toples kapas/kasa steril 1 1
5. Tromol kasa/kain steril 25 X 120 mm) 1 1
6. Bak instrumen tertutup 1 1
7. Meja instrumen/alat 1 1
8. Lemari simpan instrumen/alat 1 0
9. Langseng dengan sarangan berlubang besar 1 0
10. Perebus atau pengukus peralatan untuk DTT 1 0
11. Peralatan pembersihan dan pencucian alat 0
a. Ember plastik (kapasitas 30 liter) untuk 1 0
membersihkan dan mencuci peralatan
b. Waskom plastik (kapasitas 10 liter ) 1 0
untuk menyiapkan larutan klorin
c. Tempat sabun 1 0
d. Sikat alat 1 0
Jumlah 11 jenis 5 jenis

N Bahan habis pakai UGD

1. Larutan klorin 1 0
2. Sarung tangan karet untuk mencuci tangan. 1 0
3. Sikat untuk cuci tangan 1 0
4. Jas dokter 1 0
5. Pakaian perawat jaga UGD 1 0
6. APD:
a. Masker 1 1 box
b. Sarung tangan no 6 ½, 7, 7 ½,8 1 1 box
c. Apron/celemek plastik panjang 52 inchi 1 2
d. Sepatu tertutup 1 0
e. Penutup kepala 1 0
7. Kantong plastik untuk sampah biologis dan 1 2

14
 PERENCANAAN KLINIK DELTA SARANA MEDIKA 2019
infeksius.
8. Kapas, kasa,cotton roll, cotton pellet 1 Ada
9. Disposible spuit berbagai ukuran (1 cc, 2 ½ 1 Ada
cc , 3 cc, 5 cc, 10 cc, 20 cc)
10. Jarum suntik disposible no 02, 12, 14, 18, 1 Ada
20, 23
11. Alkohol pads 1 Ada
12. Safety box untuk pembuangan jarum suntik 1 2
bekas
13. Bahan habis pakai untuk infus:
a. Infus set dewasa 1 10
b. Infus set anak 1 10
c. Jarum infus 1 10
d. Wing needle (jarum berkateter) no 16, 1 0
18
e. Surflow, Abbocath no 16,18, 20 1 20
14. Bahan habis pakai untuk hechting:
a. Jarum jahit lengkung 1/2 lingkaran, 1
penampang bulat (bedah) no 9, 10, 11, 5
12, 13, 14, 16
b. Jarum jahit lengkung 1/2 lingkaran, 1 3
penampang segitiga
c. Jarum jahit lengkung ⅜ lingkaran 1 0
d. Jarum otot besar dan jarum otot kecil 1 2
e. Benang cat gut rol/karet ( 15 m) no 3.0, 1 10
nilon no 3,0 dan silk no 3,0
f. Kapas pembalut 25 gr dan perban 1 10
g. Kasa hidrofil steril 1 30
h. Duk biasa, besar (274 x 183 cm), sedang 1 0
(274 x 135 cm), kecil (114 x 91 cm)
i. Duk bolong besar, sedang dan kecil 1 0
j. Skalpel, mata pisau bedah no 10, 11, 15, 1 1
20
k. Plester 1 2
l. Kain balut segitiga (mitella) dan peniti 1 0
m. Pembalut 1 0
15. Kain penutup meja mayo 1 0
16. Bahan habis pakai untuk pemasangan
kateter:
a. Folley catheter no 10, 12, 14, 16, 18 1 20
b. Kateter karet (Nelaton) no 10,12,14 1 0
c. Urine bag 1 2
d. Selang karet untuk anus 1 0
e. Jelly/cairan pelicin/minyak 1 1
17. Obat anestesi:
a. Lidokain injeksi infiltrasi 1 % atau 1 30
Pehacain 2 %
b. Chloretil spray 1 2
18. Obat emergensi
a. Adrenalin 1:1000 1 10
b. Noradrenalin 1 0
c. Norepinefrin 1 0
d. Ephedrine 1 5
e. Sulfas atropine 1 0
f. Antihistamin 1 5
g. Hidrokortison vial 1 50

15
 PERENCANAAN KLINIK DELTA SARANA MEDIKA 2019
h. Aminophilin 240 mg/10 ml 1 0
i. Transamin 1 5
j. Dopamin 1 0
k. Diphenhidramin 1 20
l. Diazepam ampul 1 5
m. Antipiretika 1 20
n. Koagulantia 1 20
o. Anti kejang 1 10
p. Papaverin 1 0
q. Cairan infus Ringer Lactat, Na Cl 0,9 %, 1 30
Glucose 5%, 40%
r. Infus set 1 10
s. Uterotonika 1 5
t. Mg SO4 1 5
19. Bahan habis pakai UGD
a. Endotracheal tube ( ETT ) 2.5, 3, 4 1 0
b. Sungkup/masker sederhana 1 0
c. Sungkup berbalon 1 0
d. NGT (selang lambung berbagai ukuran) 1 1
e. Selang penghisap lendir 1 0
f. Pipa minum 1 0
g. Kateter, selang penghisap lendir bayi 1 0
h. Cotton bud 1 0
i. Strip glukotest 1 0
j. Oksigen 1 7
k. Penjepit formulir askep/set formulir 1 10
askep
Jumlah 73 jenis 43 jenis

2.3.2.4 Peralatan untuk Pengobatan Gigi dan Mulut

No Jenis Peralatanuntuk Pengobatan Gigi dan Jumlah alat Kondisi
Mulut yang Klinik
berfungsi
baik
A Set Peralatan Poliklinik Gigi Dan Mulut
1 Kursi periksa gigi 1 1
2 Dental unit lengkap ( (high speeddanlow speed) 1 set 1
3 Contra angle dan straight hand piece 1 0
4 Kompresor/tabung oksigen 1 1
5 Alat diagnostik dasar (Kaca mulut, Pinset dental, 10 set 15,12,6,2,
Sonde half moon, Sonde lurus, Excavator) 8
6 Set alat tambal terdiri dari:
a) Plastis filling 3 4
b) Stoper semen 3 2
c) Burniser berbagai ukuran 3
d) Stoper amalgam 3
e) Spatula semen 3 4
f) Diamond Bor 1 set 8
g) Pelindung jari (finger sool) 1 2
h) Kaca pengaduk (glass slap) 1 2
i) Matriks Band + retainer 2 1
7 Perangkat alat skeling (scaling set) Sceler 1 set
berbagai tipe@1 (Kuret, Hoe, Sikle, Wing
shape)
8 Peralatan set alat cabut 1 set 19
16
 PERENCANAAN KLINIK DELTA SARANA MEDIKA 2019
a.  Tang cabut gigi dewasa 1set 6
b.  Tang cabut gigi anak 1 set 6
c.  Bein lurus 1 bh 2
d.  Bein bengkok 1 set 2
e.  Cryer 1 set
9 Periodontal probe 1 bh
10 Peralatan prostetik 1 set
a.  Sendok cetak RA + RB berbagai ukuran 1 Set
b.  Tang klammer 1
c.  Tang potong 1
11 Tempat kapas 1 1
12 Sterilisator tekanan tinggi 1 1
13 Baki logam tempat alat steril 1 1
14 Korentang, penjepit spoge ( Forester) 1 0
15 Toples kapas/kasa steril 1 1
Jumlah 15 jenis 10 jenis

B Mebelair
1. Meja kerja ½ biro 1 1
2. Kursi kerja 1 1
3. Kursi hadap 1 1
4. Lemari simpan alat/obat 1 2
Jumlah 4 jenis 4 jenis

C Penunjang
1. Tempat penyimpanan peralatan bersih yang 1 1
tertutup rapat
2. Tempat sampah tertutup 1 2
3. Jam/ARIsound timer 1 0
4. Jas dokter gigi 1 0
5. Waskom stainless 1 0
Jumlah 5 jenis 2 jenis

D Peralatan untuk dekontaminasi, pembersihan dan

sterilisasi adalah peralatan yang dipergunakan
untuk melaksanakan dekontaminasi dan
sterilisasi alat.
1. Sterilisator tekanan tinggi 1 1
2. Baki logam tempat alat steril 1 1
3. Korentang, penjepit sponge (forester) 1 0
4. Toples kapas/kasa steril 1 1
5. Tromol kasa/kain steril 25 X 120 mm) 1 0
6. Bak instrumen tertutup 1 1
7. Meja instrumen/alat 1 1
8. Lemari simpan instrumen/alat 1 2
9. Langseng dengan sarangan berlubang besar 1 0
10. Perebus atau pengukus peralatan untuk DTT 1 0
11. Peralatan pembersihan dan pencucian alat 1
a. Ember plastik (kapasitas 30 liter) untuk 1 1
membersihkan dan mencuci peralatan
b. Waskom plastik (kapasitas 10 liter ) 1 0
untuk menyiapkan larutan klorin
c. Tempat sabun 1 1
d. Sikat alat 1 1
e. Sikat cuci tangan 1 0

17
 PERENCANAAN KLINIK DELTA SARANA MEDIKA 2019
Jumlah 11 jenis 7 jenis

E Bahan habis pakai untuk Pengobatan Gigi dan Sesuai

Mulut kebutuhan
1. Larutan klorin 1
2. APD: masker, Sarung tangan no 6 ½, 7, 7 ½ 1
3. Kapas, kasa,cotton roll, cotton pellet 1
4. Spuit 2.5 cc atau 3 cc 12
5. Mata Bor (Round, inverted, Fissure) 6,2
6. Obat anestesi untuk gilut : Lidokain injeksi 12
infiltrasi 1 % atau Pehacain 2 %, Chloretil
spray
7. Obat emergensi gilut:Adrenalin 1
1:1000/Noradrenalin/Epinefrin/Norepinefrin
8. Obat untuk Pengobatan Gigi dan Mulut 1
a. Alkohol 70% Ada
b. Povidon Iodine 10% 0
c. Na O Cl 0
d. Larutan Chlorin 3% 0
e. Aquadest 0
f. H2O2 liquid 3% 0
g. Yod Gliserin 0
h. Celluloid strip 0
i. Vaseline 0
j. Kertas Artikulasi 0
k. Matriks band dan retainer 1
l. Bahan cetak 0
m. Gibsum 0
n. Reamers file 0
9. Bahan tambal gigi: 1
a. Glassionomer 1
b. Composite resin 1
c. Fletzer 0
d. Temporary filling 1
e. Eugenol 1
f. TKF 0
g. ChKM 1
h. Cresophene/Rockle’s 1
i. Zinc Phosphat cement 0
j. Calxinol/Dycal 0
k. Root Canal Filling 1
l. Mummyfication paste 0
m. Arsen 1
n. Spongostan 0
o. Papper point 0
p. Guttap percha 0
Jumlah 9 jenis 9 jenis

2.3.2.5 Peralatan Laboratorium

18
 PERENCANAAN KLINIK DELTA SARANA MEDIKA 2019
No Jenis Peralatan Laboratorium Klinik Rawat Jalan Kondisi Klinik
1 Peralatan utama 12 1
2 Peralatan gelas 23 1
3 Mebelair 6 5
4 Peralatan K3 4 1
Jumlah 45 jenis 8 jenis

Rincian Peralatan Laboratorium Klinik

No Jenis Peralatan Laboratorium Klinik Puskemas Puskesmas Kondisi
Delta Sarana Medika Rawat Rawat PKM
Jalan Inap/ RI
PONED
A Peralatan utama
1. Fotometer /Chemistry analyzer 1 1 0
2. Hematologi analyzer 0 1 1
3. Urine analyzer 1 1 0
4. Mikroskop binokuler dengan kotak 1 1 0
penyimpanan yang berlampu
5. Mikropipet 5 ul,10 ul, 25 ul, 50 ul, 100 1 set 1 set 0
ul, 200 ul, 1000 ul, 5-50 ul, 100-
500ul@1
6. Penangas air 1 1 0
7. Tabung reaksi (12 mm) secukupnya secukupnya 0
8. Sentrifus listrik dan tabung 1 1 0
9. Tabung Laju Endap Darah (LED) 1 1 0
10. Tell Kamer 1 1 0
11. Counter 1 1 0
12. Carik celup 1 set 1 set 0
Jumlah 12 jenis 13 jenis 1 jenis

B. Peralatan Gelas
1. Batang pengaduk 3 3 0
2. Beker glass 3 3 0
3. Botol pencuci 1 1 0
4. Sentrifuge mikrohematokrit 1 1 0
5. Urinometer (alat pengukur berat jenis 1 1 0
urin)
6. Corong kaca 1 1 0
7. Erlenmeyer 2 2 0
8. Gelas pengukur (100ml) 2 2 0
9. Objek glass dan cover glass secukupnya secukupnya 0
10. Pipet berskala 1 ml, 10ml 1 1 0
11. Termometer 1 1 0
12. Table autoclave 1 1 0
13. Jam/ARI sound timer 1 1 0
14. Autoclik 1 1 0
15. Kaki tiga 1 1 0
16. Lemari es/refrigerator 1 1 0
17. Lampu spiritus isi 120 cc 1 1 0
18. Torniket karet 1 1 1
19. Rak pengering 1 1 0
20. Rak tabung reaksi 1 1 0
21. Ose 1 1 0
22. Spuit dispossible 3ml, 5 ml secukupnya secukupnya 0
23. Tips pipet/yellow tip secukupnya secukupnya 0

19
 PERENCANAAN KLINIK DELTA SARANA MEDIKA 2019
Jumlah 23 Jenis 23 Jenis 1 jenis

C Mebelair
1. Meja ½ biro 1 1 1
2. Kursi hadap 1 1 1
3. Kursi kerja 1 1 1
4. Kursi untuk ambil darah 1 1 1
5. Meja kerja lapis formica 1 1 1
6. Rak tempat simpan alkes 1 1 0
Jumlah 6 jenis 6 jenis 5 jenis

D Peralatan K3
1. Pemadam kebakaran 1 1 1
2. Peralatan P3K 1 1 0
3. APD set/Set peralatan pencegahan secukupnya secukupnya 0
infeksi, terdiri dari:
a) Sarung tangan
b) Sepatu karet/alas kaki
tertutup/sepatu boot
c) Masker
d) Kaca mata goggle/pengaman mata
e) Apron plastik tebal/celemek/schort
panjang 52 inci
4. Safety box Sesuai Sesuai 0
kebutuhan kebutuhan
Jumlah 3 jenis 3 jenis 1 jenis

2.3.3 Sumber Pembiayaan

Tabel 5. Sumber Pembiayaan Klinik Delta Sarana Medika Tahun 2018
No. Sumber Biaya Jumlah
1. JKN ,-
2. PT. Central Asia Raya (CAR) ,-
3. Lainnya : P. Umum ,-
TOTAL ,-

2.3.4 Denah Lokasi Klinik Delta Sarana Medika

20
 PERENCANAAN KLINIK DELTA SARANA MEDIKA 2019

Gambar 3. Denah Lokasi Puskesmas Sumbersari

21
 PERENCANAAN KLINIK DELTA SARANA MEDIKA 2019

2.3.5 Survey Mawas Diri dan MMD

Survey Mawas Diri (SMD) adalah survey kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
baik kuantitas maupun kualitas adalah melalui Kuesioner/pertanyaan yang dilaksanakan di
Klinik Delta Sarana Medika saat pasien. Hasil dari SMD tahun 2018 sebagai berikut :
Tabel 9. Hasil Kegiatan SMD di Klinik Delta Sarana Medika

22
 PERENCANAAN KLINIK DELTA SARANA MEDIKA 2019
Unit Prioritas masalah SMD Pemecahan masalah
R. Pendaftaran 1. Tingkat keramahan petugas 1. SOP
pendaftaran 2. Nomer antrian
2. Ada antrian khusus untuk balita dan 3. Program
lansia
3. Bisa melakukan pendaftaran online
R. Poli Umum 1. Ketepatan Kehadiran dokter 1. Perbaikan sistem shift dokter
2. Pemeriksaan secara lengkap pada 2. SOP
pasien 3. Sound
3. Penjelasan terhadap penyakit pasien
4. Pemanggilan no. Urut pasien
R. Poli Gigi 1. Ketepatan Kehadiran dokter 1. Perbaikan sistem shift dokter
2. Pemeriksaan secara lengkap pada 2. SOP
pasien 3. Sound
3. Penjelasan terhadap penyakit pasien
4. Pemanggilan no. Urut pasien
R. Obat/Farmasi 1. Penjelasan tentang cara pemakaian 1. SOP
obat
2. Keramahan Petugas
R. Laboratorium 1. Tarif Laboratorium 1. Daftar tarif Lab
2. Keramahan Petugas 2. SOP
3. Penjelasan waktu tunggu hasil
laboratorium
4. Jam buka lab kurang
R. UGD 1. Standarisasi pasien masuk UGD 1. Alur UGD
2. Tenaga khusus petugas UGG 2. Pelatihahn Petugas
Program Prolanis 1. Pencapaian kehadiaran 90 % 1. Jadwal
2. Undangan melalui sms atau secara 2. Pembuatan group prolanis
online

2.3.6 Identifikasi Kebutuhan Masyarakat

UKP
No Jenis Pelayanan Uraian Kebutuhan Persentase

1. UKP a. Kepuasan pasien di poli umum 85 %

b. Kepuasan pasien di pelayanan obat 82 %

c. Kepuasan pasien di poli gigi 80 %
d. Kepuasan pasien di UGD 86 %

23
PERENCANAAN PROLANIS 2019

24