KLINIK

DIAN HUSADA
Jl. Thamrin No. 11 RT.026 RW.005 Kel. Sidokumpul Kec. Sidoarjo Kab. Sidoarjo
Telp. 031 – 8943636, 031 – 8941267

FORM ANALISIS INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA)

Unit Layanan : Unit Pelayanan Rawat Jalan

Probability / Frekuensi Penilaian Dampak/Resiko Current Systems/Preparedness
Resiko/ Masalah yang
mungkin terjadi 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Score
Sangat sering terjadi

(function/financia
Mungkin terjadi

Jarang terjadi
Sering terjadi

Serious Loss

Moderate
Katastrop

Minimal
Clinical/
financia
Prolong

Length

Good
Loss of

Solid
Poor
ed

none
of

Fair
financial
Clinical/
life/
Sangat

terjadi
jarang

ik

l/
Terpapar bahan infeksius

Tertusuk jarum
 KLINIK
DIAN HUSADA
Jl. Thamrin No. 11 RT.026 RW.005 Kel. Sidokumpul Kec. Sidoarjo Kab. Sidoarjo
Telp. 031 – 8943636, 031 – 8941267

Unit Layanan : Unit Gawat Darurat

Resiko/ Masalah yang Probability / Frekuensi Penilaian Dampak/Resiko Current Systems/Preparedness

mungkin terjadi
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Score

(function/financial/
Sangat sering terjadi

Mungkin terjadi

Jarang terjadi

Katastropik
Sering terjadi

Serious Loss

Moderate
Prolonge
d Length

Minimal
Clinical/
financia
jarang terjadi

Solid
Poor

Good
Loss of

none
of

Fair
financial
Clinical/
life/
Sangat
Terpapar bahan infeksius

Tertusuk jarum
 KLINIK
DIAN HUSADA
Jl. Thamrin No. 11 RT.026 RW.005 Kel. Sidokumpul Kec. Sidoarjo Kab. Sidoarjo
Telp. 031 – 8943636, 031 – 8941267

Unit Layanan : Unit Pelayanan Gigi

Resiko/ Masalah yang Probability / Frekuensi Penilaian Dampak/Resiko Current Systems/Preparedness

mungkin terjadi
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Score

(function/financial/
Sangat sering terjadi

Mungkin terjadi

Jarang terjadi

Katastropik
Sering terjadi

Serious Loss

Moderate
Prolonge
d Length

Minimal
Clinical/
financia
jarang terjadi

Solid
Poor

Good
Loss of

none
of

Fair
financial
Clinical/
life/
Sangat
Terpapar bahan infeksius

Tertusuk jarum
 KLINIK
DIAN HUSADA
Jl. Thamrin No. 11 RT.026 RW.005 Kel. Sidokumpul Kec. Sidoarjo Kab. Sidoarjo
Telp. 031 – 8943636, 031 – 8941267

Unit Layanan : Unit Pelayanan Obat

Resiko/ Masalah yang Probability / Frekuensi Penilaian Dampak/Resiko Current Systems/Preparedness

mungkin terjadi
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Score

(function/financial/
Sangat sering terjadi

Mungkin terjadi

Jarang terjadi

Katastropik
Sering terjadi

Serious Loss

Moderate
Prolonge
d Length

financial
Minimal
Clinical/
jarang terjadi

legal

Solid
Poor

Good
Loss of

none
of

Fair
financial
Clinical/
life/
Sangat

Terpapar bahan obat