PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AENG TOWA
Alamat:Jl. Poros Barombong – Aeng Towa Kec. Galesong Utara. Kode Pos 92255.
e-mail: puskesmasaengtowa@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

HOME VISIT

I. PENDAHULUAN

Permasalahan kesehatan yang dihadapi sampai saat ini cukup kompleks,

karena upaya kesehatan belum dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat Pola

penyakit penyebab kematian di dunia saat ini telah mengalami transisi epidemiologi

yang ditandai dengan beralihnya penyebab kematian yang semula didominasi oleh

penyakit menular bergeser ke penyakit tidak menular. Dalam kurun waktu 2000-

2015 kematian akibat penyakit menular mengalami penurunan, sedangkan penyakit

tidak menular mengalami peningkatan. Tahun 2015 kematian akibat penyakit tidak

menular adalah 39,5 juta orang, yang artinya 3 kali lebih banyak dibandingkan

jumlah kematian akibat penyakit menular yaitu11,9 juta orang. Kematian pada untuk

usia > 5 tahun, penyebab kematian yang terbanyak adalah stroke, baik di perkotaan

maupun di pedesaan. Hasil Riskesdas 2007 juga menggambarkan hubungan

penyakit degeneratif seperti sindroma metabolik, stroke, hipertensi, obesitas dan

penyakit jantung dengan status sosial ekonomi masyarakat (pendidikan,

kemiskinan, dan lain-lain). Prevalensi gizi buruk yang berada di atas rata-rata

nasional (5,4%) ditemukan pada 21 provinsi dan 216 kabupaten/kota. Sedangkan

berdasarkan gabungan hasil pengukuran gizi buruk dan gizi kurang Riskesdas

menunjukkan bahwa sebanyak 19 provinsi mempunyai prevalensi gizi buruk dan

gizi kurang di atas prevalensi nasional sebesar 18,4%. Namun demikian, target

rencana pembangunan jangka menengah untuk pencapaian program perbaikan gizi

 yang diproyeksikan sebesar 20%, dan target Millenium Development Goals sebesar

18,5% pada 2015, telah dapat dicapai pada 2007.

Sehubungan dengan hal tersebut, perlu terus ditingkatkan upaya-upaya

untuk memperluas jangkauan dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada

masyarakat dengan mutu pelayanan yang baik, berkelanjutan dan dapat

menjangkau seluruh lapisan masyarakat terutama keluarga miskin rawan

kesehatan/risiko tinggi. Upaya pelayanan kesehatan dasar kepada masyarakat

melalui upaya kesehatan wajib dan upaya kesehatan pengembangan. Salah satu

upaya kesehatan pengembangan yang dilakukan oleh Puskesmas Aeng Towa

adalah program Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas). Sesuai dengan

Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 128/Menkes/SK/II/Tahun 2004 tentang

kebijakan dasar Puskesmas, upaya perawatan kesehatan masyarakat merupakan

upaya program pengembangan yang kegiatannya terintegrasi dalam upaya

kesehatan wajib maupun upaya kesehatan pengembangan.

II. LATAR BELAKANG

Perawatan kesehatan masyarakat (Perkesmas) merupakan bagian integral

dari pelayanan kesehatan dasar yang dilaksanakan oleh Puskesmas. Perkesmas

dilakukan dengan penekanan pada upaya pelayanan kesehatan dasar.

Pelaksanaan Perkesmas bertujuan untuk meningkatkan kemandirian masyarakat

dalam mengatasi masalah kesehatan yang dihadapi, sehingga tercapai derajat

kesehatan yang optimal. Untuk mengupayakan terbinanya kesehatan masyarakat,

maka diharapkan 40 % keluarga rawan kesehatan memperoleh kunjungan rumah

dan pembinaan kesehatan oleh tenaga kesehatan melalui kegiatan perkesmas.

Perkesmas ditujukan untuk individu, keluarga, kelompok dan masyarakat

yang mempunyai masalah kesehatan akibat faktor ketidaktahuan, ketidakmauan

maupun ketidakmampuan dalam menyelesaikan masalah kesehatannya.

Prioritasnya adalah yang mempunyai masalah kesehatan terkait dengan masalah

kesehatan prioritas daerah yaitu belum kontak dengan sarana pelayanan kesehatan
 atau sudah memanfaatkan tetapi memerlukan tindak lanjut. Fokus utama pada

keluarga rawan kesehatan yaitu keluarga miskin yang rentan dan keluarga yang

termasuk resiko tinggi. Keluarga yang tidak mendapat pelayanan perkesmas

merupakan beban sosial dan ekonomi serta dapat berdampak buruk terhadap

masyarakat lainnya. Pemerintah memiliki tanggung jawab melindungi kesehatan

masyarakat dan memberikan akses ke pelayanan kesehatan terutama bagi

keluarga yang memiliki hambatan untuk mencapai pusat-pusat pelayanan

kesehatan. Penduduk rawan ini telah menjadi salah satu bagian sasaran program

perkesmas di Puskesmas.

Berdasarkan penelitian Septino (2007) diketahui beberapa masalah

Perkesmas yang dihadapi pada Puskesmas-Puskesmas di Indonesia antara lain

laporan yang tidak sesuai dari Puskesmas, Puskesmas yang tidak membuat

rencana tahunan dan jumlah sasaran tidak dilakukan pendataan. Tentang masalah

dana, Dinas Kesehatan memberikan dana secara block grand ke Puskesmas

berdasarkan usulan kegiatan yang mereka buat. Selanjutnya, tentang sarana dan

prasarana seperti Public Health Nursing (PHN) kit, obat, buku pedoman dan formulir

laporan sudah tersedia, tetapi pencapaiannya masih rendah.

Diharapkan dengan adanya kerangka acuan kegiatan ini akan dapat menjadi

panduan bagi petugas puskesmas baik dalam pelaksanaan di lapangan maupun

pengelolaannya dengan tidak menutup kemungkinan dapat disesuaikan dengan

kondisi dan kemampuan puskesmas

III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

A. Tujuan Umum

Dalam pelaksanaan kegiatan Perkesmas tujuan secara umum yang diharapkan

adalah meningkatnya kemandirian individu, keluarga, kelompok/masyarakat

(rawan kesehatan) untuk mengatasi masalah kesehatan/keperawatannya

sehingga tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal.

 B. Tujuan khusus

1. Dipahaminya pengertian sehat dan sakit oleh masyarakat.

2. Meningkatnya kemampuan individu, keluarga, kelompok khusus dan

masyarakat untuk melaksanakan keperawatan dasar dalam rangka

mengatasi masalah kesehatan.

3. Tertanganinya keluarga rawan yang memerlukan pembinaan dan pelayanan

keperawatan.

4. Terlayaninya kelompok khusus/panti yang memerlukan pembinaan dan

pelayanan keperawatan.

5. Terlayaninya kasus-kasus yang memerlukan tindak lanjut dan pelayan

keperawatan.

6. Terlayaninya kasus-kasus resiko tinggi yang memerlukan pelayanan

keperawatan di Puskesmas dan di rumah.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN PERKESMAS

Adapun bentuk kegiatan Perkesmas antara lain:

A. Asuhan keperawatan pasien (prioritas) kontak Puskesmas yang berada di

poliklinik Puskesmas, Puskesmas pembantu (pustu), Puskesmas keliling

(pusling), posyandu, poskes desa.

1. Pengkajian keperawatan pasien sebagai deteksi dini (sasaran prioritas)

2. Penyuluhan kesehatan

3. Tindakan Keperawatan (direct care)

4. Konseling keperawatan

5. Pengobatan (sesuai kewenangan)

6. Rujukan pasien/masalah kesehatan

7. Dokumentasi keperawatan

B. Kunjugan rumah oleh perawat (home visit/home care) terencana, bertujuan

untuk pembinaan keluarga rawan kesehatan.

Home visit adalah suatu bentuk pelayanan kesehatan yang komprehensif

bertujuan memandirikan pasien dan keluarganya, pelayanan kesehatan

diberikan di tempat tinggal pasien dengan melibatkan pasien dan keluarganya

sebagai subyek yang ikut berpartisipasi merencanakan kegiatan pelayanan,

pelayanan dikelola oleh suatu unit/sarana/institusi baik aspek administrasi

maupun aspek pelayanan dengan mengkoordinir berbagai kategori tenaga

profesional dibantu tenaga non profesional, di bidang kesehatan maupun non

kesehatan.

Ruang Lingkup home visit yaitu memberi asuhan keperawatan secara

komprehensif, melakukan pendidikan kesehatan pada pasien dan keluarganya,

mengembangkan pemberdayaan pasien dan keluarga. Mekanisme pelayanan

home visit:

1. Proses penerimaan kasus.

a) Home visit menerima pasien dari tiap poliklinik di Puskesmas

b) Koordinator program Perkesmas menunjuk perawat pelaksana

Perkesmas untuk mengelola kasus

c) Perawat pelaksana Perkesmas membuat surat perjanjian dan proses

pengelolaan kasus

2. Proses pelayanan home visit:

a) Persiapan terdiri dari memastikan identitas pasien, bawa denah/petunjuk

tempat tinggal pasien, lengkap kartu identitas unit tempat kerja,

memastikan perlengkapan pasien untuk di rumah, menyiapkan file

asuhan keperawatan, menyiapkan alat bantu media untuk pendidikan.

b) Pelaksanaan terdiri dari perkenalan diri dan jelaskan tujuan, observasi

lingkungan yang berkaitan dengan keamanan perawat, lengkapi data

hasil pengkajian dasar pasien, membuat rencana pelayanan, lakukan

perawatan langsung, diskusikan kebutuhan rujukan, kolaborasi,

konsultasi dll, diskusikan rencana kunjungan selanjutnya dan aktifitas

yang akan dilakukan, dokumentasikan kegiatan.

 c) Monitoring dan evaluasi antara lain keakuratan dan kelengkapan

pengkajian awal, kesesuaian perencanaan dan ketepatan tindakan,

efektifitas dan efisiensi pelaksanaan tindakan oleh pelaksana.

d) Proses penghentian pelayanan home visit, dengan kriteria : tercapai

sesuai tujuan, kondisi pasien stabil, program rehabilitasi tercapai secara

maksimal, keluarga sudah mampu melakukan perawatan pasien, pasien

di rujuk, pasien menolak pelayanan lanjutan, pasien meninggal dunia.

e) Pembiayaan home visit terdiri dari

 Prinsip penentuan tarip antara lain pemerintah/masyarakat

bertanggung jawab dalam memelihara kesehatan, disesuaikan

dengan kemampuan keuangan dan keadaan sosial ekonomi,

mempertimbangkan masyarakat bepenghasilan rendah/asas

gotong royong, pembayaran dengan asuransi ditetapkan atas

dasar saling membantu, mencakup seluruh unsur pelayanan

secara proporsional

 Jenis pelayanan yang kena tarip antara lain jasa pelayanan tenaga

kesehatan, imbalan atas pemakaian sarana kesehatan yang

digunakan langsung oleh pasien, dana transportasi untuk

kunjungan pasien

C. Kunjungan perawat ke kelompok prioritas terencana (posyandu usila, posyandu

balita, panti asuhan dan lain-lain)

1. Pengkajian keperawatan individu di kelompok

2. Pendidikan/penyuluhan kesehatan di kelompok

3. Pengobatan (sesuai kewenangan)

4. Rujukan pasien/masalah kesehatan

5. Dokumentasi keperawatan

D. Asuhan keperawatan pasien di ruang rawat inap Puskesmas

1. Pengkajian keperawatan individu

 2. Tindakan keperawatan langsung (direct care) dan tidak langsung

(lingkungan)

3. Pendidikan/penyuluhan kesehatan

4. Pencegahan infeksi di ruangan

5. Pengobatan (sesuai kewenangan)

6. Penanggulangan kasus gawat darurat

7. Rujukan pasien/masalah kesehatan

8. Dokumentasi keperawatan

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN PERKESMAS

Perawat koordinator Perkesmas di Puskesmas harus mempunyai kualifikasi

yaitu minimal D3 Keperawatan dan pernah mengikuti pelatihan/sertifikasi

Perkesmas serta memiliki pengalaman kerja di Puskesmas yang mempunyai tugas

sebagai berikut

1. Pertemuan dengan perawat pelaksana Perkesmas/penanggung jawab daerah

binaan (darbin) untuk mengidentifikasi masalah prioritas dengan data

epidemiologi, merencanakan kegiatan Perkesmas, memfasilitasi pembahasan

masalah dalam Refleksi Diskusi Kasus (RDK), membahas masalah keuangan.

2. Kunjungan lapangan untuk melakukan bimbingan pada perawat pelaksana

3. Penyusunan laporan yang disusun berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan

Perkesmas yang merupakan bahan pertanggung jawaban kepada Kepala

Puskesmas

Sertifikasi bagi perawat Perkesmas yaitu:

1. Pelatihan Perkesmas

2. Pelatihan Pengembangan Manajemen Kinerja Klinis (PMKK) untuk perawat

coordinator

3. Pelatihan gadar (basic)

4. Pelatihan HIV/AIDS

5. Pelatihan Keperawatan Kesehatan jiwa Masyarakat (basic)

 6. Pelatihan-pelatihan lainnya (program ISPA, PHBS, gizi, flu burung,dll)

VI. SASARAN PERKESMAS

Adapun yang menjadi sasaran program Perkesmas ini adalah seluruh masyarakat

yang dapat terbagi menjadi

A. Individu khususnya individu risiko tinggi (risti): menderita penyakit, balita, lanjut

usia (lansia), masalah mental/jiwa.

B. Keluarga khususnya ibu hamil (bumil), lansia, menderita penyakit, masalah

mental/jiwa.

C. Kelompok/masyarakat berisiko tinggi, termasuk daerah kumuh, terisolasi, konflik,

tidak terjangkau pelayanan kesehatan.

Fokus sasaran Perkesmas adalah keluarga rawan kesehatan dengan prioritasnya

adalah keluarga rentan terhadap masalah kesehatan (Gakin), keluarga risiko tinggi

(anggota keluarga bumil, balita, lansia, menderita penyakit).

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

n Nama 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2
o Kegiatan Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5
Perkesm p p p p
p s s p s p p p p p p p p p p p p s
as s s s s s s s s s s s s s s
Januari L 1 1 1 L 2 2 2 3 3 3 L 4 4 4 5 5 5 6 6 6
p p p p p p p p p p p p
p s s p p s p p p s s s s s s s s s
s s s s s s 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Februari 7 7 7 8 8 8 9 9 9 0 0 0 1 1 1 2 2 2
p p p p p p p p p p p p
s s s s s s s s s s s s
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Maret 3 3 3 4 4 4 5 5 5 6 6 6
p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p
s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
April 7 7 7 8 8 8 9 9 9 0 0 0 1 1 1 2 3 3 3 2
p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p
s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3
Mei 4 4 4 5 5 5 6 6 6 7 7 7 8 8 8 9 9 9 0 0 0
p p p p p p p p p p p p p p
s s s s s s s s s s s s s s
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Juni 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5
p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p
s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Juli 6 6 6 7 7 7 L 8 8 8 9 9 9 L 0 0 0 1 1 1 L 2 2 2
p p p p p p p p p p p p p p p
s s s s s s s s s s s s p p p s s s
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Agustus 3 3 3 4 4 4 5 5 5 6 6 6 7 7 7 8 8 8

Septemb p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p
 s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s s
4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
er 9 9 9 0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5
p p p p p p p p p p p p p p p
s s s s s s s s s s s s s s s
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6
Oktober 6 6 6 7 7 7 8 8 8 9 9 9 0 0 0
Novembe
r
Desembe
r

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Evaluasi kegiatan perkesmas dilakukan dengan pemantauan yang dilaksanakan

secara periodik setiap bulan oleh kepala Puskesmas dan Perawat koordinator

Perkesmas. Hasil pemantauan terhadap pencapaian indikator kinerja menjadi

masukan untuk perbaikan dan peningkatan kinerja perawat berikutnya, peningkatan

cakupan dan mutu pelayanan kesehatan. Sedangkan penilaian dilaksanakan

minimal setiap akhir tahun dan hasilnya digunakan untuk masukan dalam

penyusunan perencanaan kegiatan Perkesmas pada tahun berikutnya. Untuk

memudahkan pemantauan dan penilaian kinerja Perkesmas maka dilakukan

penyajian hasil dengan menggunakan tabel, grafik balok/garis atau grafik

Pemantauan Wilayah Setempat (PWS). Penilaian dilakukan setahun sekali meliputi

semua aspek baik input, output, outcome sebagai masukan penyusunan rencana

kegiatan Perkesmas tahun berikutnya.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. Pencatatan Kegiatan Perkesmas

Kegiatan Perkesmas yang dilaksanakan dicatat pada:

1. Buku pencatatan harian keperawatan di rumah

2. Bukti pelaksanaan keperawatan (BP1), baik untuk kegiatan perawatan di

dalam maupun di luar Gedung

3. Buku register perawatan kesehatan masyarakat

4. Buku catatan pribadi (BCP)

 B. Pelaporan Kegiatan Perkesmas

1. Pelaporan kegiatan Perkesmas yang digunakan oleh Puskesmas adalah

format laporan triwulan perawatan kesehatan masyarakat (SP2TP)

2. Kegiatan perkesmas dilaporkan setiap 3 bulan sekali (triwulan)

C. Evaluasi kegiatan Perkesmas

Evaluasi atau penilaian kegiatan Perkesmas di puskesmas dilaksanakan

setiap tahun sekali dengan menggunakan alat penilaian Stratifikasi Puskesmas,

antara lain menilai:

1. Cakupan program Perkesmas

a) Cakupan keluarga rawan yang mendapat pembinaan keperawatan

b) Cakupan keperawatan tindak lanjut di rumah

c) Cakupan resiko tinggi dirawat di rumah

d) Cakupan kelompok khusus/masyarakat dibina

e) Cakupan pemanfaatan tempat tidur di Puskesmas dengan tempat

perawatan (BOR)

2. Penilaian terhadap penerapan proses keprawatan

Penilaian terhadap penerapan proses keperawatan dilaksanakan dalam

rangka meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan.

Aeng Towa, 2023

Kepala UPT Puskesmas Aeng Towa Penanggungjawab Program Perkesmas

Hj Sitti Jasmanih sy Wahdaniar,S.Kep,Ns

NIP. 19670425 198602 2 001 NIP.19940905 201903 2 026