Formulir Laporan KLB (W1) :

W1 – ................

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA / WABAH

(dilaporkan dalam 24 jam)
No. : ................................................................................
Kepada Yth. : ................................................................................
Pada tanggal/bulan/tahun : ......................../.........................../..........................
Desa/Kelurahan : ................................................................................
Di Kecamatan : ................................................................................
Telah terjadi sejumlah : ................................................................... penderita
Dan sejumlah : ....................................................................kematian
KOLERA POLIO MALARIA HEPATITIS CHIKUNGUNYA
PES DIFTERI AVIAN INFLUENZA INFLUENZA A BARU …………………
(H5N1) (H1NI) PANDEMI 2009
DBD PERTUSIS MALARIA MENINGITIS ...………………
CAMPAK RABIES FRAMBOSIA YELLOW FEVER …………………

Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda ceklist √ )

Muntah Panas/demam Bercak putih pada pharyng

Berak-berak Batuk Meringkil pada lipatan paha/ketiak
Menggigil Pilek Pendarahan
Turgor jelek Pusing Gatal - gatal
Kaku kuduk Kesadaran Menurn ...................................................
Sakit perut Pingsan ....................................................
Hydrofobi Bercak merah di kulit ...................................................
Kejang-kejang Lumpuh ....................................................
Syok Ikterus ....................................................
Batuk beruntun Mulut sukar dibuka ....................................................

Tindakan yang Telah diambil

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
 W1 – KLB DBD

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA / WABAH

(dilaporkan dalam 24 jam)
No. : 440.23/ 927 /Diskes
Kepada Yth. : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur
Pada tanggal/bulan/tahun : 02 September 2016
Di Kabupaten/Kota : Bontang
Telah terjadi sejumlah : 383 penderita, 122 kasus terjadi pada Agustus 2016
Dan sejumlah : 10 kematian, 8 orang diantaranya terjadi pada Agustus 2016.
KOLERA POLIO MALARIA HEPATITIS CHIKUNGUNYA
PES DIFTERI AVIAN INFLUENZA INFLUENZA A BARU …………………
(H5N1) (H1NI) PANDEMI 2009
DBD PERTUSIS MALARIA MENINGITIS ...………………
CAMPAK RABIES FRAMBOSIA YELLOW FEVER …………………

Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda ceklist √ )

Muntah Panas/demam Bercak putih pada pharyng

Berak-berak Batuk Meringkil pada lipatan paha/ketiak
Menggigil Pilek Pendarahan
Turgor jelek Pusing Gatal - gatal
Kaku kuduk Kesadaran Menurn Adanya Manifestasi Perdarahan
Sakit perut Pingsan Jumlah Trombosit <100.000
Hydrofobi Bercak merah di kulit ...................................................
Kejang-kejang Lumpuh ....................................................
Syok Ikterus ....................................................
Batuk beruntun Mulut sukar dibuka ....................................................

Tindakan yang Telah diambil

1. Rapat Teknis Internal Dinas Kesehatan Kota Bontang
2. Rapat Teknis pengelolaan program dan kepala Puskesmas
3. Rapat Teknis Tim Kesehatan (Seluruh insan kesehatan termasuk Rumah Sakit se Kota
Bontang)
4. Rapat Lintas Sektor dipimpin oleh Walikota Bontang
5. Membuat Edaran ke Takmir Mesjid, Pendeta dan Pastur se Kota Bontang tentang
Kewaspadaan DBD yang dibacakan di tempat-tempat ibadah.
6. Melaksanakan Instruksi Walikota nomor.7 Tahun 2016 tentang Pencegahan dan
Pengendalian Demam Berdarah Dengue dan Pelaksanaan 1 (Satu) rumah 1 (Satu)
Jumantik.
7. Rapat dengar pendapat dengan Anggota DPRD Kota Bontang yang dihadiri oleh seluruh
Lurah, Rumah Sakit, Puskesmas dan Dinas Kesehatan.
8. Gertak PSN DBD dipimpin oleh Walikota Bontang di beberapa titik yang dikoordinir oleh
ketua RT, Pramuka dan Organisasi Pemuda dan Masyarakat serta Partai Politik.
9. Penyuluhan dan Kampanye DBD oleh Walikota Bontang yang dikoordinir oleh Lurah.
10. Penyuluhan dan Kampanye keliling DBD oleh Dinas Kesehatan kerjasama dengan
BPPKB, Dishub dan LK3 Dinas Sosial Kota Bontang.
11. Pembentukan Tim Internal Pengendalian Darurat DBD Dinas Kesehatan.
12. Foging meluas/massal kerja sama dengan:
- PT Badak NGL
- PT Pupuk Kaltim
- PT Indominco Mandiri
- PT. KPI
- Camat dan Lurah se Kota Bontang
- LSM dan ORMAS

Bontang, 2 September 2016

Kepala,

dr.Indriati As’ad, MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19620209 198803 2 006