ICRA (INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT)

TIM PPI PUSKESMAS GUMURUH

PROGRAM KERJA TAHUNAN

PROBABILITAS DAMPAK

motorik/sensorik/
Cidera ringan dan
Sering (beberapa

Tidak ada cedera

memperpanjang
lama perawatan
Mungkin (1-2th)

minggu/bulan)

sedang,
berkurangnya
Jarang (2-5th)
Sangat Jarang

Sangat sering

psikologi dan
dapat diatasi
No ISSUE

dengan P3K
(Minor)
kali/th)

Cidera

fungsi
(5th)

(tiap
1 2 3 4 5 1 2 3
Prosedur Pelayanan
1 Prosedur Edukasi etika batuk belum berjalan dengan baik 4 3

Kepatuhan
2 Kurangnya kepatuhan pelaksanaan Hand Hygiene dan 5 moment 4 3
3 Kepatuhan penggunaan APD belum dilakukan dengan baik 4 3

HAI'S
4 Plebitis 2 3
5 ISK 3 3
6 IDO 3 3
7 Abses Gigi 3 3
8 KIPI 3 3

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gumuruh Ketua Mutu

dr. Juriati Arum Setyawati

NIP NIP
 T)

DAMPAK
Cidera luas/berat,

4
Kematian yang
kehilangan fungsi
tidak
motorik (mayor)
berhubungan
dengan
perjalanan

5
penyakitnya
(Katatropik)

1
Persiapan yang

Ketua PPI
1
1
1
1
1
1
1
1
sangat bagus

Sri Gani Rahayu

2
Persiapan yang
bagus

NIPK. 2018.11.03.095
3

Persiapan yang
cukup
SYSTEM YG ADA

Sedikit persiapan
5

Tidak ada
persiapan
Skore
Resiko

9
9
9
9
6
12
12
12
Resiko
Rangking

2
2
2
2
3
1
1
1
 ICRA (INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT)
TIM PPI PUSKESMAS GUMURUH
PROGRAM KERJA BULAN JANUARI 2022

PROBABILITAS DAMPAK

motorik/sensorik/
Cidera ringan dan
Sering (beberapa

Tidak ada cedera

memperpanjang
lama perawatan
Mungkin (1-2th)

minggu/bulan)

sedang,
berkurangnya
Jarang (2-5th)
Sangat Jarang

Sangat sering

psikologi dan
dapat diatasi
No ISSUE

dengan P3K
(Minor)
kali/th)

Cidera

fungsi
(5th)

(tiap
1 2 3 4 5 1 2 3
Prosedur Pelayanan
1 Prosedur Edukasi etika batuk belum berjalan dengan baik 4 3

Kepatuhan
2 Kurangnya kepatuhan pelaksanaan Hand Hygiene dan 5 moment 4 3
3 Kepatuhan penggunaan APD belum dilakukan dengan baik 4 3

HAI'S
4 Plebitis 2 3
5 ISK 3 3
6 IDO 3 3
7 Abses Gigi 3 3
8 KIPI 3 3

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gumuruh Ketua Mutu

dr. Juriati Arum Setyawati

NIP NIP

ICRA (INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT)

TIM PPI PUSKESMAS GUMURUH
PROGRAM KERJA BULAN FEBRUARI 2022

PROBABILITAS DAMPAK
Cidera ringan dan dapat diatasi dengan

Cidera sedang, berkurangnya fungsi

Sangat sering (tiap minggu/bulan)

memperpanjang lama perawatan

motorik/sensorik/psikologi dan
Sering (beberapa kali/th)

No ISSUE
Sangat Jarang (5th)

Tidak ada cedera

Mungkin (1-2th)
Jarang (2-5th)

P3K (Minor)

1 2 3 4 5 1 2 3
Prosedur Pelayanan
1 Prosedur Edukasi etika batuk belum berjalan dengan baik 4 3

Kepatuhan
2 Kurangnya kepatuhan pelaksanaan Hand Hygiene dan 5 moment 4 3
3 Kepatuhan penggunaan APD belum dilakukan dengan baik 4 3

HAI'S
4 Plebitis 2 3
 5 ISK 3 3
6 IDO 3 3
7 Abses Gigi 3 3
8 KIPI 3 3

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gumuruh Ketua Mutu

dr. Juriati Arum Setyawati

NIP NIP

ICRA (INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT)

TIM PPI PUSKESMAS GUMURUH
PROGRAM KERJA BULAN MARET 2022

PROBABILITAS DAMPAK

Cidera ringan dan dapat diatasi dengan

Cidera sedang, berkurangnya fungsi

Sangat sering (tiap minggu/bulan)

memperpanjang lama perawatan

motorik/sensorik/psikologi dan
Sering (beberapa kali/th)
No ISSUE
Sangat Jarang (5th)

Tidak ada cedera

Mungkin (1-2th)
Jarang (2-5th)

P3K (Minor)
1 2 3 4 5 1 2 3
Prosedur Pelayanan
1 Prosedur Edukasi etika batuk belum berjalan dengan baik 4 3

Kepatuhan
2 Kurangnya kepatuhan pelaksanaan Hand Hygiene dan 5 moment 4 3
3 Kepatuhan penggunaan APD belum dilakukan dengan baik 4 3

HAI'S
4 Plebitis 2 3
5 ISK 3 3
6 IDO 3 3
7 Abses Gigi 3 3
8 KIPI 3 3

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gumuruh Ketua Mutu

dr. Juriati Arum Setyawati

NIP NIP

ICRA (INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT)

TIM PPI PUSKESMAS GUMURUH
PROGRAM KERJA BULAN APRIL 2022
 PROBABILITAS DAMPAK

Cidera ringan dan dapat diatasi dengan

Cidera sedang, berkurangnya fungsi

Sangat sering (tiap minggu/bulan)

memperpanjang lama perawatan

motorik/sensorik/psikologi dan
Sering (beberapa kali/th)
No ISSUE

Sangat Jarang (5th)

Tidak ada cedera

Mungkin (1-2th)
Jarang (2-5th)

P3K (Minor)
1 2 3 4 5 1 2 3
Prosedur Pelayanan
1 Prosedur Edukasi etika batuk belum berjalan dengan baik 4 3

Kepatuhan
2 Kurangnya kepatuhan pelaksanaan Hand Hygiene dan 5 moment 4 3
3 Kepatuhan penggunaan APD belum dilakukan dengan baik 4 3

HAI'S
4 Plebitis 2 3
5 ISK 3 3
6 IDO 3 3
7 Abses Gigi 3 3
8 KIPI 3 3

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gumuruh Ketua Mutu

dr. Juriati Arum Setyawati

NIP NIP

ICRA (INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT)

TIM PPI PUSKESMAS GUMURUH
PROGRAM KERJA BULAN MEI 2022

PROBABILITAS DAMPAK
Cidera ringan dan dapat diatasi dengan

Cidera sedang, berkurangnya fungsi

Sangat sering (tiap minggu/bulan)

memperpanjang lama perawatan

motorik/sensorik/psikologi dan
Sering (beberapa kali/th)

No ISSUE
Sangat Jarang (5th)

Tidak ada cedera

Mungkin (1-2th)
Jarang (2-5th)

P3K (Minor)

1 2 3 4 5 1 2 3
Prosedur Pelayanan
1 Prosedur Edukasi etika batuk belum berjalan dengan baik 4 3

Kepatuhan
 2 Kurangnya kepatuhan pelaksanaan Hand Hygiene dan 5 moment 4 3
3 Kepatuhan penggunaan APD belum dilakukan dengan baik 4 3

HAI'S
4 Plebitis 2 3
5 ISK 3 3
6 IDO 3 3
7 Abses Gigi 3 3
8 KIPI 3 3

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gumuruh Ketua Mutu

dr. Juriati Arum Setyawati

NIP NIP

ICRA (INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT)

TIM PPI PUSKESMAS GUMURUH
PROGRAM KERJA BULAN JUNI 2022

PROBABILITAS DAMPAK

Cidera ringan dan dapat diatasi dengan

Cidera sedang, berkurangnya fungsi

Sangat sering (tiap minggu/bulan)

memperpanjang lama perawatan

motorik/sensorik/psikologi dan
Sering (beberapa kali/th)
No ISSUE
Sangat Jarang (5th)

Tidak ada cedera

Mungkin (1-2th)
Jarang (2-5th)

P3K (Minor)
1 2 3 4 5 1 2 3
Prosedur Pelayanan
1 Prosedur Edukasi etika batuk belum berjalan dengan baik 4 3

Kepatuhan
2 Kurangnya kepatuhan pelaksanaan Hand Hygiene dan 5 moment 4 3
3 Kepatuhan penggunaan APD belum dilakukan dengan baik 4 3

HAI'S
4 Plebitis 2 3
5 ISK 3 3
6 IDO 3 3
7 Abses Gigi 3 3
8 KIPI 3 3

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gumuruh Ketua Mutu

dr. Juriati Arum Setyawati

NIP NIP
 ICRA (INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT)
TIM PPI PUSKESMAS GUMURUH
PROGRAM KERJA BULAN JULI 2022

PROBABILITAS DAMPAK

Cidera ringan dan dapat diatasi dengan

Cidera sedang, berkurangnya fungsi

Sangat sering (tiap minggu/bulan)

memperpanjang lama perawatan

motorik/sensorik/psikologi dan
Sering (beberapa kali/th)
No ISSUE

Sangat Jarang (5th)

Tidak ada cedera

Mungkin (1-2th)
Jarang (2-5th)

P3K (Minor)
1 2 3 4 5 1 2 3
Prosedur Pelayanan
1 Prosedur Edukasi etika batuk belum berjalan dengan baik 4 3

Kepatuhan
2 Kurangnya kepatuhan pelaksanaan Hand Hygiene dan 5 moment 4 3
3 Kepatuhan penggunaan APD belum dilakukan dengan baik 4 3

HAI'S
4 Plebitis 2 3
5 ISK 3 3
6 IDO 3 3
7 Abses Gigi 3 3
8 KIPI 3 3

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gumuruh Ketua Mutu

dr. Juriati Arum Setyawati

NIP NIP

ICRA (INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT)

TIM PPI PUSKESMAS GUMURUH
PROGRAM KERJA BULAN AGUSTUS 2022

PROBABILITAS DAMPAK

No ISSUE
 Cidera ringan dan dapat diatasi dengan

Cidera sedang, berkurangnya fungsi

Sangat sering (tiap minggu/bulan)

memperpanjang lama perawatan

motorik/sensorik/psikologi dan
Sering (beberapa kali/th)
No ISSUE

Sangat Jarang (5th)

Tidak ada cedera

Mungkin (1-2th)
Jarang (2-5th)

P3K (Minor)
1 2 3 4 5 1 2 3
Prosedur Pelayanan
1 Prosedur Edukasi etika batuk belum berjalan dengan baik 4 3

Kepatuhan
2 Kurangnya kepatuhan pelaksanaan Hand Hygiene dan 5 moment 4 3
3 Kepatuhan penggunaan APD belum dilakukan dengan baik 4 3

HAI'S
4 Plebitis 2 3
5 ISK 3 3
6 IDO 3 3
7 Abses Gigi 3 3
8 KIPI 3 3

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gumuruh Ketua Mutu

dr. Juriati Arum Setyawati

NIP NIP

ICRA (INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT)

TIM PPI PUSKESMAS GUMURUH
PROGRAM KERJA BULAN SEPTEMBER 2022

PROBABILITAS DAMPAK
Cidera ringan dan dapat diatasi dengan

Cidera sedang, berkurangnya fungsi

Sangat sering (tiap minggu/bulan)

memperpanjang lama perawatan

motorik/sensorik/psikologi dan
Sering (beberapa kali/th)

No ISSUE
Sangat Jarang (5th)

Tidak ada cedera

Mungkin (1-2th)
Jarang (2-5th)

P3K (Minor)

1 2 3 4 5 1 2 3
Prosedur Pelayanan
1 Prosedur Edukasi etika batuk belum berjalan dengan baik 4 3

Kepatuhan
2 Kurangnya kepatuhan pelaksanaan Hand Hygiene dan 5 moment 4 3
3 Kepatuhan penggunaan APD belum dilakukan dengan baik 4 3
 HAI'S
4 Plebitis 2 3
5 ISK 3 3
6 IDO 3 3
7 Abses Gigi 3 3
8 KIPI 3 3

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gumuruh Ketua Mutu

dr. Juriati Arum Setyawati

NIP NIP

ICRA (INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT)

TIM PPI PUSKESMAS GUMURUH
PROGRAM KERJA BULAN OKTOBER 2022

PROBABILITAS DAMPAK

Cidera ringan dan dapat diatasi dengan

Cidera sedang, berkurangnya fungsi

Sangat sering (tiap minggu/bulan)

memperpanjang lama perawatan

motorik/sensorik/psikologi dan
Sering (beberapa kali/th)
No ISSUE
Sangat Jarang (5th)

Tidak ada cedera

Mungkin (1-2th)
Jarang (2-5th)

P3K (Minor)
1 2 3 4 5 1 2 3
Prosedur Pelayanan
1 Prosedur Edukasi etika batuk belum berjalan dengan baik 4 3

Kepatuhan
2 Kurangnya kepatuhan pelaksanaan Hand Hygiene dan 5 moment 4 3
3 Kepatuhan penggunaan APD belum dilakukan dengan baik 4 3

HAI'S
4 Plebitis 2 3
5 ISK 3 3
6 IDO 3 3
7 Abses Gigi 3 3
8 KIPI 3 3

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gumuruh Ketua Mutu

dr. Juriati Arum Setyawati

NIP NIP
 ICRA (INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT)
TIM PPI PUSKESMAS GUMURUH
PROGRAM KERJA BULAN NOVEMBER 2022

PROBABILITAS DAMPAK

Cidera ringan dan dapat diatasi dengan

Cidera sedang, berkurangnya fungsi

Sangat sering (tiap minggu/bulan)

memperpanjang lama perawatan

motorik/sensorik/psikologi dan
Sering (beberapa kali/th)
No ISSUE

Sangat Jarang (5th)

Tidak ada cedera

Mungkin (1-2th)
Jarang (2-5th)

P3K (Minor)
1 2 3 4 5 1 2 3
Prosedur Pelayanan
1 Prosedur Edukasi etika batuk belum berjalan dengan baik 4 3

Kepatuhan
2 Kurangnya kepatuhan pelaksanaan Hand Hygiene dan 5 moment 4 3
3 Kepatuhan penggunaan APD belum dilakukan dengan baik 4 3

HAI'S
4 Plebitis 2 3
5 ISK 3 3
6 IDO 3 3
7 Abses Gigi 3 3
8 KIPI 3 3

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gumuruh Ketua Mutu

dr. Juriati Arum Setyawati

NIP NIP

ICRA (INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT)

TIM PPI PUSKESMAS GUMURUH
PROGRAM KERJA BULAN DESEMBER 2022

PROBABILITAS DAMPAK
Cidera ringan dan dapat diatasi dengan

Cidera sedang, berkurangnya fungsi

Sangat sering (tiap minggu/bulan)

memperpanjang lama perawatan

motorik/sensorik/psikologi dan
Sering (beberapa kali/th)

No ISSUE
Sangat Jarang (5th)

Tidak ada cedera

Mungkin (1-2th)
Jarang (2-5th)

P3K (Minor)

1 2 3 4 5 1 2 3
 Prosedur Pelayanan
1 Prosedur Edukasi etika batuk belum berjalan dengan baik 4 3

Kepatuhan
2 Kurangnya kepatuhan pelaksanaan Hand Hygiene dan 5 moment 4 3
3 Kepatuhan penggunaan APD belum dilakukan dengan baik 4 3

HAI'S
4 Plebitis 2 3
5 ISK 3 3
6 IDO 3 3
7 Abses Gigi 3 3
8 KIPI 3 3

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gumuruh Ketua Mutu

dr. Juriati Arum Setyawati

NIP NIP
 T)
T)

DAMPAK
DAMPAK
Cidera luas/berat,

4
4
Kematian yang
Cidera luas/berat, kehilangan fungsi kehilangan fungsi
tidak
motorik (mayor) motorik (mayor)
berhubungan
dengan
Kematian yang tidak berhubungan perjalanan

5
5
dengan perjalanan penyakitnya penyakitnya
(Katatropik) (Katatropik)

1
1
Persiapan yang

Ketua PPI

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Persiapan yang sangat bagus sangat bagus

Sri Gani Rahayu

2
2
Persiapan yang
Persiapan yang bagus bagus

NIPK. 2018.11.03.095

3
3

Persiapan yang
Persiapan yang cukup cukup

SYSTEM YG ADA
SYSTEM YG ADA

4
4

Sedikit persiapan Sedikit persiapan

5
5

Tidak ada
Tidak ada persiapan persiapan

Skore
Skore

Resiko
Resiko

6
12
12
12
9
9
9
9
6
12
12
12

Resiko
Resiko

Rangking
Rangking

3
1
1
1
2
2
2
2
3
1
1
1
T)
T)

DAMPAK

4
Cidera luas/berat, kehilangan fungsi
motorik (mayor)

Kematian yang tidak berhubungan

5
dengan perjalanan penyakitnya
(Katatropik)

Ketua PPI
Ketua PPI

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Persiapan yang sangat bagus

Sri Gani Rahayu

Sri Gani Rahayu

2
Persiapan yang bagus

NIPK. 2018.11.03.095
NIPK. 2018.11.03.095

3
Persiapan yang cukup

SYSTEM YG ADA

4
Sedikit persiapan

5
Tidak ada persiapan

Skore
Resiko

9
9
9
9
6
12
12
12
9
9
9
9

Resiko
Rangking

2
2
2
2
3
1
1
1
2
2
2
2
 T)

DAMPAK
DAMPAK

4
4
Cidera luas/berat, kehilangan fungsi Cidera luas/berat, kehilangan fungsi
motorik (mayor) motorik (mayor)

Kematian yang tidak berhubungan Kematian yang tidak berhubungan

5
5
dengan perjalanan penyakitnya dengan perjalanan penyakitnya
(Katatropik) (Katatropik)

1
1

Ketua PPI

1
1
1
1
1
1
1
1
1
Persiapan yang sangat bagus Persiapan yang sangat bagus

Sri Gani Rahayu

2
2
Persiapan yang bagus Persiapan yang bagus

NIPK. 2018.11.03.095

3
3
Persiapan yang cukup Persiapan yang cukup

SYSTEM YG ADA
SYSTEM YG ADA

4
4

Sedikit persiapan Sedikit persiapan

5
5

Tidak ada persiapan Tidak ada persiapan

Skore
Skore

Resiko
Resiko

12
9
9
9
9
6
12
12
12

Resiko
Resiko

Rangking
Rangking

1
2
2
2
2
3
1
1
1
 T)

DAMPAK

4
Cidera luas/berat, kehilangan fungsi
motorik (mayor)

Kematian yang tidak berhubungan

5
dengan perjalanan penyakitnya
(Katatropik)

Ketua PPI
Ketua PPI

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Persiapan yang sangat bagus

Sri Gani Rahayu

Sri Gani Rahayu

2
Persiapan yang bagus

NIPK. 2018.11.03.095
NIPK. 2018.11.03.095

3
Persiapan yang cukup

SYSTEM YG ADA

4
Sedikit persiapan

5
Tidak ada persiapan

Skore
Resiko

9
9
9
9
6
12
12
12
9
9
9
9
6
12
12

Resiko
Rangking

2
2
2
2
3
1
1
1
2
2
2
2
3
1
1
 T)
T)

DAMPAK
DAMPAK

4
Cidera luas/berat, kehilangan fungsi
motorik (mayor)

Kematian yang tidak berhubungan

5
dengan perjalanan penyakitnya
(Katatropik)

Ketua PPI
1
1
1
1
1
1
1
1
Persiapan yang sangat bagus

Sri Gani Rahayu

2
Persiapan yang bagus

NIPK. 2018.11.03.095
3
Persiapan yang cukup

SYSTEM YG ADA
SYSTEM YG ADA

4
Sedikit persiapan

5 Tidak ada persiapan

Skore
Skore

Resiko
Resiko

9
9
9
9
6
12
12
12

Resiko
Resiko

Rangking
Rangking

2
2
2
2
3
1
1
1
 2
T)

DAMPAK

4
4
Cidera luas/berat, kehilangan fungsi Cidera luas/berat, kehilangan fungsi
motorik (mayor) motorik (mayor)

Kematian yang tidak berhubungan Kematian yang tidak berhubungan

5
5
dengan perjalanan penyakitnya dengan perjalanan penyakitnya
(Katatropik) (Katatropik)

1
1

Ketua PPI

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Persiapan yang sangat bagus Persiapan yang sangat bagus

Sri Gani Rahayu

2
2
Persiapan yang bagus Persiapan yang bagus

NIPK. 2018.11.03.095

3
3
Persiapan yang cukup Persiapan yang cukup

SYSTEM YG ADA

4
4

Sedikit persiapan Sedikit persiapan

5
5

Tidak ada persiapan Tidak ada persiapan

Skore
Skore

Resiko
Resiko

12
12
12
9
9
9
9
6
12
12
12

Resiko
Resiko

Rangking
Rangking

1
1
1
2
2
2
2
3
1
1
1
 T)

DAMPAK

4
Cidera luas/berat, kehilangan fungsi
motorik (mayor)

Kematian yang tidak berhubungan

5
dengan perjalanan penyakitnya
(Katatropik)

Ketua PPI
Ketua PPI

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Persiapan yang sangat bagus

Sri Gani Rahayu

Sri Gani Rahayu

2
Persiapan yang bagus

NIPK. 2018.11.03.095
NIPK. 2018.11.03.095

3
Persiapan yang cukup

SYSTEM YG ADA

4
Sedikit persiapan

5
Tidak ada persiapan

Skore
Resiko

9
9
9
9
6
12
12
12
9
9
9
9
6

Resiko
Rangking

2
2
2
2
3
1
1
1
2
2
2
2
3
 2
2

T)
T)

DAMPAK
DAMPAK

4
4
Cidera luas/berat, kehilangan fungsi Cidera luas/berat, kehilangan fungsi
motorik (mayor) motorik (mayor)

Kematian yang tidak berhubungan Kematian yang tidak berhubungan

5
5
dengan perjalanan penyakitnya dengan perjalanan penyakitnya
(Katatropik) (Katatropik)

1
1

Ketua PPI
1
1
1
1
1
1
1
1
Persiapan yang sangat bagus Persiapan yang sangat bagus

Sri Gani Rahayu

2
2
Persiapan yang bagus Persiapan yang bagus

NIPK. 2018.11.03.095

3
3
Persiapan yang cukup Persiapan yang cukup

SYSTEM YG ADA
SYSTEM YG ADA

4
4
Sedikit persiapan Sedikit persiapan

5
5

Tidak ada persiapan Tidak ada persiapan

Skore
Skore

Resiko
Resiko

9
9
9
9
6
12
12
12

Resiko
Resiko

Rangking
Rangking

2
2
2
2
3
1
1
1
 1 12 1

1 12 1
1 12 1

1 6 3
1 9 2
1 9 2
1 9 2
1 9 2

Ketua PPI

Sri Gani Rahayu

NIPK. 2018.11.03.095