SURAT KESEDIAAN PENCALONAN

KETUA PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA (PDGI)

CABANG JAKARTA TIMUR

Pada hari ini........... tanggal ……………bulan..........tahun............ Saya yang bertanda tangan

dibawah ini :
1. Nama : ……………………………………………………………………
2. Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………………………
3. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………
4. Alamat : ……………………………………………………………………
5. No. telp : ……………………………………………………………………
6. Pekerjaan : ……………………………………………………………………
7. Agama : ……………………………………………………………………
8. Nomer KTP :
9. Nomer KTA : ……………………….……………………………………………

Dengan ini menyatakan bersedia untuk di calonkan sebagai Calon Ketua Persatuan Dokter
Gigi Indonesia (PDGI) Cabang Jakarta Timur.
Surat Kesediaan ini dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan dilakukan dalam
keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani.
Demikianlah Surat Kesediaan ini saya buat dengan sebenarnya..

Jakarta, Desember 2017

( …………………………………….)
Nama Lengkap

*persyaratan dokumen mohon di upload secara online