KERANGKA ACUAN KEGIATAN (TERM OF REFERENCE)

KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISITE)

UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

UNIT KERJA : PUSKESMAS GUMURUH UPT PUSKESMAS
PROGRAM : UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)
SUB KEGIATAN : KUNJUNGAN RUMAH

I. LATAR BELAKANG
a. Dasar Hukum
UU No 32 tahun 2004 tentang Otonomi Daerah. UU No 36 tahun 2009 tentang
kesehatan pasal 132 ayat 3 Permenkes No 03/Permenkes/Per/2019 tentang petunjuk
teknis penggunaan dana alokasi khusus non fisik bidang kesehatan, tahun anggaran
2019 Undang-undang nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan.
Sesuai dengan keputusan menteri kesehatan RI nomor 128/Menkes/SK/II/Tahun
2004 tentang kebijakan dan Puskesmas, upaya perawatan kesehatan masyarakat
merupakan upaya program pengembangan yang kegiatannya terintegrasi dalam upaya
kesehatan wajib maupun upaya kesehatan pengembangan.
Perawatan kesehatan masyarakat (Perkermas) merupakan bagian integral
dari pelayanan kesehatan dasar yang dilaksanakan oleh Puskesmas. Perkermas
dilakukan dengan penekanan pada upaya pelayanan kesehatan dasar. Pelaksanaan
Perkermas bertujuan untuk meningkatkan kemandirian masyarakat dalam
mengatasi masalah kesehatan yang dihadapi, sehinngga tercapai derajat kesehatan
yang optimal. Untuk mengupayakan terbinanya kesehatan masyarakat, di wilayah
kerja Puskesmas Gumuruh maka diharapkan 50% keluarga rawan kesehatan
memperoleh kunjungan rumah dan pembinaan kesehatan oleh tenaga kesehatan
melalui kegiatan Perkermas.

b. Gambaran Umum Singkat

Perawatan kesehatan masyarakat (Perkesmas) merupakan bagian integral dari
pelayanan kesehatan dasar yang dilaksanakan oleh Puskesmas. Perkesmas
dilakukan dengan penekanan pada upaya pelayanan kesehatan dasar. Pelaksanaan
Perkesmas bertujuan untuk meningkatkan kemandirian masyarakat dalam mengatasi
masalah kesehatan yang dihadapi, sehingga tercapai derajat kesehatan yang optimal.
Untuk mengupayakan terbinanya kesehatan masyarakat, maka diharapkan 40 %
keluarga rawan kesehatan memperoleh kunjungan rumah dan pembinaan
kesehatan oleh tenaga kesehatan melalui kegiatan perkesmas.
Perkesmas ditujukan untuk individu, keluarga, kelompok dan masyarakat yang
mempunyai masalah kesehatan akibat faktor ketidaktahuan, ketidakmauan maupun
ketidakmampuan dalam menyelesaikan masalah kesehatannya. Prioritasnya adalah
yang mempunyai masalah kesehatan terkait dengan masalah kesehatan prioritas daerah
yaitu belum kontak dengan sarana pelayanan kesehatan atau sudah memanfaatkan
 tetapi memerlukan tindak lanjut. Fokus utama pada keluarga rawan kesehatan
yaitu keluarga miskin yang rentan dan keluarga yang termasuk resiko tinggi.
Keluarga yang tidak mendapat pelayanan perkesmas merupakan beban
sosial dan ekonomi serta dapat berdampak buruk terhadap masyarakat
lainnya. Pemerintah memiliki tanggung jawab melindungi kesehatan masyarakat
dan memberikan akses ke pelayanan kesehatan terutama bagi keluarga yang
memiliki hambatan untuk mencapai pusat-pusat pelayanan kesehatan. Penduduk
rawan ini telah menjadi salah satu bagian sasaran program Perkesmas di
Puskesmas

II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

a. Uraian Kegiatan
1. Pemberian asuhan keperawatan pada pasien rawat jalan dan rawat inap
2. Kunjungan rumah (home visit) pada individu, keluarga, kelompok, dan
masyarakat rawan.

b. Bentuk Kegiatan Perkesmas

1. Pemberian Asuhan Keperawatan pada pasien rawat jalan dan rawat inap
 Pengkajian keperawatan pasien sebagai deteksi dini (sasaran prioritas)
 Penyuluhan kesehatan
 Tindakan Keperawatan (direct care)
 Konseling keperawatan
 Pengobatan (sesuai kewenangan)
 Rujukan pasien/masalah kesehatan
 Dokumentasi keperawatan
 Diberikan pada setiap klien yang mempunyai masalah kesehatan
yang ditemukan pada saat proses anamnesa di poli rawat jalan

2. Kunjungan rumah (home visit) pada individu, keluarga, kelompok, dan

masyarakat rawan.
 Persiapan terdiri dari memastikan identitas pasien, bawa
denah/petunjuk tempat tinggal pasien, lengkap kartu identitas unit tempat
kerja, memastikan perlengkapan pasien untuk di rumah, menyiapkan file
asuhan keperawatan, menyiapkan alat bantu media untuk pendidikan
Pelaksanaan terdiri dari perkenalan diri dan jelaskan tujuan, observasi
lingkungan yang berkaitan dengan keamanan perawat, lengkapi data hasil
pengkajian dasar pasien, membuat rencana pelayanan, lakukan perawatan
langsung, diskusikan kebutuhan rujukan, kolaborasi, konsultasi dll,
diskusikan rencana kunjungan selanjutnya dan aktifitas yang akan
dilakukan, dokumentasikan kegiatan.
 Monitoring dan evaluasi antara lain keakuratan dan kelengkapan
pengkajian awal, kesesuaian perencanaan dan ketepatan tindakan,
efektifitas dan efisiensi pelaksanaan tindakan oleh pelaksana.
  Proses penghentian pelayanan home visit, dengan kriteria : tercapai sesuai
tujuan, kondisi pasien stabil, program rehabilitasi tercapai secara
maksimal, keluarga sudah mampu melakukan perawatan pasien, pasien
di rujuk, pasien menolak pelayanan lanjutan, atau pasien meninggal dunia.
 Pembiayaan home visit terdiri dari :
- Prinsip penentuan tarip antara lain pemerintah/masyarakat bertanggung
jawab dalam memelihara kesehatan, disesuaikan dengan kemampuan
keuangan dan keadaan sosial ekonomi, mempertimbangkan
masyarakat bepenghasilan rendah/asas gotong royong, pembayaran
dengan asuransi ditetapkan atas dasar saling membantu, mencakup
seluruh unsur pelayanan secara proporsional.
- Jenis pelayanan yang kena tarip antara lain jasa pelayanan tenaga
kesehatan, imbalan atas pemakaian sarana kesehatan yang
digunakan langsung oleh pasien, dana transportasi untuk kunjungan
pasien.

3. Kunjungan perawat ke kelompok prioritas terencana (posyandu usila,

posyandu balita, panti asuhan dan lain-lain :
 Pengkajian keperawatan individu di kelompok
 Pendidikan/penyuluhan kesehatan di kelompok
 Pengobatan (sesuai kewenangan)
 Rujukan pasien/masalah kesehatan
 Dokumentasi keperawatan

4. Asuhan keperawatan pasien di ruang rawat inap Puskesmas

 Pengkajian keperawatan individu
 Tindakan keperawatan langsung (direct care) dan tidak langsung
(lingkungan)
 Pendidikan/penyuluhan kesehatan
 Pencegahan infeksi di ruangan
 Pengobatan (sesuai kewenangan)
 Penanggulangan kasus gawat darurat
 Rujukan pasien/masalah kesehatan
 Dokumentasi keperawatan

III. MAKSUD DAN TUJUAN

a. Tujuan Umum
Dalam pelaksanaan kegiatan Perkesmas tujuan secara umum yang
diharapkan adalah meningkatnya kemandirian individu, keluarga,
kelompok/masyarakat (rawan kesehatan) untuk mengatasi masalah
kesehatan/keperawatannya sehingga tercapai derajat kesehatan masyarakat yang
optimal.
 b. Tujuan khusus
1. Dipahaminya pengertian sehat dan sakit oleh masyarakat.
2. Meningkatnya kemampuan individu, keluarga, kelompok khusus dan
masyarakat untuk melaksanakan keperawatan dasar dalam rangka mengatasi
masalah kesehatan.
3. Tertanganinya keluarga rawan yang memerlukan pembinaan dan
pelayanan keperawatan.
4. Terlayaninya kelompok khusus/panti yang memerlukan pembinaan dan
pelayanan keperawatan.
5. Terlayaninya kasus-kasus yang memerlukan tindak lanjut dan pelayan
keperawatan.
6. Terlayaninya kasus-kasus resiko tinggi yang memerlukan pelayanan
keperawatan di Puskesmas dan di rumah

IV. INDIKATOR
a. Indikator Keluaran
Meningkatnya kemandirian individu, keluarga, kelompok/masyarakat (rawan
kesehatan).
b. Keluaran / Output
Meningkatnya kemampuan individu, keluarga, kelompok/masyarakat (rawan
kesehatan) untuk mengatasi masalah kesehatan/keperawatannya sehingga tercapai
derajat kesehatan masyarakat yang optimal.

V. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Perawat koordinator Perkesmas di Puskesmas harus mempunyai kualifikasi yaitu
minimal D3 Keperawatan dan pernah mengikuti pelatihan/sertifikasi Perkesmas
serta memiliki pengalaman kerja di Puskesmas yang mempunyai tugas sebagai
berikut :
 Pertemuan dengan perawat pelaksana Perkesmas/penanggung jawab daerah
binaan (darbin) untuk mengidentifikasi masalah prioritas dengan data
epidemiologi, merencanakan kegiatan Perkesmas, memfasilitasi pembahasan
masalah dalam Refleksi Diskusi Kasus (RDK), membahas masalah keuangan.
 Kunjungan lapangan untuk melakukan bimbingan pada perawat pelaksana
 Penyusunan laporan yang disusun berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan Perkesmas
yang merupakan bahan pertanggung jawaban kepada Kepala Puskesmas

VI. TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN

Di wilayah kerja puskesmas gumuruh yang terdiri dari 3 kelurahan : Binong, Maleer,
Gumuruh.
VII. PELAKSANA DAN PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN
Pelaksana dan penanggung jawab kegiatan adalah pemegang program perkesmas dan
seluruh staff puskesmas.

VIII. SASARAN
Adapun yang menjadi sasaran program perkesmas ini adalah seluruh masyarakat di
wilayah kerja Puskesmas Gumuruh yang terbagi menjadi :
1. Individu khususnya individu resiko tinggi (risti), menderita penyakit balita, lanjut
usia (lansia), masalah mental/jiwa.
2. Keluarga khususnya ibu hamil (bumil), lansia, menderita penyakit masalah
mental/jiwa.
3. Kelompok/masyarakat berisiko tinggi, termasuk daerah kumuh, terisolasi, konflik,
tidak terjangkau pelayanan kesehatan. Fokus sasaran Perkesmas adalah keluarga
rawan kesehatan dengan prioritasnya adalah keluarga rentan terhadap masalah
kesehatan (Gakin), keluarga risiko tinggi (anggota keluarga bumil, balita, lansia,
menderita penyakit).

Penghitungan sasaran berdasarkan pedoman pelaksanaan perkesmas yang

diterbitkan oleh dinas kesehatan propinsi adalah sebagai berikut :

SASARAN KELUARGA BINAAN (KK) = 2.66 X13.308

= 354 KK
TARGET DI PUSKESMAS (KK) = 80 % X 354 KK
= 283 KK

IX. JADWAL KEGIATAN

1. Pemberian Asuhan keperawatan pada pasien rawat jalan dan rawat inap
dilaksanakan setiap hari pada setiap pasien yang memiliki masalah kesehatan.
2. Pelaksanaan Home visit disesuaikan dengan jadwal yang telah disepakati
antara klien dan tim perkesmas.

X. EVALUASI KEGIATAN
a. Pencatatan Kegiatan Perkesmas
Kegiatan perkesmas yang dilaksanakan dicatat pada :
1. Buku pencatatan harian keperawatan di rumah
2. Bukti pelaksanaan keperawatan (BP1), baik untuk kegiatan perawatan
di dalam maupun di luar gedung.
3. Buku register perawatan kesehatan masyarakat.
4. Buku catatan pribadi (BCP).
b. Pelaporan Kegiatan Perkesmas
1. Pelaporan kegiatan Perkesmas yang digunakan oleh Puskesmas adalah
format laporan triwulan perawatan kesehatan masyarakat (SP2TP).
2. Kegiatan perkesmas dilaporkan setiap 3 bulan sekali (triwulan).
 c. Evaluasi kegiatan Perkesmas
Evaluasi atau penilaian kegiatan Perkesmas di puskesmas dilaksanakan
setiap tahun sekali dengan menggunakan alat penilaian Stratifikasi Puskesmas,
antara lain menilai:
1. Cakupan program Perkesmas
- Cakupan keluarga rawan yang mendapat pembinaan keperawatan
- Cakupan keperawatan tindak lanjut di rumah
- Cakupan resiko tinggi dirawat di rumah
- Cakupan kelompok khusus/masyarakat dibina
- Cakupan pemanfaatan tempat tidur di Puskesmas dengan
tempat perawatan (BOR)
2. Penilaian terhadap penerapan proses keprawatan
- Penilaian terhadap penerapan proses keperawatan dilaksanakan
dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan

Mengetahui, Bandung, 23 April 2019

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. SylfieVirgianti dr.Juriati

NIP. 19640902 198903 2006 NIP. 19650702 200003 2004

Jombang, 15 Februari 2016

KEPALA PUSKESMAS KESAMBEN PEMEGANG PROGRAM

PENI DWI SULISTYANI,SKM ENY PURWANTI

NIP. 197404242000032002 NIP. 197709012007012015