Self Assessment - 2 Januari 2023

LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI RUMAH SAKIT
NAMA RUMAH SAKIT : RSKD DUREN SAWIT
KABUPATEN : JAKARTA TIMUR
PROVINSI : DKI JAKARTA
TANGGAL BIMBINGAN : 25 - 26 JULI 2022
NAMA PEMBIMBING : dr. Eva Mundyastuti,M.A.R.S.
KELOMPOK BIMBINGAN : TKRS
NAMA RUMAH SAKIT : RSKD DUREN SAWIT JAKARTA

NAMA PEMBIMBING : Dr Luzi Adriyanti SpKJ MARS
KELOMPOK BIMBINGAN : TKK 1
NAMA RUMAH SAKIT : RSUD DUREN SAWIT
NAMA PEMBIMBING : Endi Suyatno, S.Kep.,Ns.,M.Kep
KELOMPOK BIMBINGAN : TKK 2

LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI
FOKUS STANDAR
a.
Struktur organisasi serta
wewenang
pemilik/representasi pemilik b.
Representatif
dijelaskan di dalam aturan
pemilik / Dewan TKRS 1
internal rumah sakit (Hospital
Pengawas c.
by laws) yang
ditetapkan oleh pemilik rumah
sakit. d.
a.
Direktur rumah sakit
Akuntabilitas
bertanggung jawab untuk
Direktur Utama/
TKRS 2 menjalankan rumah sakit dan
Direktur / Kepala b.
mematuhi peraturan dan
Rumah Sakit
perundang- undangan.
c.
a.
Pimpinan rumah sakit
menyusun misi, rencana kerja b.
dan kebijakan untuk
memenuhi misi rumah sakit
TKRS 3 serta merencanakan dan c.
menentukan jenis pelayanan
klinis untuk memenuhi
Akuntabilitas kebutuhan pasien yang
Pimpinan Rumah dilayani rumah sakit. d.
Sakit
a.
memastikan komunikasi yang
TKRS 3.1 efektif telah dilaksanakan
secara menyeluruh di rumah
sakit.
Sakit

memastikan komunikasi yang
TKRS 3.1 efektif telah dilaksanakan b.
secara menyeluruh di rumah
sakit.
c.
a.

merencanakan, b.
mengembangkan, dan
TKRS 4
menerapkan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. c.
Kepemimpinan
Rumah Sakit Untuk
Mutu Dan
Keselamatan Pasien d.
sakit berpartisipasi dalam
menetapkan prioritas
perbaikan di tingkat rumah a.
sakit yang merupakan proses
yang
TKRS 5 b.
berdampak luas/menyeluruh di
rumah sakit termasuk di
dalamnya kegiatan c.
keselamatan pasien serta
analisa dampak dari perbaikan
a.
b.
Pimpinan Rumah Sakit
bertanggung jawab untuk c.
mengkaji, memilih, dan
Kepemimpinan
memantau kontrak klinis dan
Rumah Sakit Terkait TKRS 6
nonklinis serta melakukan
Kontrak
evaluasi termasuk inspeksi
kepatuhan layanan sesuai
kontrak yang disepakati.
Pimpinan Rumah Sakit
bertanggung jawab untuk
mengkaji, memilih, dan
Kepemimpinan
memantau kontrak klinis dan d.
Rumah Sakit Terkait TKRS 6
nonklinis serta melakukan
Kontrak
evaluasi termasuk inspeksi
kepatuhan layanan sesuai e.
kontrak yang disepakati.
f.
a.
b.
membuat keputusan tentang
pengadaan dan pembelian. c.
Penggunaan sumber daya
TKRS 7
manusia dan sumber daya d.
lainnya harus berdasarkan
Kepemimpinan pertimbangan mutu dan e.
Rumah Sakit Terkait dampaknya pada keselamatan.
Keputusan
Mengenai Sumber f.
Daya
Pimpinan rumah sakit mencari a.

dan menggunakan data serta
informasi tentang keamanan b.
dalam rantai perbekalan untuk
TKRS 7.1
melindungi pasien dan staf
terhadap produk yang tidak c.
stabil, terkontaminasi, rusak,
dan palsu. d.
Komite medik, komite
Pengorganisasian a.
keperawatan dan komite
dan Akuntabilitas
tenaga kesehatan lainnya
Komite Medik,
menerapkan
Komite TKRS 8 b.
pengorganisasisannya sesuai
Keperawatan, dan
peraturan perundangundangan
Komite Tenaga
untuk mendukung tanggung c.
Kesehatan Lainnya
jawab serta wewenang mereka
a.
b.
Unit layanan di rumah sakit
dipimpin oleh kepala unit yang c.
ditetapkan oleh Direktur sesuai
TKRS 9
dengan kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan di d.
unitnya.
e.
Kepala unit layanan

a.
berpartisipasi dalam
Akuntabilitas meningkatkan mutu dan
Kepala Unit keselamatan pasien dengan b.
Klinis/Non Klinis melakukan pengukuran
TKRS 10
indikator mutu rumah sakit
yang dapat diterapkan di c.
unitnya dan memantau serta
memperbaiki pelayanan pasien
d.
di unit layanannya.
Kepala unit klinis mengevaluasi a.

kinerja para dokter, perawat
dan tenaga kesehatan
TKRS 11
profesional lainnya b.
menggunakan indikator mutu
yang diukur di unitnya.
Kepala unit klinis mengevaluasi
kinerja para dokter, perawat
dan tenaga kesehatan
TKRS 11
profesional lainnya
menggunakan indikator mutu
yang diukur di unitnya. c.
menetapkan kerangka kerja a.
pengelolaan etik rumah sakit
untuk menangani masalah etik b.
rumah sakit meliputi finansial,
pemasaran, penerimaan
Etika Rumah Sakit TKRS 12 pasien, transfer pasien, c.
pemulangan pasien dan yang
lainnya termasuk konflik etik
antar profesi serta konflik
kepentingan staf yang d.
mungkin bertentangan dengan
hak dan kepentingan pasien.
a.
b.
Kepemimpinan menerapkan, memantau dan c.
Untuk Budaya mengambil tindakan serta
TKRS 13
Keselamatan Di mendukung Budaya
Rumah Sakit Keselamatan di seluruh area d.
rumah sakit.
e.
f.
Program manajemen risiko
yang terintegrasi digunakan a.
Manajemen Risiko TKRS 14 untuk mencegah terjadinya
cedera dan kerugian di rumah b.
sakit
a.
b.
c.

Program Penelitian bertanggung jawab terhadap
Bersubjek Manusia TKRS 15 mutu dan keamanan dalam
d.
Di Rumah Sakit program penelitian bersubjek
manusia.
e.
f.
g.
RSKD DUREN SAWIT TANGGAL
ELEMEN PENILAIAN REFERENSI

Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik.
Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan
h) yang tertera di dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam peraturan
internal rumah sakit.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit yang
diarahkan oleh pemilik.
Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung jawabnya yang
meliputi namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan
tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya.
Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh
pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan.
Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam
persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah
ditetapkan dan memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit
merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang dilayani rumah sakit.
Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar
rumah sakit, dan terdapat proses untuk menerima masukan bagi peningkatan
pelayanannya.
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk menyampaikan
informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu.
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara unit klinis
dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga
serta antar staf telah dilaksanakan.
Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis
dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf.
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan
mengembangkan dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di lingkungan rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data,
rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di lingkungan rumah sakit
Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program PMKP termasuk
memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta menyediakan
pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
agar dapat berjalan secara efektif.
Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia (data based)
dalam menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan
berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) – f) dalam maksud dan tujuan.
Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit maka Direktur dan pimpinan
mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h) dalam maksud dan tujuan.
Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak perbaikan primer dan dampak
perbaikan sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan di tingkat
rumah sakit maupun tingkat unit.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut yang
dicantumkan dalam persetujuan kontrak.
Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan di
rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan
Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah sakit tetap
mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien
Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan kepada rumah sakit,
disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah sakit akan
merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang dikontrak melakukan analisis
dan memantau informasi mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang
merupakan bagian dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru.
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf.
Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan
sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan
sumber daya.
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap
penggunaan sumber daya Teknologi Informasi Kesehatan (TIK)
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap
pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana.
Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya dan menggunakan data tersebut
untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian
sumber daya.
Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan
medis yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya.
Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai
perbekalan dan membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan
tersebut
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap
perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau distributor bila menemukan
perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
Terdapat struktur organisasi komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga
kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain melaksanakan
tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan
Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik, komite keperawatan, dan
komite tenaga kesehatan lain menyusun Program kerja setiap tahun dan ditetapkan
oleh Direktur.
Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang
ditetapkan.
Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan
prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di dalamnya kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap tahun.
Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup ruangan,
peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit
layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan
tenaga.
Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya
maupun antar unit layanan.
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM yang sesuai dengan
pelayanan yang diberikan oleh unitnya
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan
pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang
menjadi tanggung jawabnya.
Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi
variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya.
Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan
sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun
Penilaian praktik profesional berkelanjutan ( On going Professional Practice
Evaluation) para dokter dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit
tersebut.
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang
diukur di unit tersebut.
Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik rumah sakit.
Komite etik telah menyusun Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode Etik
Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur.
Komite etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik rumah
sakit serta pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit meliputi poin 1) sampai
dengan 12) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang
dianut rumah sakit.
Rumah sakit menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka pengelolaan etik
rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang
efektif dan tepat waktu untuk masalah etik.
Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya Keselamatan yang mencakup
poin a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya
secara akuntabel dan transparan.
Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi
(kepustakaan dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja
di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem yang rahasia, sederhana dan mudah
diakses bagi staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak
diinginkan dan menindaklanjutinya.
Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau
budaya keselamatan di rumah sakit serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk
perbaikan penerapannya di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf yang
terkait laporan budaya keselamatan tersebut.
Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi dan menetapkan program
manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi poin a) sampai dengan d) dalam
maksud dan tujuan
Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang diprioritaskan menjadi Profil risiko
di tingkat rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung jawab program penelitian di dalam
rumah sakit yang memastikan semua proses telah sesuai dengan kode etik penelitian
dan persyaratan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non finansial)
yang terjadi akibat penelitian di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya yang
diperlukan untuk melakukan penelitian, termasuk di dalamnya kompetensi sumber
daya yang akan berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim
peneliti.
Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam
penelitian telah melalui proses persetujuan tertulis (informed consent) untuk
melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan untuk mengikuti penelitian dan telah
mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus dilalui,
siapa yang dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko
serta alternatif pengobatan lainnya.
Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah sakit
memastikan bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam pemantauan dan
evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam penelitian.
Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh
penelitian yang dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu rumah sakit dan
dilakukan pemantauan serta evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan rumah
sakit.
25 - 26 JULI 2022
REKOMENDASI
Agar dilakukan review dari HBL RS 0
Ada di HBL 5
agar di ibuat evaluasi kinerja Dewas/penilaian oleh pemilik 0
agar dibuat SK Visi Misi yang ditetapkan oleh pemilik 0
SK Direktur beserta tanggung jawabnya, tertuang di HBL 5
sudah ada di HBL 5
agar disiapkan bukti Laporan Tahunan/ kinerja direktur ada rekomendasi dari
5
pemilik/feedback
SK Gubernur pejabat masing-masing, dan SK DIR untuk Kepala2 Unit 10
Laporan Tahunan dari masing2 Bidang /Unit sesuai dengan misi RS nya 5
Perencanaan pengembangan pelayanan yang akan dilaksanakan/ RSB, jenis2

10
pelayanan yang sudah ada
10
Leaflet, brosur, sosmed (bukti-bukti), SK layanan unggulan di RS ( instruksi dari
kepala dinas sebagai pemangku kepentingan
agar ditetapkan komunikasi internal, ( jadwal rapat rapat(dokumentasi rapat),

0
jadwal apel ) untuk penyampaian informasi dari pimpinan RS
jadwal rapat antar bagian/unit 0
lewat Apel (dokumentasi apel), dan bahan penyampaiannya saat apel 5
agardilakukan koordinasi dg kelompok PMKP dalam program PMKP 0
Bila belum mencapai target, dilakukan perbaikan, minta PDSA dari PMKP 0
kooedinasi dengan PMKP utk dukungan tehnologi berupa carapengumpulan

0
datadan stafyang terlatih
Monitoring dan evaluasi program PMKP 0
Data-data dasar dari unit dan data mutu prioritasdari unit 5
Dokumentasi prioritas perbaikan , koordinasi dengan kelompok PMKP 5
membuat kajian dampak perbaikan primer dan dampak sekundertk RS atau tk

0
unit
agar membuat daftar kontrak klinis dan non klinis yg msh berlaku, kontrak
harus memuat kebutuhan pasien dan mnajemen , Review tentang panduam 0
kontrak klinis maupun non klinis
Perorang /karyawan harus memiliki map kepegawaian sendiri dan harus ada
5
juga diunitnya ( dapat berupa soft copy ) isi file lengkap
agardibuat evaluasi kontrak sesuai dalam clausal perjanjian kontrak 0
Kontrak Klinis harus ada evaluasi dan di kontrak harus bunyi tetap melanjutkan
pelayanan pasien meskipun kontrak telah habis. Contoh : kerjasama dengan 0
Lab Paramita ( bila kontrak habis surat perpanjangan belum selesai )
agar dilakukan Review semua kontrak apakah menetapkan data mutu yang
0
dilaporkan ke RS ( masuk dalam perjanjian kontrak )
Review semua kontrak apakah tercantum program PMKP ( dalam perjanjian

ada klausal yang menyatakan ikut dalam peningkatan mutu dan keselamatan 5
pasien )
Dokumen pengadaan pembelian alat (prosesnya) 10
Proses pengadaan alat baru (apakah setelah ada alat baru dapat dilakukan 5
rotasi staf atau penambahan staf)
Dokumen usulan pengadaan alat / penafisan alat ( ada usulan dari usersbg 0
organisasi profesi )
Arahan / dukungan penggunaan alat canggih /Tim HTA (High Tecnology 0
Assesment) --> dibuat Sk Direktur
koordinasi dengan MFK 5
Evaluasi penggunaan alat tersebut (berupa Laporan) 0
Bukti dokumen dari pemasok ( koordinasi dengan kelompok PKPO ) 5
mMembuat daftar Identifikasi resiko padatitik paling berisiko dalam alur 0

perbekalan ( koordinasi dengan kelompok PKPO )
agar dibuat proses pelacakan bila perbekalan diduga tidak stabil, rusak, palsu 0
laporan perbekalan yang rusak sesuai proses / prosedur yang dibuat 5

( koordinasi dengan kelompok PKPO )
Struktur organsiasi komite medik, keperawatan dan tenaga kesehatan lain
5
( koordinasi dengan Yan Med, keperawatan dan nakes lain )
SK komite komite mencakup tupoksi 5
agarkoordinasi dengan para komite untuk program kerja masing2 komite 0
Ada di HBL 5
agarpedoman organisasi dan pedoman pelayanan dibuat oleh masing2 unit
5
kerja
agar meminta program kerja masing2 unit kerja, yang meliputi kegiatan PMKP
0
dan Man.risk setiap tahun
agardisiapkan contoh usulan kebutuhan almed, TI dan kebutuhan tenaga yang

5
kurang
agar disiapkan bukti koordinasi kerja di unit2 layanan ataupun antar unit 5
agar koordinasi dengan kelompok PMKP dalam pengukuran INM 10
koordinasi dalam pengukuran IMP-RS 0
koordinasi dalam pengukuran IMP Unit 0
ambil contoh PDSA di PMKP utk mutu yang sudah tercapai 0
dokumen OPPE dokter ( ambil contoh bbrp dokter ) koordinasi dengan Yan Med 0
dokumen penilaian kinerja perawat terkait kegiatan pmkp di unit kerjanya

5
( koordinasi dengan men.wat dan kom.perawat )
dokumen penilaian kinerja nakes lainterkait kegiatan pmkp 5
SOTK RS memuat komite etik, agar dibuat SK Komite Etik disertai urtugnya 0
Dokumen kode etik RS dan pedoman komite etik ( siapkan buku KODERSI ) 0
agarmembuat kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit yang mencakup

0
poin 1) - 12) di maksud dan tujuan
daftar pelatihan kode etik yang mencakup kerangka kerja pengelolaan

0
( mengacu pada KODERSI )
Buat Program Budaya Keselamatan ( mencakup poin a) - h) 0
Sosialisasi budaya keselamatan 0
Informasi budaya keselamatan bisa melalui Video, paging dll 0
bisa dimasukkan dalam program Budaya Keselamatan 0
membuat evaluasi budaya keselamatan melalui survei kepada staf 0
aga rpenerapan budaya adail sudah masuk dalam program Budaya

0
Keselamatan
agarkoordinasi dengan PMKP dalam program man rik 5
ada daftar risiko dan risiko prioritas serta profil risiko 5

TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
240
710
34%
FOKUS STANDAR
a.
Kepala unit merencanakan dan b.

menetapkan persyaratan
pendidikan, keterampilan, c.
KPS 1 pengetahuan, dan persyaratan
d.
lainnya bagi semua staf di
unitnya sesuai kebutuhan
pasien. e.
f.
a.
Tanggung jawab tiap staf
KPS 2
dituangkan dalam uraian tugas b.
Kepala unit menyusun dan
menerapkan proses a.
rekruitmen, evaluasi, dan
KPS 3
pengangkatan staf serta
prosedur-prosedur terkait b.
lainnya.
Rumah sakit menetapkan a.
Perencanaan dan proses untuk memastikan
Pengelolaan Staf bahwa kompetensi Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) sesuai b.
KPS 4
dengan persyaratan jabatan
atau tanggung jawabnya untuk
memenuhi kebutuhan rumah
c.
sakit
Rumah sakit menetapkan

a.
proses untuk memastikan
bahwa kompetensi staf non
KPS 5 klinis sesuai dengan b.
persyaratan jabatan/posisinya
untuk memenuhi kebutuhan
rumah sakit. c.
Terdapat informasi
kepegawaian yang a.
KPS 6
terdokumentasi dalam file
kepegawaian setiap staf. b.
Semua PPA dan staf non klinis a.
diberikan orientasi mengenai b.
rumah sakit dan unit tempat
KPS 7 c.
mereka ditugaskan dan
tanggung jawab pekerjaannya d.
pada saat pengangkatan staf.
a.
Tiap staf diberikan pendidikan
dan pelatihan yang
berkelanjutan untuk
KPS 8
mendukung atau
meningkatkan keterampilan
dan pengetahuannya.
Tiap staf diberikan pendidikan
dan pelatihan yang b.
berkelanjutan untuk
KPS 8
mendukung atau c.
meningkatkan keterampilan
dan pengetahuannya.
d.
Pendidikan dan
Pelatihan
Staf yang memberikan asuhan a.

pasien dan staf yang
ditentukan rumah sakit dilatih
KPS 8.1 b.
dan dapat mendemonstrasikan
teknik resusitasi jantung paru
dengan benar. c.
a.
b.
c.
d.
Rumah sakit e.
Kesehatan dan
menyelenggarakan pelayanan
keselamatan kerja KPS 9
kesehatan dan keselamatan
staf
staf. f.
g.
h.
a.
b.
Rumah sakit
menyelenggarakan proses
kredensial yang seragam dan c.
KPS 10 transparan bagi staf medis
yang diberi izin memberikan
asuhan kepada pasien secara
mandiri. d.
e.
f.
a.
Rumah sakit melaksanakan
verifikasi terkini terhadap
pendidikan, registrasi/ izin,
KPS 10.1 b.
pengalaman, dan lainnya
dalam proses kredensialing
staf medis.
c.
a.
proses yang seragam, objektif,
dan berdasar bukti (evidence b.
based) untuk memberikan
Staf Medis KPS 11
wewenang kepada staf medis c.
untuk memberikan layanan
klinis kepada pasien sesuai d.
dengan kualifikasinya
e.
a.
b.
c.
Rumah sakit menerapkan
penilaian praktik profesional d.
berkelanjutan (OPPE) staf
medis secara seragam untuk
KPS 12
menilai mutu dan keselamatan
serta pelayanan pasien yang e.
diberikan oleh setiap staf
medis.
f.
g.
setiap 3 (tiga) tahun

melakukan rekredensial
berdasarkan hasil penilaian a.
praktik profesional
berkelanjutan (OPPE) terhadap
KPS 13 b.
setiap semua staf medis
rumah sakit untuk menentukan
apabila staf medis dan c.
kewenangan klinisnya dapat
dilanjutkan dengan atau tanpa
a.
Rumah sakit mempunyai
proses yang efektif untuk
melakukan kredensial tenaga b.
perawat dengan
KPS 14
mengumpulkan, verifikasi c.
pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan, dan d.
pengalamannya.
e.
identifikasi tanggung jawab
pekerjaan dan memberikan a.
Tenaga penugasan klinis berdasar atas
KPS 15
Keperawatan hasil kredensial tenaga
perawat sesuai dengan b.
peraturan perundang-
a.
Rumah sakit telah melakukan
penilaian kinerja tenaga
keperawatan termasuk b.
perannya dalam kegiatan
KPS 16
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta c.
program manajemen risiko
rumah sakit.
d.
proses yang efektif untuk a.
melakukan kredensial tenaga
kesehatan lain dengan
b.
KPS 17 mengumpulkan dan
memverifikasi pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, c.
pelatihan, dan d.
pengalamannya.
identifikasi tanggung jawab
pekerjaan dan memberikan a.
penugasan klinis berdasar atas
KPS 18
hasil kredensial tenaga
Tenaga Kesehatan kesehatan lainnya sesuai b.
Lainnya dengan peraturan perundang-
a.
Rumah sakit telah melakukan
penilaian kinerja tenaga b.
Kesehatan lainnya termasuk
perannya dalam kegiatan
KPS 19
peningkatan mutu dan c.
keselamatan pasien serta
program manajemen risiko
rumah sakit.
d.
RSKD DUREN SAWIT
ELEMEN PENILAIAN
Direktur telah menetapkan regulasi terkait Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi
poin a - f pada gambaran umum
Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan,
kompetensi dan pengalaman staf di unitnya sesuai peraturan dan perundang-
undangan.
Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, jenis, dan kualifikasi staf
menggunakan metode yang diakui sesuai peraturan perundang – undangan.
Perencanaan staf termasuk membahas penugasan dan rotasi/alih fungsi staf.
Efektivitas perencanaan staf dipantau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai

kebutuhan.
Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengan tugas yang diberikan.
Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a) hingga d) dalam maksud dan tujuan,
memiliki uraian tugas yang sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait proses rekruitmen, evaluasi
kompetensi kandidat calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit
Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin a-c di maksud dan tujuan secara
seragam.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk menyesuaikan

kompetensi staf non klinis dengan persyaratan jabatan/posisi
Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai pekerjaannya oleh
kepala unit di mana PPA tersebut ditugaskan.
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap PPA
sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk menyesuaikan

kompetensi staf non klinis dengan persyaratan jabatan/posisi
Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai pekerjaannya
oleh kepala unit di mana staf tersebut ditugaskan.
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap staf
non klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.
File kepegawaian staf distandardisasi dan dipelihara serta dijaga menyesuaikan
kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien.
File kepegawaian mencakup poin a)-g) sesuai maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang orientasi bagi staf baru di rumah
sakit.
PPA baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus sesuai.
Staf non klinis baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus.
Staf yang di kontrak, staf paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan sukarelawan
telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus (jika ada).
Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf berdasarkan sumber
berbagai informasi, mencakup a) - h) dalam maksud dan tujuan.
Program pendidikan dan pelatihan telah disusun berdasarkan hasil identifikasi sumber
informasi pada EP 1.
Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan kepada staf rumah sakit baik
internal maupun eksternal.
Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaram dengan sarana dan prasarana yang
memadai bagi semua staf untuk mendapat kesempatan mengikuti pendidikan dan
pelatihan yang dibutuhkan.
Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar
(BHD) pada seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan
oleh rumah sakit.
Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf yang mengikuti pelatihan BHD atau
bantuan hidup tingkat lanjut telah lulus pelatihan tersebut.
Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf harus diulang berdasarkan
persyaratan dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang
diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang
diakui.
Rumah sakit telah menetapkan program kesehatan dan keselamatan staf.
Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup setidaknya a) hingga h) yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menetapkan kode etik staf rumah sakit.
Rumah sakit mengidentifikasi penularan penyakit infeksi atau paparan yang dapat
terjadi pada staf serta melakukan upaya pencegahan dengan vaksinasi.
Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka rumah sakit mengidentifikasi risiko
staf terpapar atau tertular serta melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut
untuk staf yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi.
Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang berpotensi untuk terjadi tindakan
kekerasan di tempat kerja (workplace violence) dan menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut
untuk staf yang mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di tempat kerja.
Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal staf medis ( medical staf bylaws)
yang mengatur proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial
staf medis
Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis
untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri di rumah sakit secara seragam
Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis
kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti konsultasi kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG),
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa.
Setiap staf medis yang memberikan pelayanan di rumah sakit wajib menandatangani
perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke Lembaga/ Badan/ instansi pendidikan
atau organisasi profesional yang diakui yang mengeluarkan izin/sertifikat, dan
kredensial lain dalam proses kredensial sesuai dengan peraturan perundang-
undangan atau yang kredensial tambahan ke sumber yang mengeluarkan apabila
Ada bukti dilaksanakan
staf medis yang meminta kewenangan klinis tambahan yang canggih atau
subspesialisasi.
Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas kebijakan rumah sakit dan konsisten
dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan surat tesebut dan staf medis
dapat memberikan pelayanan kepada pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari
sumbernya
Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan supervisi
dengan mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang ditunjuk serta
didokumentasikan di file kredensial staf tersebut.
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi dari Komite
Medik termasuk kewenangan tambahan dengan mempertimbangan poin a)-j) dalam
maksud dan tujuan.
Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas rekomendasi kewenangan
klinis dari Komite Medik.
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan
verifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan ijazah/sertifikat.
Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota staf medis dalam
bentuk cetak atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua unit
pelayanan.
Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis yang
diberikan kepadanya.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses penilaian kinerja untuk
penilaian mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) staf medis
Penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga) area umum a-c dalam maksud dan tujuan
Penilaian OPPE juga meliputi perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang
diukur di unit tempatnya bekerja
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf medis dikaji secara objektif dan
berdasar atas bukti, jika memungkinkan dilakukan benchmarking dengan pihak
eksternal rumah sakit.
Data dan informasi hasil pemantauan kinerja staf medis sekurangkurangnya setiap 12
(dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit, ketua kelompok staf medis, subkomite
peningkatan mutu komite medik dan pimpinan pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan
tindakan didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis tersebut
Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau pelanggaran perilaku etik maka
dilakukan tindakan terhadap staf medis tersebut secara adil ( just culture)
berdasarkan hasil analisa terkait kejadian tersebut.
Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan staf medis, temuan
tersebut didokumentasi ke dalam file staf medis dan diinformasikan serta disimpan di
unit tempat staf medis memberikan pelayanan
Berdasarkan penilaian praktik profesional berkelanjutan staf medis, rumah sakit
menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, apakah kewenangan klinis staf medis
dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi (berkurang atau bertambah).
Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap staf medis untuk semua kredensial yang
perlu diperbarui secara periodik.
Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan didasarkan atas kredensial yang
telah diverifikasi dari sumber Badan/ Lembaga/ Institusi penyelenggara pendidikan
atau pelatihan. sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredential yang efektif
terhadap tenaga keperawatan meliputi poin a-c dalam maksud dan tujuan.
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga keperawatan.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/ Lembaga/ institusi penyelenggara
pendidikan/pelatihan yang seragam.
Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara pada setiap tenaga keperawatan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan bahwa kredensial perawat
kontrak lengkap sebelum penugasan.
Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis perawat berdasar hasil
kredensial terhadap perawat.
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis tenaga perawatan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga perawat secara periodik
menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
perannya dalam pencapaian target indicator mutu yang diukur di unit tempatnya
bekerja.
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just culture) ketika ada
temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat dalam file kredensial perawat.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredential yang efektif
terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi poin a)-c) dalam maksud dan tujuan.
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/ Lembaga/ institusi penyelenggara
Pendidikan/pelatihan yang seragam.
Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga kesehatan lainnya.
Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas hasil kredensial tenaga Kesehatan
lainnya.
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis kepada tenaga Kesehatan
lainnya sesuai dengan peraturan perundangundangan.
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara
periodik menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah
sakit. kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
Penilain
perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya
bekerja.
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil ( just culture) ketika ada
temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam file kredensial
tenaga kesehatan lainnya.
TANGGAL 25 - 26 JULI 2022
REFERENSI REKOMENDASI
Menetapkan = SK. Review Panduan Rekrutmen.

5
Perencanaan persyaratan dari unit

0
Bukti perencanaan. Agar disiapkan proses perencanaan staf 0
Pedoman rekrutmen di review kembali (SOP)

0
Rotasi dari unit (ada di dalam panduan). Ada contohnya 1 klinis 1
nonklinis. Tenaga sukarelawan juga dimasukkan dalam panduan, tidak
0
juga ga apa
0
Uraian Tugas 5
Kalau ada pegawai yang merangkap 2 jabatan ada SK ke 2 nya dan 2
uraian tugas nya. Staf sukarela /paruh waktu dimasukkan dalam
5
panduan
Regulasi = Panduan.
0
Panduan
0
Panduan
0
Penilaian sesuai uraian tugas 3 bulan dan 1 tahun. OPPE (Klinis dan
prilaku). Dokumen/ raport pegawai baru. 0
Evaluasi kinerja PPA

0
Panduan
0
dokumen penilaian kinerja staf non klinis baru

0
Evaluasi kinerja staf non klinis

5
File pegawai 1 pegawai 1 orang. Unit punya file pegawai (soft copy ga
apa) 5
File pegawai (termasuk sertifikat, vaksin) 5
Ada sertifikatnya (minimal 4 JPL) 5
Ada sertifikatnya (minimal 4 JPL) 5
STOK. Kebijakan Dir. Info ada diklat. Ada sertifikatnya (minimal 4 JPL) 5
Jika ada
0
diajukan dari unit

5
Program diklat
0
Sertifikat
10
Anggaran. Apa anggaran yang dibantu oleh diklat.

10
Regulasi ada SK nya. Surat Tugas boleh.

0
Semua pegawai setiap tahun minimalnya 2 tahun. Ada tim nya. Sewa
lahan juga dilatih. Sertifikat 0
Setiap tahun lebih bagus

0
MFK. Sakit akibat kerja. Koordinasi dengan K3 RS 0
Skrining koordinsi dengan K3

5
Kode etik 0
Koordinasi dengan PPI

5
Identifikasi ruang terpapar danmudah terpapar, pegawainya di vaksin
ada bukti 5
Koordinasi dengan PPI

5
Misalnya digigit pasien identifikasi dan dievaluasi (K3) misalnya pasang

CCTV, misalnya security keliling tiap berapa waktu
5
K3 ( Evaluasi ). K3 punya SDM punya.

5
agar lakukan koordinasi dengan man.Yan Med untuk Panduan /
Pedoman Medical Staf Bylaws ( berisi ttg kredensial, rekredensial ) 5
ada SPK dan RKK dari staf medis setelah di kredensial atau rekredensial
5
tidak ada konsultan jarak jauhsehingga tidak dilakukan kredensial
sudah ada ttd staf medis dengan Dir RS

5
sudah dilakukan verifikasi ke tempat pendidikannya dan organisasi

profesi yang mengeluarkan sertifikat
5
ada bukti untuk tambahan kewenangan klinis ke sumber yang
mengeluarkan sertifikat tambahan 5
ada bukti pengangkatan staf medis berdasarkan kebutuhan RS
5
tidajk ada staf medis yang dilkukan supervisi

5
bila ada harus diaturuntuk frekwensi supervisinya

5
SPK dan RKK dari Dir atasrekomendasi dari Komdik

5
agardisiapkan bukti pengajuan Komdik kepada Dir utk menetapkan RKK
dari staf medis tsb 5
siapkan bukti kewenangan tambahan setelah di verifikasi

5
SPK dan RKK dari staf medis masuk semua dalam file kepegawaian dan
berada di unit kerjanya ( bisadalam bentuk soft copy 5
agar di pantau untuk pelayanan staf medis harus sesuai dengan RKK
nya 5
agar dibuat evaluasi dari staf medis ( OPPE )

0
OPPE meliputi Perilaku, Pengembangan Profesi dan Kinerja Klinis
( masing2 sudah ada format penilaian dari KSM nya ) 0
OPPE ju ga meliputi pencapaian indikator mutu di unit kerjanya

0
OPPE dapat dilakukan benhmark external dari tempat kerja diluar RS

lain
0
OPPE dilakukan 1 thn sekali dari kepala Unit, KSM sub komite mutu dan
Man Yan Med. Hasil OPPE masuk dalam file kepegawaian staf Medis tsb
0
jika terjadi IKP agar dilakukan analisa terlebih dahulu agar tindakan
terhadap staf medis tsb dilakukan secara adil
0
agar temuan yang berdampak terhadap RKK nya, agar diinformasikan ke
ybs dan didokumentasikan ke file kepegawaiannya ( dapat dimasukkan
ke Pedoman Medical Staf Bylaws ) 0
agar dilakukan rekredensial sedikitnya 3 thn sekali untuk enentukan RKK

ulang
5
agar disiapkan bukti utk staf medis yang RKK nya bertambah /
berkurang 0
bukti penambahan di RKK nya

0
Komite keperawatan minta datanya
5
Komite keperawatan koordinasi

5

5
Komite keperawatan koordinasi 5

5

5

5

5

5

5

5
Koordinasi dengan komite Tenaga Kesehatan Lainnya

5

5

5
Koordinasi dengan komite Tenaga Kesehatan Lainnya 5

5

5

5

5

5

5
275
810
34%
LAPORAN
BIMBINGAN
AKREDITASI
FOKUS STANDAR
Rumah sakit mematuhi

persyaratan sesuai dengan a.
MFK 1 undangan yang berkaitan b.
dengan bangunan, prasarana
dan peralatan medis rumah c.
sakit.
a.
Kepemimpinan dan
Perencanaan Rumah Sakit menetapkan
penanggungjawab yang b.
kompeten untuk mengawasi
MFK 2
penerapan manajemen fasilitas
dan keselamatan di rumah c.
sakit.
d.
a.
Rumah sakit menerapkan b.

Program Manajemen Fasilitas
Keselamatan MFK 3
dan Keselamatan (MFK) terkait
keselamatan di rumah sakit. c.
Keselamatan MFK 3
keselamatan di rumah sakit.
d.
a.

Keamanan MFK 4 b.
keamanan di rumah sakit
c.
d.
a.
Rumah sakit menetapkan dan b.

menerapkan pengelolaan
Bahan Berbahaya dan Beracun
MFK 5
(B3) serta limbah B3 sesuai c.
dengan peraturan perundang-
Pengelolaan Bahan
undangan.
Berbahaya dan
d.
Beracun dan
Limbah B3
e.
Rumah sakit mempunyai a.

sistem pengelolaan limbah B3
MFK 5.1 cair dan padat sesuai dengan
b.
undangan.
c.
a.
b.
proses untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya c.
kebakaran dan penyediaan
Proteksi Kebakaran MFK 6
sarana jalan keluar yang aman
dari fasilitas sebagai respons d.
terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya
e.
f.
a.
b.
Rumah sakit menetapkan dan c.

Peralatan Medis MFK 7 menerapkan proses
pengelolaan peralatan medik. d.
e.
f.
melaksanakan proses untuk
memastikan semua sistem a.
utilitas (sistem pendukung)
MFK 8
berfungsi efisien dan efektif
yang meliputi pemeriksaan, b.
pemeliharaan, dan perbaikan
a.
b.
Dilakukan pemeriksaan,
MFK 8.1 pemeliharaan, dan perbaikan c.
sistem utilitas.
d.
e.
Sistem utilitas rumah sakit a.

menjamin tersedianya air
bersih dan listrik sepanjang b.
waktu serta menyediakan
c.
MFK 8.2 sumber cadangan/alternatif
persediaan air dan tenaga
listrik jika terjadi terputusnya d.
Sistem Utilitas
sistem, kontaminasi, atau
kegagalan.
e.
a.
Rumah sakit melakukan uji b.

coba/uji beban sumber listrik
MFK 8.2.1
dan sumber air
c.
cadangan/alternatif.
d.
a.
Rumah sakit melakukan
pemeriksaan air bersih dan air
MFK 8.3 limbah secara berkala sesuai b.
dengan peraturan dan
perundang-undangan.
c.
a.
b.

Penanganan proses penanganan bencana c.
Kedaruratan dan MFK 9 untuk menanggapi bencana
Bencana yang berpotensi terjadi di
wilayah rumah sakitnya. d.
e.
f.
Rumah sakit melakukan a.

penilaian risiko prakontruksi/
Pre Contruction Risk b.
Konstruksi dan Assessment (PCRA) pada
MFK 10
Renovasi waktu merencanakan
c.
pembangunan baru (proyek
konstruksi), renovasi dan
pembongkaran. d.
a.
b.
c.
Seluruh staf di rumah sakit
dan yang lainnya telah dilatih
dan memiliki pengetahuan d.
tentang pengelolaan fasilitas
Pelatihan MFK 11 rumah sakit, program
keselamatan dan peran e.
mereka dalam memastikan
keamanan dan keselamatan
fasilitas secara efektif.
f.
g.
h.
Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

(MFK) yang meliputi poin a) - j) pada gambaran umum.
Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan sertifikasi yang masih berlaku sesuai
persyaratan peraturan perundang-undangan.
Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan anggaran dan sumber daya serta
memastikan rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-undangan.
Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab MFK yang memiliki kompetensi dan
pengalaman dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di
lingkungan rumah sakit.
Penanggungjawab MFK telah menyusun Program Manajemen Fasilitas dan

Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a)-j) dalam maksud dan tujuan.
Penanggungjawab MFK telah melakukan pengawasan dan evaluasi Manajemen

Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya meliputi poin a)-g) dalam maksud
dan tujuan serta melakukan penyesuaian program apabila diperlukan.
Penerapan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada
tenant/penyewa lahan yang berada di lingkungan rumah sakit meliputi poin a)-e)
dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keselamatan rumah sakit meliputi poin
a)-c) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah mengintegrasikan program Kesehatan dan keselamatan kerja staf
ke dalam program manajemen fasilitas dan keselamatan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keselamatan di
rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/ risk register.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan dan dilaporkan setiap 6
(enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keamanan dilingkungan rumah sakit

meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keamanan di
rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/ risk register.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keselamatan di
rumah sakit. (Daftar risiko/risk register).
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keamanan dan dilaporkan setiap 6
(enam) bulan kepada Direktur rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan proses pengelolaan B3 meliputi poin a-h pada
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait pengelolaan B3
di rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/ risk register.
Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah dilengkapi dengan eye
washer/body washer yang berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia kit
tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan penanganan tumpahan B3
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur

dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah B3.
Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai poin a)-k) pada maksud dan
tujuan.
Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara mandiri atau menggunakan pihak
ketiga yang berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa
dibuang ke IPAL.
Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko kebakaran secara proaktif meliputi
poin a)-i) dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register.
Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang meliputi poin a)-f)
pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukan pemantauan larangan merokok di

seluruh area rumah sakit.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko proteksi kebakaran.
Rumah sakit memastikan semua staf memahami proses proteksi kebakaran termasuk
melakukan pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap tahun.
Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan dini serta proteksi
kebakaran secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan dipelihara
sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan didokumentasikan.
Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan peralatan medik yang digunakan
di rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan penanggung jawab yang kompeten dalam pengelolaan dan
pengawasan peralatan medik di rumah sakit.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko peralatan medik secara proaktif setiap
tahun yang didokumentasikan dalam Daftar risiko/ risk register.
Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak yang berwenang dan kompeten.
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan kerusakan (malfungsi)
dan penarikan (recall) peralatan medis yang membahayakan pasien.
Rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin
a)-e) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko sistim utilitas dan komponen
kritikalnya secara proaktif setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register.
Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi sistim utilitas dan komponen kritikalnya
setiap tahun.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah diinspeksi secara berkala berdasarkan
ketentuan rumah sakit.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secara berkala berdasar atas kriteria
yang sudah ditetapkan.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki bila diperlukan.
Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas terhadap keadaan darurat yang
meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan.
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila
terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu dan melakukan
penanganan untuk mengurangi risiko.
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air bersih cadangan dalam keadaan
darurat/emergensi.
Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air bersih dan listrik cadangan/alternatif
sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air.
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih cadangan/alternatif
tersebut.
Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji sumber listrik/cadangan/alternatif tersebut.
Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi.
Rumah sakit telah menerapkan proses sekurang-kurangnya meliputi poin a)-d) pada
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi proses pada EP 1.
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan
didokumentasikan.
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan bencana yang meliputi poin a)-h) pada
maksud dan tujuan diatas.
Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko bencana internal dan eksternal dalam
Analisa kerentanan bahaya/ Hazard Vulnerability Analysis (HVA) secara proaktif setiap
tahun dan diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk register dan profil risiko.
Rumah sakit membuat Program pengelolaan bencana di rumah sakit berdasarkan
hasil Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) setiap tahun.
Rumah sakit telah melakukan simulasi penanggulangan bencana ( disaster drill)

minimal setahun sekali termasuk debriefing.
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam
penanganan kedaruratan serta bencana internal dan external
Rumah sakit telah menyiapkan area dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi
gawat darurat.
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko prakonstruksi (PCRA) terkait rencana
konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi poin a)-j) seperti di maksud dan tujuan
diatas.
Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi (PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi dan demolisi.
Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan hasil penilaian risiko untuk
meminimalkan risiko selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.
Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan
didokumentasikan.
Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait keselamatan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
(MFK) terkait keamanan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
(MFK) terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
(MFK) terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
(MFK) terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
(MFK) terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
(MFK) terkait penanganan bencana setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program keselamatan mencakup vendor,
pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya,
sebagaimana berlaku untuk peran dan tanggung jawab individu, dan sebagaimana
ditentukan oleh rumah sakit.
25 - 26 JULI 2022
REKOMENDASI SKOR Skor 3
agar membuat regulasi terkait MFK poin a) - i) sesuai gambaran umum 0 10
Buat daftar perizinan RS sudah ada (lengkapi dengan data expired date izin) 0 10
Siapkan dokuemen angaran utk perijinan, pemeriksaan air, udara, kuman 10 10

pemenuhan standar fisik bangunan ( sudah ada )
agar dibuat SK penanggung jawab MFK (buat SK Tim MFK) sesuaikan tupoksi 0 10
dengan maksud dan tujuan MFK
agar PJ MFK membuat program MFK yang meliputi poin a-j pada maksud dan
tujuan (program dari K3, kesling dll disatukan di program MFK), anggaran 5 10
masukkan dalam dokumen program
Buat dokumen laporan evaluasi program MFK setiap 3 bulan sekali. Kemudian
dilaporkan dalam laporan tahunan kepada direktur RS setiap tahun (rekapitulasi 0 0
dari laporan triwulan)
laporan bisa berupa laporan supervisi terhadap tenan atas kepatuhan thd 0 5
program k3 oleh tenant (bisa berupa laporan safety patrol)
laporan pelaksanaan ronde fasilitas (safety patrol) (proses pengelolaan 10 10

keselamatan pada poin a-c sesuai maksud dan tujuan)
buat program kesehatan dan keselamatan kerja staf terintegrasi dalam 5 5
program MFK (program MCU, vaksinasi)
agar membuat daftar risiko 5 5

Laporan manajemen risiko yang dibuat setiap 6 bulan 0 0
tambahkan mekanisme pengawasan area risiko tinggi sesuai kebijakan rumah 0 5

sakit
agar disiapkan daftar risiko termasuk risiko keamanan 5 5
daftar risiko 5 5
Laporan pemantauan risiko setiap 6 bulan 0 0
review untuk inventarisasi B3, siapkan simbol2 yg sesuai, laporan pengelolaan

B3 sesuai dengan maksud dan tujuan a-h, siapkan bukti kontrak utk cleaning 5 10
service (termasuk staff yang mengelola B3)
dokumen kajian pengelolaan B3 limbah, pengelolaan jika ada tumpahan atau 10 10
paparan
agar dilakukan pemasangan eye washer di laundry dan laboratorium, lengkapi 5 5

spill kit di area kerja, ( tidak ada wastafel di TPS area luar)
belum dilakukan pelatihan kembali, agar direview utk kembali diklat 5 5
wawancara thd staf untuk menjelaskan terkait penanganan dan pembuangan 5 5

K3 ( agar diklat kembali utk SPO penanganan limbah B3 )
agar TPS disesuaikan penempatannya B3 infeksius dan non infeksius, masih 0 0
tercampur satu tempat
kontrak pihak ke 3 yg menangani limbah B3, siapkan izin operasional pihak ke 3 10 10

pengelola limbah
siapkan izin IPAL, buat daftar perizinan 5 5

siapkan kajian risiko kebakaran secara proaktif sesuai maksud dan tujuan (a-i), 5 5
masuk dalam daftar risiko
agar membuat proteksi kebakaran meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan 5 5
tanda larangan merokok, kebijakan area bebas merokok dan bukti pantauan, 5 5
agar dibuatlebih mudah dibaca oleh pengunjung
siapkan kajian risiko kebakaran secara proaktif sesuai maksud dan tujuan (a-i), 0 5
masuk dalam daftar risiko
Data bukti pelatihan proteksi kebakaran, ( akan dilakukan pelatihan pada bulan 0 0
september )
checklist APAR dan sistem pemadam kebakaran (bukti pemeriksaan ada di 0 0

kartu cek list pada APAR )
daftar alat medik lengkapi dengan tanggal expired kalibrasi alat ( SUDAH ADA ) 10 10
SK penanggung jawab alat medik RS ( SK ATEM ) 10 10
agar dibuat daftar risiko alat medis 0 5
siapkan dokumen service report ( sudah ada ) 10 10
nyatakan secara tertulis jika tidak ada recall alat 0 0
nyatakan secara tertulis jika tidak ada IKP terkait peralatan medis 0 0
dokumen penerapan proses pengelolaan sistem utilitas (seperti mapping panel

listrik dll), untuk air tersedia memakai air PAM dan bila Pam mati memakai air 0 0
isi ulang atau langsung ditanggulangi dengan mengirim tanki air oleh PAM )
Risk register terkait sistem utilitas dan komponen kritikal 0 0

Laporan hasil inventarisasi sistem utilitas, siapkan daftar sistem utilitas 5 5
siapkan laporan inspeksi sistem utilitas, lakukan uji beban utk listrik berkala 0 0
siapkan laporan inspeksi sistem utilitas, lakukan uji beban utk listrik berkala, 5 5
pemeriksaan kuman terhadap air yang dipakai terutama tempat tertentu
agar laporan pemeliharaan sistem utilitas didokumentasikan sebagai bukti 5 0
pemeliharaan
dokumen laporan perbaikan sistem utilitas (atau nyatakan secara tertulis jika 0 0
tidak ada kerusakan yang memerlukan perbaikan )
review MoU terkait alternatif sistem utilitas ( MOU PAM dan MOU dengan PLN ) 0 0
agar masuk di kebijakan sistim utilitas 0 0

agar masuk di kebijakan sistim utilitas 0 0
agar membuat maping / identifikasi area2 yang berisiko tinggi bila terjadi 0 5
kegagalan sistim utilitas
agar masuk di kebijakan sistim utilitas termasuk dalam keadaan darurat 0 0
agardilakukan uji beban gen set sebagai listrik cadangan selain Listrik Pintar 5 5
dan uji kuman air bersih setiap 6 bulan atau setiap 3 bln lebih baik,
hasil uji coba 0 0
hasil uji coba 0 0
agar ketersediaan bahan bakar genset selalu tersedia dan adakan pemeriksaan 5 5
rutin diruang gen set
agar pemeriksaan mutu air 6 bln sekali, kimia air 3 bln sekali, pemeriksaan air 10 10
limbah 3 bln sekali, bila ada ketidak sesuaian agardilakukan perbaikan
agar laporan pemeriksaan air di dokumentasikan sbg hasil pemantauan dan 10 10

evaluasi pemeriksaan
agar di laporkan dan didokumentasikan bila ada tindak lanjut perbaikan hasil 10 10
agar ada program pengelolaan bencana pada seluruh program yang ada di 0 0
MFK
agar membuat HVA secara pro aktif se yang masuk tiap tahun dan masuk 10 10
dalam daftar risiko eksternal ataw internal
agar membuat program Pengelolaan bencana berdasarkan HVA RS 0 0
agar dilakukan simulasi pengelolaan bencana ( bisa saat bencana wabah COVID 5 5
yang kmrn terjadi di RS )
ada urtug dari staf masing2 dalam pengelolaan bencana yang terjadi, tanggung
jawab masing2 stafsudah ditentukan berdasarkan surat tugas saat terjadi 0 0
bencana
Membuat area dekontaminasi di IGD karena saat ini sudah tidak ada 0 5
agar dibuat ada PCRA setiap ada bangunan baru, renovasi ruang dan ICRA nya 5 10
Sudah ada pcra 5 10
agar dilakukan PCRA dan ICRA untuk meminimalkan risiko selama 5 10

pembongkaran, kontruksi, renovasi
agar kepatuhan kontraktor dinilai dari perjanjian kerjanya 0 5

Dokumen pelaporan pelaksanaan pelatihan terkait keselamatan 5 5
Daftar pelatihan presentasi ,sertifikat internal, materi tertuang di belakang 5 5

sertifikat

sertifikat

sertifikat

sertifikat

sertifikat

sertifikat

sertifikat, termasuk siswa magang, pekerja kontrak
TOTAL SKOR 265 350

SKOR MAKSIMAL 660 660
% PROGRESS 40% 53%
PROGRES SAMPAI DENGAN 3
NOTE JANUARI 2023 UPDATE SKOR PENANGGUNGJAWAB
kebijakan MFK sedang proses verbal 10 ANIS, RIRIN DAN WANDA
daftar perizinan RS Ada di Nova…. 10 WANDA
ada 10 SESHA DAN NINA
Revisi SK blm dikembalikan ke

Proses verbal 10 WANDA DAN RIRIN
Umum
revisi program 2022 10 ANIS DAN RIRIN
laporan evaluasi program mfk ANIS DAN RIRIN
checklist tenant 5 ANIS, RIRIN DAN SESHA
10 ANIS, RIRIN DAN SESHA
MCU belum terlaksana 10 RIRIN
Revisi manrisk sesuaikan dengan area

5 ANIS DAN RIRIN
risiko tinggi
ANIS DAN RIRIN
laporan patroli security, utk area risiko

tinggi, buat SK area risiko tinggi,
10 ANIS, RIRIN DAN WANDA
masukkan mekanisme pengawasan area
risiko tinggi dalam kebijakan MFK

5 ANIS DAN RIRIN
risiko tinggi
risiko tinggi 5 ANIS DAN RIRIN
5 ANIS DAN RIRIN
Belum semua diberi label 10 SESHA DAN NINA
log book, laporan tumpahan/paparan Sudah ada 10
Eye washer untuk laundry, lab,

Eye washer untuk laundry, lab, depo
depo farmasi lantai 5, wastafel di 5 SESHA DAN NINA
farmasi lantai 5
luar TPS
Pelatihan penggunaan spill kit Tumpahan

5 SESHA DAN NINA
b3
farmasi, lab, ranap, HK, rajal, PSRS 5 SESHA DAN NINA
Renovasi TPS Sudah selesai renovasi 10 SESHA DAN LUKMAN
Sudah lengkap 10 SESHA DAN NINA
daftar perizinan RS belum ada daftar izin ada di Nova 10 SESHA DAN WANDA
Revisi FSRA 10 RIRIN DAN
Revisi FSRA 10 RIRIN
Kebijakan dilarang merokok masih verbal, Kebijakan sudah selesai verbal,

tanda dilarang merokok utk indoor tanda dilarang merokok indoor 5
gedung baru gedung baru belum
Revisi FSRA 5
drill kebakaran, follow up utk bersurat ke

Damkar terkait program sosialisasi dari 5
Damkar
checklist APAR 5 LUKMAN DAN ANIS
5 FACHRI
Tanyakan ke Nova 5 FACHRI
Risk Register untuk alat medis , untuk alat

prioritas (alat risiko tinggi) 10 SUGI DAN FACHRI
10 LUKMAN DAN FACHRI
masukkan dalam laporan reguler ATEM SUGI DAN FACHRI
masukkan dalam laporan reguler ATEM SUGI DAN FACHRI
Pedoman PSRS SUGI DAN LUKMAN
Membuat risk register tentang sistem

SUGI DAN LUKMAN
utilitas
Siapkan daftar sistem utilitas RSKD Duren
5 SUGI DAN LUKMAN
Sawit
Lakukan Uji beban listrik secara berkala SUGI DAN LUKMAN
Laporan uji beban untuk sistem kunci RS SUGI DAN LUKMAN
Laporan pemeriharaan tentang sistem

SUGI DAN LUKMAN
utilitas
Inventrisasi laporan e-qlue SUGI DAN LUKMAN
review MoU terkait alternatif sistem

utilitas ( MOU PAM dan MOU dengan SUGI DAN LUKMAN
PLN )
Membuat Pedoman PSRS SUGI DAN LUKMAN
SK area berisiko tinggi dalam proses dan

5 SUGI DAN LUKMAN
membuat mitigasi risiko
Uji kuman air bersih setiap 6

Lakukan Uji beban listrik secara berkala 5 SUGI DAN LUKMAN
bulan ada
ujicoba penyedia air cadangan

(respontime) SUGI DAN LUKMAN
ujicoba penyedia listrik cadangan

(respontime) SUGI DAN LUKMAN
buat laporan inspeksi sistem utilitas

secara tertulis (checklist di genset, panel 5 SUGI DAN LUKMAN
listrik, air dll)
Pemeriksaan air bersih dan limbah rutin
ada. SPO dan hasil pemeriksaan, serta 10
MONEV

MONEV

MONEV
program bencana
10
sudah dilaksanakan simulasi bencana

dengan BPBD namun belum seluruh 5
pegawai
Review SK Tim Penanganan Bencana
Renovasi area dokontaminasi di IGD 5
10
10
10
koordinasi dengan PPK terkait penilaian

5
kinerja kontraktor
Kerjasama dengan diklat belum semua
5 RIRIN
pegawai dilatih

5 RIRIN
pegawai dilatih

5 RIRIN
pegawai dilatih

pegawai dilatih 5 RIRIN
siapkan bukti kerjasama dnegan DIKLAT 10 RIRIN
IHT utk PSRS 5 RIRIN
Belum semua pegawai dilatih 5 RIRIN
Belum semua pegawai dilatih 5 RIRIN
390
660
59%
FOKUS STANDAR
a.
Pengelolaaan Komite/Tim penyelenggara b.
Kegiatan Mutu yang kompeten untuk
Peningkatan Mutu, mengelola kegiatan
PMKP 1
Keselamatan Peningkatan Mutu dan c.
Pasien, dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Manajemen Risiko sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
d.
Komite/Tim mutu mendukung a.

proses pemilihan indikator dan
melaksanakan koordinasi serta b.
PMKP 2 integrasi kegiatan pengukuran
data indikator mutu dan
keselamatan pasien di rumah
Pemilihan dan c.
sakit
Pengumpulan Data
Indikator
Pengumpulan data indikator
mutu dilakukan oleh staf a.
pengumpul data yang sudah
PMKP 3
mendapatkan pelatihan
tentang pengukuran data b.
indikator mutu.
a.
b.
Agregasi dan analisis data c.

dilakukan untuk mendukung
program peningkatan mutu
PMKP 4 dan keselamatan pasien serta
mendukung partisipasi dalam d.
pengumpulan database
eksternal.
e.
Analisis dan Validasi
Data Indikator
Mutu
f.
g.
Staf dengan pengalaman, a.

pengetahuan, dan
keterampilan yang bertugas
PMKP 4.1 b.
mengumpulkan dan
menganalisis data rumah sakit
secara sistematis. c.
Rumah sakit melakukan proses a.

PMKP 5 validasi data terhadap
indikator mutu yang diukur.
b.
a.
Rumah sakit mencapai

PMKP 6 perbaikan mutu dan b.
dipertahankan.
c.
Mencapai dan
Mempertahankan d.
Perbaikan
a.
Dilakukan evaluasi proses
pelaksanaan standar
pelayanan kedokteran di b.
PMKP 7
rumah sakit untuk menunjang
pengukuran mutu pelayanan
klinis prioritas.
c.
a.
b.
Rumah sakit mengembangkan
Sistem pelaporan dan
PMKP 8 pembelajaran keselamatan
pasien di rumah sakit (SP2KP- c.
RS).
Sistem Pelaporan
dan Pembelajaran
Insiden
Keselamatan Pasien
Sistem pelaporan dan
PMKP 8 pembelajaran keselamatan
pasien di rumah sakit (SP2KP-
RS).
Sistem Pelaporan d.
dan Pembelajaran
Insiden
Keselamatan Pasien
e.
a.
Data laporan insiden
keselamatan pasien selalu
dianalisis setiap 3 (tiga) bulan b.
PMKP 9
untuk memantau ketika
muncul tren atau variasi yang
tidak diinginkan c.
a.
PMKP 10 pengukuran dan evaluasi
budaya keselamatan pasien b.
a.
b.
c.
Komite mutu memandu
Penerapan penerapan program
PMKP 11 d.
Manajemen Risiko manajemen risiko di rumah
sakit
e.
sakit
f.

Direktur telah menetapkan regulasi terkait Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta manajemen risiko
Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan
PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Komite Mutu menyusun program PMKP rumah sakit meliputi poin a) – i) yang telah
ditetapkan Direktur rumah sakit dan disahkan oleh representatif pemilik/dewan
pengawas.
Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi mellibatkan komite-komite,
pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap triwulan untuk menjamin perbaikan
mutu yang berkesinambungan.
Komite mutu terlibat dalam pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah
sakit maupun tingkat unit layanan.
Komite mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran serta
melakukan supervisi ke unit layanan.
Komite mutu mengintegrasikan laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran

budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.
Rumah sakit melakukan pengumpulan data mencakup (poin a-c) dalam maksud dan
tujuan.
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indicator mutu prioritas unit (IMP-
Unit) telah dibuat profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
Telah dilakukan agregasi dan Analisa data menggunakan metode dan teknik statistik
terhadap semua indicator mutu yang telah diukur oleh staf yang kompeten
Hasil analisia digunakan untuk membuat rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur dan reprentasi pemilik/ dewan
pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM dan e-report IKP diwajibkan lapor
kepada Kementrian kesehatan sesuai peraturan yang berlaku.
Terdapat proses pembelajaran dari database eksternal untuk tujuan perbandingan

internal dari waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan
praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah profesional yang objektik.
Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pada database eksternal.
Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang
digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun.
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi untuk mengidentifikasi

peluang-peluang untuk perbaikan.
Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran menggunakan alat dan teknik
statistik.
Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab indicator mutu yang akan
melakukan perbaikan.
Rumah sakit telah melakukan validasi yang berbasis bukti meliputi poin a) - f) yang
ada pada maksud dan tujuan.
Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas validitas dan kualitas data serta hasil
yang dipublikasikan.
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan melakukan uji coba
menggunakan metode yang telah teruji dan menerapkannya untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien.
Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan data sampai perbaikan yang
dilakukan dan dapat dipertahankan.
Memiliki bukti perubahan- regulasi dan perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.
Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP.
Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway sesuai yang tercantum dalam
maksud dan tujuan.
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan terhadap kepatuhan dan
mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada penerapan
prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah

sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis insiden kselamatan pasien
meliputi kejadian sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC,
KTC dan KPCS, mekanisme pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya,
Komite mutu membentuk tim investigator sesegera mungkin untuk melakukan

investigasi komprehensif/analisa akar masalah (root cause analysis) pada semua
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantaunya

efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel
tersebut.
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS
dengan melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru
tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau

efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
tersebut.
Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari maksud dan tujuan, analisis, dan
pelaporan diterapkan untuk memastikan akurasi data.
Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/ dewan
pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
survei budaya keselamatan pasien setiap tahun menggunakan metode yang telah
terbukti.
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah sakit.
Komite mutu memandu penerapan program manajemen risiko yang di tetapkan oleh
Direktur
Komite mutu telah membuat daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-
unit di rumah sakit
Komite mutu telah membuat profil risiko dan rencana penanganan
Komite mutu telah membuat pemantauan terhadap rencana penanganan dan

melaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6
(enam) bulan
Komite mutu telah menyusun Program manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk
ditetapkan Direktur
Komite mutu telah memandu pemilihan minimal satu analisa secara proaktif proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan Analisa FMEA setiap tahun
25 - 26 JULI 2022
REKOMENDASI
Pedoman PMKP & Manajemen Resiko
5
Regulasi penetapan Tim/ Komite Mutu untuk mengelola kegiatan PMKP serta
uraian tugas sesuai aturan perundang-undangan 5
Dokumen program PMKP meliputi a-i yg ditetapkan oleh Dir dan disahkan oleh
representatif dewas/ pemilik
5
Dokumen ttg bukti rakor melibatkan Komite-komite, Direktur dan Kepala Unit
per triwulan untuk menjamin perbaikan mutu yg berkesinambungan.
Wawancara ttg kegiatan Komite Mutu.
5
Regulasi pemilihan indikator mutu prioritas RS dan indikator mutu unit
pelayanan. 5
Wawancara pelaksanaan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran serta
melakukan supervisi ke unit layanan 0
Dokumen bukti laporan Komite Mutu telah mengintegrasikan insiden
keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan dan untuk mendapatkan
solusi serta perbaikan terintegrasi
5
Pengumpulan data indikator mutu RS meliputi : INM, IMP RS dan IMP Unit
(indikator prioritas khusus dipilih kepala unit terdiri dari minimal 1 indikator)
5
Profil indikator yg mencakup tiap indikator mutu RS. Wawancara ttg penjelasan
profil indikator mutu prioritas RS (IMP RS) & indikator mutu prioritas unit (IMP
Unit)
5
Hasil analisis data dgn metode & teknik statistik. Wawancara penjelasan hasil
analisis data dgn metode & teknik statistik.
5
Hasil analisa untuk membuat rekomendasi tindakan perbaikan yg menghasilkan
efisiensi penggunaan sumber daya. Wawancara penjelasan hasil analisa untuk
membuat rekomendasi tindakan perbaikan yg menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya.
5
Analisis data yg dilaporkan ke Dir dan Dewas. Wawancara penjelasan analisis
data yg dilaporkan ke Dir dan Dewas.
0
Bukti print out E-report INM & bukti print out E-report IKP yg dilaporkan kepada
Kementrian Kesehatan. Wawancara penjelasan
10
Proses pembelajaran dari database eksternal untuk melihat perbandingan
internal, perbandingan dgn RS yg setara, perbandingan dgn peraktik terbaik
dan perbandingan dgn sumber ilmiah profesional yg objektik.
0
Wawancara ttg kemanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pada
database eksternal. 0
Dokuemn hasil analisa efisiensi berdasarkan biaya & jenis sumber daya yg
digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap 1 proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun. Wawancara penjelasan
0
Data yg telah dianalisa dan diubah menjadi informasi untuk identifikasi peluang
perbaikan.
0
Wawancara penjelasan data yg diukur menggunakan statistik
5
Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab indikator mutu yg
melakukan perbaikan. Wawancara penjelasan
Indikator mutu yg telah divalidasi

0
Bukti data yg akan dipublikasikan, bisa lewat web, media lain agar diketahui
oleh masyarakat sekitar
0
Wawancara penjelasan rencana perbaikan dan uji coba dgn metode yg telah
teruji serta menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
0
Wawancara penjelasan kesinambungan data mulai dari pengumpulan data
sampai perbaikan yg dilakukan dan dapat dipertahankan.
0
Bukti perubahan regulasi dan perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan. Wawancara penjelasan 0
Laporan PMKP
0
Evaluasi Clinical Pathway. Wawancara penjelasan Komite Mutu melaksanakan
evaluasi clinical pathway
5
Rapat evaluasi kepatuhan dan mengurangi variasi dalam penerapan prioritas
standar pelayanan kedokteran di RS. Wawancara penjelasan
5
Dokumen audit klinis dan atau audit medis. Wawancara penjelasan alur audit
klinis dan atau audit medik
0
Regulasi pedoman penetapan sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan
pasien RS, definisi IKP, macam2 kejadian sentinel, mekanisme pelaporan dan
analisanya
5
Penetapan tim investigator melakukan investigasi komprehensif/ analisa akar
masalah (root cause analysis) pada semua kejadian sentinel dalam kurun waktu
tidak melebihi 45 hari
10
Rapat evaluasi perbaikan korektif dan pemantauan efektivitasnya untuk
mencegah atau mengulangi berulangnya kejadian sentinel
5
Penetapan proses analisa KTD, KNC, KTC, KPCS sesuai dengan waktuyang
sudah ditetapkan
5
Melakukan tindakan korektif dan memantau efektivitasnya dari hasil analisa nya
untuk tindakan perbaiakan
5
Data sistem pelaporan insiden keselamatan pasien, laporan insiden dan hasil
investigasi komprehensif (RCA) maupun simple RCA. Wawancara penjelasan 5
Wawancara penjelasan hasil analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi
tingkat, pola atau tren yg tidak diharapkan untuk meningkatkan mutu &
keselamatan pasien 5
Laporan PMKP kepada Direktur dan Dewas tiap 3 bulan
0
Laporan hasil pengukuran budaya keselamatan pasien dgn survey budaya
keselamatan pasien tiap tahun 5
Laporan hasil pengukuran budaya sebagai acuan menyusun program
peningkatan budaya keselamatan di RS. Wawncara penjelasan
5
Regulasi penetapan Manajemen Resiko, ada program manejemen risiko
5
agar membuat Daftar resiko RS berdasarkan daftar resiko unit-unit di RS
5
agar membuat profil risiko berdasar risiko yang paling tinggi ( RPN ) dan buat
rencana penanganannya 0
Bukti pemantauan Komite Mutu terhadap rencana penganan dan melaporkan
kepada Direktur/ dan Dewas tiap 6 bulan.
0
Program manajemen resiko
5
agar membuat FMEA dan hasil analisanya ,dilakukan tiap tahun. Wawancara
penjelasan
0
140
440
32%
FOKUS STANDAR
a.
Sistem pelayanan kefarmasian

dan penggunaan obat dikelola b.
Pengorganisasian PKPO 1
pasien sesuai dengan
peraturan perundang- c.
undangan.
d.
a.
Rumah sakit menetapkan dan b.

menerapkan formularium yang
Pemilihan, digunakan untuk peresepan/
c.
Perencanaan, dan PKPO 2 permintaan obat / instruksi
Pengadaan pengobatan. Obat dalam
formularium senantiasa d
tersedia di rumah sakit.
e.
Rumah sakit menetapkan dan a.

menerapkan regulasi
penyimpanan sediaan farmasi
b.
PKPO 3 dan BMHP disimpan dengan
benar dan aman sesuai
undangan dan standar profesi.
Rumah sakit menetapkan dan
menerapkan regulasi
penyimpanan sediaan farmasi
PKPO 3 dan BMHP disimpan dengan
benar dan aman sesuai
undangan dan standar profesi.
d
a.
menerapkan regulasi
pengelolaan obat atau produk b.
yang memerlukan penanganan
khusus, misalnya obat dan
c.
PKPO 3.1 bahan berbahaya, radioaktif,
obat penelitian, produk nutrisi
Penyimpanan parenteral, obat/BMHP dari d.
program/donasi sesuai
undangan. e.

menerapkan regulasi
pengelolaan obat, dan BMHP a.
untuk kondisi emergensi yang
PKPO 3.2
disimpan di luar Instalasi
Farmasi untuk memastikan
selalu tersedia, dimonitor dan b.
aman.
menerapkan regulasi
b
penarikan kembali (recall) dan
PKPO 3.3 pemusnahan sediaan farmasi, c.
BMHP dan implan
sesuaiperaturan perundang- d
undangan.
PKPO 4 menerapkan regulasi
rekonsiliasi obat
Peresepan
PKPO 4 menerapkan regulasi
rekonsiliasi obat b.
a.
b.
Peresepan Rumah sakit menetapkan dan
menerapkan regulasi
peresepan / permintaan obat c.
PKPO 4.1
dan BMHP / instruksi
pengobatan sesuai peraturan d.
perundang-undangan.
e.
a.
b
menerapkan regulasi
dispensing sediaan farmasi c.
dan bahan medis habis pakai
sesuai standar profesi dan d
peraturan perundang- e.
Penyiapan undangan.
PKPO 5
(Dispensing) f.
g.

menerapkan regulasi a.
pengkajian resep dan telaah
obat sesuai peraturan
perundang-undangan dan b.
standar praktik profesi.
a.
menerapkan regulasi
PKPO 6 pemberian obat sesuai b.
undangan.
d.
Pemberian Obat
menerapkan regulasi
penggunaan obat yang dibawa
PKPO 6.1 b.
pasien dari luar rumah sakit
dan penggunaan obat oleh
pasien secara mandiri c.
Rumah sakit menerapkan a.

PKPO 7 pemantauan terapi obat secara
kolaboratif b.
a.
Pemantauan Rumah sakit menetapkan dan
menerapkan proses pelaporan
serta tindak lanjut terhadap
PKPO 7.1
kesalahan obat (medication b.
error) dan berupaya
menurunkan kejadiannya.
c.
d.
a.
Rumah sakit
menyelenggarakan program b.
pengendalian resistansi
PKPO 8
antimikroba (PPRA) sesuai
undangan
Program
Pengendalian
Rumah sakit
menyelenggarakan program
pengendalian resistansi
PKPO 8
antimikroba (PPRA) sesuai c.
undangan d.
Program
Pengendalian
e
Resistansi
Antimikroba
a.
Rumah sakit mengembangkan
dan menerapkan penggunaan
antimikroba secara bijak
PKPO 8.1 b.
berdasarkan prinsip
penatagunaan antimikroba
(PGA).
c.

Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang sistem pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat, termasuk pengorganisasiannya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Rumah Sakit memiliki bukti apoteker memiliki izin dan kompeten serta telah
melakukan supervisi pelayanan kefarmasian dan memastikan kepatuhan terhadap
peraturan perundang- undangan
Rumah Sakit memiliki bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang dilakukan setiap tahun.
Rumah Sakit memiliki sumber informasi obat untuk semua staf yang terlibat dalam
penggunaan obat.
Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan formularium rumah sakit secara
kolaboratif.
Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan terhadap formularium baik dari
persediaan maupun penggunaannya.
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap formularium sekurangkurangnya setahun
sekali berdasarkan informasi tentang efektivitas, keamanan dan biaya.
Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi terhadap perencanaan dan

pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP
Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP melibatkan apoteker
untuk memastikan proses berjalan sesuai peraturan perundang-undangan.
Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman dalam kondisi yang
sesuai untuk stabilitas produk, termasuk yang disimpan di luar Instalasi Farmasi.
Narkotika dan psikotropika disimpan dan dilaporkan penggunaannya sesuai peraturan

perundang-undangan.
Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin oleh apoteker untuk memastikan
penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP dilakukan dengan benar dan aman.
Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan obat diberi label secara akurat
yang terdiri atas nama zat dan kadarnya, tanggal kedaluwarsa, dan peringatan
khusus.
Obat yang memerlukan penanganan khusus dan bahan berbahaya dikelola sesuai
sifat dan risiko bahan.
Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan radioaktif.
Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian.
Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas produk.
Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai peraturan
Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang tersimpan di luar Instalasi Farmasi
termasuk di ambulans dikelola secara seragam dalam hal Penyimpanan, pemantauan,
penggantian karena digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari
kehilangan dan pencurian.
Rumah sakit menerapkan tata laksana obat emergensi untuk meningkatkan

ketepatan dan kecepatan pemberian obat.
Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use date) tercantum pada label obat.
Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan farmasi dan BMHP substandar (rusak)
Rumah sakit menerapkan proses recall obat, BMHP dan implan yang meliputi
identifikasi, penarikan, dan pengembalian produk yang di-recall.
Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP.
Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat pasien masuk rumah sakit, pindah
antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum pasien pulang.
Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di rekam medis.
Resep dibuat lengkap sesuai regulasi

Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan resep/instruksi pengobatan yang tidak
lengkap dan tidak terbaca.
Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep khusus seperti emergensi, automatic
stop order, tapering,
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis pasien dan menyertai
pasien ketika dipindahkan/transfer
Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien disertai edukasi penggunaannya.
Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing yang sama/seragam diterapkan di

rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan.
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non steril kompeten.
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril non sitostatika terlatih dan
kompeten.
Staf yang melakukan pencampuran sitostatika terlatih dan kompeten.
Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik kefarmasian.
Telah melaksanakan penyerahan obat dalam bentuk yang siap diberikan untuk pasien
rawat inap
Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang meliputi identitas pasien, nama obat,
dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal dispensing dan
tanggal kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
Telah melaksanakan pengkajian resep yang dilakukan oleh staf yang kompeten dan
berwenang serta didukung tersedianya informasi klinis pasien yang memadai.
Telah memiliki proses telaah obat sebelum diserahkan

Staf yang melakukan pemberian obat kompeten dan berwenang dengan pembatasan
yang ditetapkan.
Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien minimal meliputi:
identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan waktu pemberian.
Telah melaksanakan double checking untuk obat high alert.
Pasien diberi informasi tentang obat yang akan diberikan.
Telah melakukan penilaian obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit untuk
kelayakan penggunaannya di rumah sakit.
Telah melaksanakan edukasi kepada pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara
mandiri.
Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat secara mandiri sesuai edukasi
Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara kolaboratif
Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan efek samping obat serta analisis
laporan untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat.
Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang medication safety yang bertujuan
mengarahkan penggunaan obat yang aman dan meminimalkan risiko kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan kesalahan obat yang menjamin laporan
akurat dan tepat waktu yang merupakan bagian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi, mencegah dan menurunkan
kesalahan obat dalam meningkatkan mutu proses penggunaan obat
Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan obat ( medication error).
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan pengendalian resistansi antimikroba sesuai
dengan ketentuan peraturan perundangundangan
Rumah sakit menetapkan komite/tim PPRA dengan melibatkan unsur terkait sesuai
regulasi yang akan mengelola dan menyusun program pengendalian resistansi
antimikroba dan bertanggungjawab langsung kepada Direktur rumah sakit
Rumah sakit melaksanakan program kerja sesuai maksud dan tujuan.
Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud
dan tujuan.
Memiliki pelaporan kepada pimpinan rumah sakit secara berkala dan kepada
Kementerian Kesehatan sesuai peraturan perundangundangan
Rumah sakit melaksanakan dan mengembangkan penatagunaan antimikroba di unit
pelayanan yang melibatkan dokter, apoteker, perawat, dan peserta didik.
Rumah sakit menyusun dan mengembangkan panduan praktik klinis (PPK), panduan
penggunaan antimikroba untuk terapi dan profilaksis (PPAB), berdasarkan kajian
ilmiah dan kebijakan rumah sakit serta mengacu regulasi yang berlaku secara
nasional. Ada mekanisme untuk mengawasi pelaksanaan penatagunaan antimikroba.
Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi ditujukan untuk mengetahui
efektivitas indikator keberhasilan program
25 - 26 JULI 2022
REKOMENDASI
Mereview regulasi pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan di

tahun 2022
5
STR dan SIPA setiap apoteker sudah updated

5
agar disiapkan bukti kajian sistim pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat setiat tahunnya 0
Sosialisasi ke staf bahwa informasi tentang obat ada di setiap unit

perawatan ( daftarformularium adadi komputer unit layanan, Buku MIMS )
5
Proses penyusunan formularium , google form, bukti rapat, pengajuan
masing2 spesialis ( KSM )… sudah ada 5
Melakukan survey kepatuhan , di buat evaluasi setiap 3 bulan ( hasilnya
baik, rata2 dokter patuh menulis sesuai formularium RS ) 10
evaluasi formularium 1 tahun sekali berdasarkan rapat, ada absensi
( SUDAH ADA BUKTI EVALUASI DAN RAPATNYA ) 0
Bukti perencanaan dan evaluasinya dalam 1 tahun, dokumen evaluasi
atas perencanaan apabila ada perubahan (1 tahun sekali) (ada bukti di
sistim komputer di unit farmasi oleh apoteker ) 0
dokumen pengadaan sediaan farmasi dan BMHP , ada tandatangan
apoteker 10
kebijakan tentang penyimpanan obat yang perlu penyimpanan khusus
ceklis penyimpanan, buat daftar obat2 yg perlu penyimpanan khusus,
supervisi ruangan --> buat pedoman pelayanan unit farmasi 5
Laporan ke dinas kesehatan

10
form supervisi secara detail untuk ceklist nya ke instalasi yang ada
penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP 5
form supervisi dibuat secara detail untuk ceklist nya termasuk labeling, t.d
nama zat dan kadarnya, tgl ED, dan peringatan khusus bila ada 5
Penyimpanan B3 , di beri label dan MSDS, obat2 high allert diberi tanda
5
TDD
10
TDD
10
dimasukan ke dalam pedomanan pelayanan ttg nutrisi parentral , ( sudah
ada ) 5
SPO alur pemakaian obat donasi, Daftar obat, penyimpanan, pengelolaan

, laporan (surat) atau dimasukan ke dalam pedomana pelayanan
5
agar dibuat regulasi tentang penyimpanan obat dan BMHP diluar

instalasi farmasi dalam kondisi emergensi dikelola secra seragam saat
penggantian, rusak ED dan dilindungi dari pencurian
5
adanya prosedur untuk tatalaksana obat emergensi dalam ketepatan dan

kecepatan pemberian obat
5
agar label BUD di tempel pada obat2 yang sudah dipakai 5
adasistim pelaporan jika sediaan farmasi dan BMHP rusak 5
SPO Sistem recall

5
ada proses saat pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP 10
ada form rekonsiliasi

5
dimasukan ke dalam sistem rekam medis
0
sudah ada di Pedoman Pelayanan Farmasi 5
dokumen laporan evaluasi ttg penulisan resep

0
Mereview SPO emergensi, automatic stop order, tapering,

5
Rekonsiliasi obat
0
Contoh resume medis pasien (daftar obat yg di bawa pulang) , bukti
edukasi pasien blm ada, tergantung sistim IT nya bgmn ???? 5
SPO distribusi dan dispensing dimasukan juga di pedoman pelayanan

0
Bukti pelatihan dispensing obat non steril atau dimasukan di dalam RKK
perawat, ( tehnik aseptik ), bila apoteker, TTK sudah tidak perlu diklat
krn sdh tercantum di RKK 5
Bukti pelatihan obat steril IHT oleh stafyang sdh mendapat pelatihan
diluar 5
TDD 10
sudah ada LAFdi ins Farmasi 5
Sudah dilaksanakan ( observasi) ada bukti dokumentasinya

5
Sudah dilaksanakan ( observasi) , ada bukti dokumentasinya

5
Pedoman pelayanan unit farmasi , ada telaah resep oleh apoteker

0
ada cek list obat 5 benar sebelum diserahkan

5
Melihat RKK staf
5
sesuai dengan 5 benar

5
ada bukti ttd2 orang yang melakukan checking utk obat yang high alert 0
ada bukti pasien telah diinformasikan obat yang akan diberikan 5
Rekonsiliasi Obat
0
edukasi ke pasien dan keluarga ttg obat yang di bawa , bukti serah terima
obat (masih hard copy), buat SPO obat2 yang di bawa secara mandiri 0
edukasi ke pasien dan keluarga ttg obat yang di bawa , bukti serah terima
obat (masih hard copy) 5
laporan dari pemantauan obat , kerjasama dgn PPA

5
Dilihat di form CPPT

5
SPO / regulasi ttg medication safety ( bisa sudah ada dipedoman

pelayanan Farmasi ) seperti obat2 LASA, bahan obat high alert, simbol2
B3
5
Farmasi membuat laporan IKP secaraakurat dan tepat waktu

0
Membuat FMEA ttg e-Resep untuk mencegah kesalahan obat

0
IHT u/ PPA ttg medication error, membuat sasaran siapa saja yang dilatih. 0
SK penetapan Komite PPRA yang baru ( di review untuk SK Komite )

0
Review agar di buat Panduan penggunaan Anti mikroba tahun 2022

0
program kerja PPRA 0
Dokumen pemantauan dan evaluasi kegiatan PPRA (notulen dalam
proses) 0
Agar di buat laporan tahun 2021

0
Sosialisasi penatagunaan antimikroba kepada dokter, apoteker, perawat,
dan peserta didik. ( dalam hal ini ada perawat magang sebagai peserta
0
didik )
Panduan praktik klinis (PPK), review panduan penggunaan antimikroba
untuk terapi dan profilaksis (PPAB), berdasarkan kajian ilmiah dan
kebijakan rumah sakit serta mengacu regulasi yang berlaku secara
nasional. (sesuai pola kuman, pola ruangan rumah sakit ) 0
Pemantauan darn evaluasi dari kegiatan program yang dibuat untuk
melihat keberhasilan program 0
230
610
38%
FOKUS STANDAR
a.
Rumah sakit menetapkan regulasi b.
tentang persetujuan dan
pemantauan pemilik pimpinan c.
PPK 1
dalam kerja sama
penyelenggaraan pendidikan
kesehatan di rumah sakit. d.
Pelaksanaan pelayanan dalam

pendidikan klinis yang a.
diselenggarakan di
Kebijakan PPK 2 rumah sakit mempunyai b.
Penyelenggaraan akuntabilitas manajemen,
Pendidikan koordinasi, dan c.
prosedur yang jelas.
Tujuan dan sasaran program a.

pendidikan klinis di rumah sakit
disesuaikan
dengan jumlah staf yang
PPK 3 b.
memberikan pendidikan klinis,
variasi dan
jumlah pasien, teknologi, serta
fasilitas rumah sakit. c.
Seluruh staf yang memberikan

pendidikan klinis mempunyai a.
kompetensi
PPK 4 sebagai pendidik klinis dan b.
mendapatkan kewenangan dari
institusi c.
pendidikan dan rumah sakit.
a.
Kompetensi dan
Supervisi Rumah sakit memastikan
pelaksanaan pendidikan yang b.
dijalankan untuk
PPK 5 setiap jenis dan jenjang
c.
pendidikan staf klinis di rumah
sakit aman bagi
pasien dan peserta didik
d.
a.
b.
Pelaksanaan pendidikan klinis di
rumah sakit harus mematuhi
Mutu dan regulasi c.
Keselamatan Dalam rumah sakit dan pelayanan yang
PPK 6
Pelaksanaan diberikan berada dalam upaya d.
Pendidikan mempertahankan atau
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
rumah sakit harus mematuhi
Mutu dan regulasi
Keselamatan Dalam rumah sakit dan pelayanan yang
PPK 6
Pelaksanaan diberikan berada dalam upaya
Pendidikan mempertahankan atau
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. e.
f
RSKD DUREN SAWIT
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah sakit dengan institusi pendidikan yang masih
berlaku
Kerjasama antara rumah sakit dengan institusi pendidikan yang sudah terakreditasi
Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas RS harus dicantumkan dalam
perjanjian Kerjasama.
Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan institusi pendidikan membuat kajian tertulis
sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil evaluasi program pendidikan kesehatan yang
dijalankan di rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan
pendidikan klinis yang telah disepakati bersama meliputi poin a) sampai dengan c) pada
maksud dan tujuan.
Rumah sakit memiliki daftar lengkap memuat nama semua peserta pendidikan klinis yang saat
ini ada di rumah sakit.
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang meliputi poin a) sampai
dengan e) pada maksud dan tujuan
Terdapat bukti perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk seluruh
peserta dari setiap program pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan institusi
pendidikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang diterima di rumahsakit per periode untuk
proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan
pasien.
Terdapat bukti bahwa sarana prasarana, teknologi, dan sumber daya lain di rumah sakit
tersedia untuk mendukung
pendidikan peserta didik.
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dan penetapan
penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah sakit.
Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis secara lengkap
(akademik dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan di rumah sakit.
Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang memberikan pendidikan klinis telah mengikuti
pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan
klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan.
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
supervisinya.
Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk mendokumentasikan proses supervisi yang
sesuai dengan
kebijakan rumah sakit, tujuan program pendidikan, serta mutu dan keselamatan asuhan
pasien.
Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian rekam medis untuk memastikan kepatuhan
batasan kewenangan dan proses supervisi peserta pendidikan yang mempunyai akses
pengisian rekam medis
R S menetapkan unit yang bertanggungjawab untuk mengelola pelaksanaan Pendidikan klinis
di RS
Rumah sakit Menetapkan program orientasi peserta Pendidikan klinis
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi peserta
Pendidikan klinis
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik diikutsertakan
dalam semua program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
Rumah sakit Telah memantau dan mengevaluasi bahwa pelaksanaan program pendidikan
kesehatan tidak menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurang-
kurangnya sekali setahun yang terintegrasi dengan program mutu dan keselamatan pasien.
Telah melakukan survei mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit atas
dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang -kurangnya sekali setahun.
TANGGAL 25 - 26 JULI 2022
REFERENSI REKOMENDASI
Ada Mou Anatar RS dengan Institusi pendidikan
institusi pendidikannya sudah terakreditasi
sudah tercantum
agardibuat kajian tertulis setiap tahun terhadap evaluasi program pendidikan

yang dijalankan di RS
kapasitas peserta didik sudah tercantum dalam MOU RS dengan Institusi

Pendidikan
Terdapat daftar lengkap nama peserta magang
agar peserta magang mempunyai dokuen lengkap meliputi poin a) - e)
ada bukti ratio pada MOU antara RS dan institusi pendidikan
Perhitungan berdasarkan mapping, dimasukan ke dalam panduan tentang

perhitungan berdasarkan mapping dan SPO tentang periode proses pendidikan
sesuai dengan jumlah pasien
Buat daftar sarana dan prasarana : Ada kelas, ada CI kompetensi sesuai
kebutuhan kelas didik, perangkat Presntasasi (kompute lcd), foto pendidik dan
peserta di kelas saat belajar
SK Penetapan CI (sudah ada)
Daftar CI (sudah ada)
sertifikat pendidikan (sudah ada)
Revisi SK CI di tambahkan supervisi
Terdapat buku log book (raport) ada ttd supervisor
Tambahkan ttd supervisor dan komkordik di form penilaian peserta magang
peserta magang memiliki buku sendiri untuk catatan pasien ( log book) di fc dari
peserta magang
Revisi SK Komkordik
Membuat Program orientasi peserta magang (materi : PMKP, PPI, Keselamtana

dan penggunaan obat, dan sasaran keselamatan pasien)
agar dilakukan pelaksanaan orientasi peserta didik dan ada sertifikatnya
materi orientasi meliputi program PMKP ( tertulis materi padasertifikat orientsi )

Ketua komkordik Membuat laporan dan evaluasi bahwa tidak terjadi KTD,
KNC,atau laporan IKPterkait peserta didik
Membuat survei kepuasan kepada keluarga pasien terhadap pelayanan rumah

sakit atas pelaksanaan adanya peserta didik
10
10
10
10
10
0
0
0
95
230
41%
FOKUS STANDAR
Komite/Tim PPI untuk
melakukan pengelolaandan b.
pengawasan kegiatan PPI di
PP1 1 rumah sakit serta
menyediakan sumber daya c.
Penyelenggaraan untuk mendukung program
PPI di Rumah Sakit pencegahan dan pengendalian
infeksi d.
untuk mengelola dan
mengawasi kegiatan PPI a.
disesuaikan dengan jenis
PPI 1.1
pelayanan, kebutuhan, beban
kerja, dan/atau klasifikasi b.
rumah sakit
menerapkan sesuai sesuai
program PPI yang
Program
terpadu dan menyeluruh untuk
Pencegahan dan a.
PPI 2 mencegah penularan infeksi
Pengendalian
terkait pelayanan kesehatan b.
Infeksi
berdasarkan hasil
Rumah sakit pengkajian
melakukan
pengkajian proaktif setiap
Pengkajian Risiko a.
tahunnya sebagai dasar
Infeksi (Infection
PPI 3 penyusunan program PPI
Control Risk
terpadu untuk mencegah
Assesment/ICRA)
penularan infeksi terkait b.
pelayanan kesehatan.
a.
Rumah sakit mengurangi risiko
infeksi terkait peralatan medis b.
dan/atau bahan medis habis
pakai (BMHP) dengan c.
PPI 4
memastikan kebersihan,
desinfeksi, sterilisasi, dan
penyimpanan yang memenuhi
Peralatan medis
syarat
dan/atau Bahan
Medis Habis Pakai
infeksi terkait peralatan medis
pakai (BMHP) dengan
PPI 4
penyimpanan yang memenuhi d.
Peralatan medis
syarat
dan/atau Bahan
Medis Habis Pakai e.
Rumah sakit mengidentifikasi
dan menetapkan proses untuk a.
mengelola peralatan medis
PPI 4.1. b.
pakai (BMHP) yang sudah
kadaluwarsa dan penggunaan
ulang (reuse) alat sekali-pakai c.
apabila diizinkan
Rumah sakit mengidentifikasi a.
dan menerapkan standar PPI
Kebersihan
PPI 5 yang diakui untuk
Lingkungan b.
pembersihan dan disinfeksi
permukaan dan lingkungan c.

pengelolaan linen/laundry
Manajemen Linen PPI 6 sesuai prinsipi PPI dan b
peraturan perundang
undangan c.
a.
Rumah sakit mengurangi risiko b.

infeksi melalui pengelolaan
PPI 7 limbah infeksius sesuai
c.
peraturan perundang
undangan
d.
a.
pengelolaan kamar mayat dan b.
PPI 7.1 kamar bedah mayat sesuai
undangan c.
Limbah Infeksius
a.
b.
PPI 7.2 pengelolaan limbah benda
tajam dan jarum secara aman
c.
d.
e.
a.

infeksi terkait b.
Pelayanan Makanan PPI 8
penyelenggaraan pelayanan
makanan
c.
Rumah sakit menurunkan
risiko infeksi pada fasilitas a.
yang terkait dengan
Risiko infeksi pada
konstruksi dan PPI 9
renovasi
yang terkait dengan
Risiko infeksi pada pengendalian mekanis dan
b.
konstruksi dan PPI 9 teknis (mechanical dan
renovasi enginering controls) serta
pada saat melakukan c.
pembongkaran, konstruksi,
precautions) dan prosedur
dan renovasi gedung
isolasi untuk penyakit menular
a.
melindungi pasien dengan
imunitas rendah
(immunocompromised) dan b.
mentransfer pasien dengan
PPI 10
airborne diseases di dalam
rumah sakit dan keluar rumah
sakit serta penempatannya c.
Penularan Infeksi dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai d.
kamar dengan tekanan negatif
Rumah sakit mengembangkan a.
dan menerapkan sebuah
PPI 10.1 proses untuk menangani b.
lonjakan mendadak (outbreak)
penyakit infeksi air borne c.
Kebersihan tangan a.
menggunakan sabun dan
PPI 11 desinfektan adalah sarana
b.
efektif untuk mencegah dan
mengendalikan infeksi
c.
Kebersihan Tangan
Sarung tangan, masker, a.

pelindung mata, serta alat
b.
PPI 11.1 pelindung diri lainnya tersedia
c.
dan digunakan secara tepat
apabila disyaratkan d.
Kegiatan PPI diintegrasikan
dengan program PMKP a.
Peningkatan mutu (Peningkatan Mutu dan
dan program PPI 12 Keselamatan Pasien) dengan b.
edukasi menggunakan indikator yang
secara epidemiologik penting c.
bagi rumah sakit
edukasi tentang PPI kepada a.
Edukasi, Pendidikan staf klinis dan nonklinis,
PPI 13
dan Pelatihan pasien, keluarga pasien, serta b.
petugas lainnya yang terlibat
dalam pelayanan pasien c.

Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI meliputi poin a) - m) pada
gambaran umum.
Direktur rumah sakit telah menetapkan Komite/Tim PPI untuk untuk mengelola dan
mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit.
Rumah sakit telah menerapkan mekanisme koordinasi yang melibatkan pimpinan
rumah sakit dan komite/tim PPI untuk melaksanakan program PPI sesuai dalam
maksud dan tujuan.
Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber daya terhadap penyelenggaraan
kegiatan PPI meliputi namun tidak terbatas pada maksud dan tujuan
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna waktu dan IPCLN berdasarkan
jumlah dan kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat
risiko, cakupan program dan sesuai dengan peraturan perundang -undangan.
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi pada semua kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit
Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI yang terdiri dari kewaspadaan
standar dan kewaspadaan transmisi sesuai maksud dan tujuan diatas
Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan program PPI
Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan pengkajian risiko pengendalian
infeksi (ICRA) setiap tahunnya terhadap tingkat dan kecenderungan infeksi layanan
kesehatan sesuai poin a) - k) pada maksud dan tujuan dan selanjutnya menggunakan
data tersebut untuk membuat dan menentukan prioritas/fokus pada Program PPI
Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data secara periodik dan dianalisis setiap
triwulan meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan pengolahan sterilisasi mengikuti peraturan
perundang-undangan.
Staf yang memproses peralatan medis dan/atau BMHP telah diberikan pelatihan
dalam pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi serta mendapat pengawasan
Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dilakukan secara seragam di semua
area di rumah sakit
Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP bersih dan steril disimpan dengan baik
di area penyimpanan yang ditetapkan, bersih dan kering dan terlindungi dari debu,
kelembaban, serta perubahan suhu yang ekstrem
Memiliki sertifikasi mutu dan ada kerjasama yang menjamin kepatuhan proses
sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau BMHP yang dapat digunakan
ulang meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan
Rumah sakit menggunakan proses terstandardisasi untuk menentukan kapan
peralatan medis dan/atau BMHP yang digunakan ulang sudah tidak aman atau tidak
layak digunakan ulang
Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali
(reuse) peralatan medis dan/atau BMHP meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan dan disinfeksi permukaan dan
lingkungan sesuai standar PPI
Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan desinfeksi tambahan di area berisiko
tinggi berdasarkan hasil pengkajian risiko
Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses pembersihan dan disinfeksi
lingkungan
Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang menyelenggarakan penatalaksanaan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/laundry, termasuk pemilahan,
transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi
Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/laundry sesuai dengan
prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan
risiko infeksi yang meliputi a) – e) pada maksud dan tujuan
Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regulasi,
dipantau dan dievaluasi, serta di tindak lanjutnya
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas
kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai
dengan peraturan perundang-undangan
Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang tidak
tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya
sekali pakai sesuai dengan peraturan perundangundangan
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh
pihak luar rumah sakit
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit yang
meliputi a-b pada maksud dan tujuan
Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan, pengolahan,

pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan

memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi.
Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan
engineering control) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a) – e) pada
maksud dan tujuan
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f) yang ada pada maksud dan tujuan
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai
dengan regulasi
Rumah sakit menyediakan dan menempatkan ruangan untuk pasien dengan imunitas
rendah (immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang undangan
Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien airborne diseases di dalam rumah
sakit dan keluar rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk
di ruang gawat darurat dan ruang lainnya
Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya
Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air borne
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan
pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika
terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan
bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau
dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan
tempat melakukan disinfeksi tangan
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak
Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus
menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya.
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi
Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data
indikator mutu di komite mutu
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite mutu dan Komite/Tim PPI untuk
berkoordinasi dan didokumentasikan
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi Komite/Tim PPI kepada
Komite mutu setiap tiga bulan
Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi
a) – e) yang ada pada maksud dan tujuan
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik dan nonklinik sebagai bagian
dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung
25 - 26 JULI 2022
REKOMENDASI
Revisi kebijakan PPI

5
Revisi SK komite PPI

5
Rapat monitoring dan evaluasi, siapkan bukti (UMAN)

0
Copy anggaran terkait PPI

0
Revisi SK : SK Komite PPI dan SK IPCLN

0
Siapkan bukti supervisi

10
Revisi kebijakan PPI

5
Bukti rapat evaluasi PPI (UMAN) 0
Dokumen ICRA
10
Tambahkan data emerging dan re emerging pada laporan surveilans

5
Revisi regulasi terkait sterilisasi

5
Lengkapi sertifikat pelatihan sterilisasi

5
observasi , wawancara, siapkan SPO di unit CSSD (cek kembali dan revisi )
5
checklist pemantauan penyimpanan alat medis dan/ BMHP
5
Bukti kultur ruang CSSD

5
Siapkan SPO peralatan medis/BMHP re-use

0
Siapkan SPO batas kadaluwarsa alat/BMHP, observasi dan wawancara

5
bukti pemantauan re - use

0
SPO pembersihan dan desinfeksi, observasi dan wawancara

5
Bukti dalam ICRA terdapat risiko terkait pembersihan/desinfeksi

5
Bukti pemantauan pembersihan dan desinfeksi 0
Pedoman pengorganisasian IPML

0
Observasi, wawancara dan MoU dengan pihak ke 3 (jika ada)

5
Bukti supervisi IPCN pada pengelolaan linen

10
Pedoman pelayanan IPML (revisi)

5
Wawancara tentang Pelaksaan Penganan dan pembuangan darah serta
komponenya, lakukan evaluasi 5
Observasi /Pengamatan tentang Dokumen Bukti laporan Pajanan limbah
infeksius 5
Siapkan MoU, izin pengelolaan limbah pihak ke-3, bukti sertifikasi mutu
10
Observasi /Pengamatan tentang Bukti laporan pengelolahan pemulasaran jenazah dan
bedah mayat sesuai regulasi 5
Observasi /Pengamatan tentang Pelaksaan proses pengelolahan kamar mayat
dan bedah mayat 5
Observasi /pengamatan tentang Pelaksanaan supervisi serta tindak lanjut
pemulasaran jenazah dan bedah mayat Dokumen Pelaksanaan supervisi serta
tindak lanjut pemulasaran jenazah dan bedah mayat 10
Observasi /Pengamatan tentang kepatuhan petugas dalam pengelolaan

benda tajam dan jarum
10
Observasi /Pengamatan tentang Bukti :
a) Kerjasama dengan pihak luar RS
b) Izin transporter
c) Izin pengelolaan limbah B3
d) Sertifikasi mutu 10
Observasi dan wawancara tentang Dokumen Data-data limbah benda tajam dan
jarum yang dikelola 10
laporan kunjungan ke pihak ke-3

0
bukti monitoring pengelolaan benda tajam oleh PPI 5
Revisi pedoman pelayanan gizi

0
Observasi tentang Pelaksanaan pengelohan makanan mulai
dari penerimaan makanan, penyimpanan, pengelohan, pemorsian sampai
distribusi Dokumen Pelaporan pelaksaan bahan makanan, pengelohan,
pembagian dan distrubusi, siapkan SPOnya 5
Checklist pemantauan suhu ruang penyimpanan dan freezer

5
Observasi /Pengamatan tentang Bukti penerapan pengendalian mekanis dan
teknis 10
bukti ICRA bangunan
10
lengkapi ICRA untuk kegiatan demolisi

5
Revisi kebijakan PPI, observasi Penempatan pasien dengan
imunitas rendah (immunocompromised) 5
SPO transfer pasien airborne, Observasi tentang pelaksanaan proses transfer

pasien airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit
5
Observasi /Pengamatan Pelaksanaan ruang isolasi pasien infeksi “air
borne”dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif termasuk Ruang gawat darurat 5
bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan penempatan pasien 5
Observasi tentang proses pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air borne, siapkan SPO terkait 5
Observasi tentang proses pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air borne, Siapkan SK tempat tidur 5
Bukti sosialisasi pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien

5
cek fasilitas hand hygiene, observasi dan wawancara penerapan HH

menggunakan hand rub dan hand wash
5
cek fasilitas hand hygiene, observasi dan wawancara penerapan HH
menggunakan hand rub dan hand wash 5
Bukti pelatihan , simulasi hand hygiene

5
Siapkan pedoman PPI dan bukti pelatihan PPI, observasi penggunaan APD,
siapkan bukti pemantauan 5
Pemantauan kepatuhan penggunaan APD, simulasi penggunaan APD 10
observasi dan wawancara ketersediaan dan kecukupan APD 10
Bukti pelatihan PPI

5
Revisi pedoman PMKP
0
bukti pertemuan dengan PMKP

0
penyampaian laporan PPI kepada PMKP

5
Program PPI, termasuk edukasi ttg PPI

10
Bukti orientasi pegawa baru ttg regulasi dan program PPI

10
Bukti edukasi pasien, keluarga dan pengunjung 10
TOTAL SKOR 325
SKOR MAKSIMAL 620
% PROGRES 52%
FOKUS STANDAR

proses yang mendukung hak-
Hak Pasien dan hak pasien dan keluarganya b
HPK 1
Keluarga selama pasien mendapatkan
pelayanan dan perawatan di
rumah sakit.
c
Rumah sakit berupaya

a
mengurangi hambatan fisik,
bahasa, budaya, dan
hambatan lainnya dalam
mengakses dan memberikan
HPK 1.1 b
layanan serta memberikan
informasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga dalam
bahasa dan cara yang dapat
c
mereka pahami.
Rumah sakit memberikan

pelayanan yang menghargai a
martabat pasien, menghormati
nilai-nilai dan kepercayaan
HPK 1.2
pribadi pasien serta
menanggapi permintaan yang
terkait dengan keyakinan
agama dan spiritual.
pelayanan yang menghargai
martabat pasien, menghormati
HPK 1.2
menanggapi permintaan yang b
terkait dengan keyakinan
agama dan spiritual.
Rumah sakit menjaga privasi
pasien dan kerahasiaan a
informasi dalam perawatan,
serta memberikan hak kepada b
HPK 1.3 pasien untuk memperoleh
akses dalam informasi c
kesehatan mereka sesuai
perundang-undangan yang d
berlaku.
Rumah sakit melindungi harta a

HPK 1.4 benda pasien dari pencurian
atau kehilangan. b
a
Rumah sakit melindungi pasien
dari serangan fisik dan verbal,
HPK 1.5 dan populasi yang berisiko
b
diidentifikasi serta dilindungi
dari kerentanan.
c
a
Pasien dan keluarga pasien
dilibatkan dalam semua aspek
perawatan dan tata laksana b
medis melalui edukasi, dan
HPK 2 diberikan kesempatan untuk c
berpartisipasi dalam proses
pengambilan keputusan d
mengenai perawatan serta
tata laksananya.
HPK 2 diberikan kesempatan untuk
pengambilan keputusan
mengenai perawatan serta
tata laksananya.
e

informasi kepada pasien dan a
keluarga mengenai hak dan
kewajibannya untuk menolak
HPK 2.1 atau menghentikan terapi,
menolak diberikan pelayanan
resusitasi, serta melepaskan
atau menghentikan terapi b
penunjang kehidupan.
Rumah sakit mendukung hak a

pasien untuk mendapat
pengkajian dan tata laksana
HPK 2.2
nyeri serta perawatan yang
penuh kasih menjelang akhir
hayatnya. b
Rumah sakit memberi tahu

pasien dan keluarganya a
mengenai proses untuk
menerima dan menanggapi
keluhan, tindakan rumah sakit
HPK 3
bila terdapat b
konflik/perbedaan pendapat di
dalam perawatan pasien, serta
hak pasien untuk berperan
dalam semua proses ini. c
Rumah sakit menetapkan a
batasan yang jelas untuk
persetujuan umum yang
diperoleh pasien pada saat b
HPK 4
akan
menjalani rawat inap atau
didaftarkan pertama kalinya c
sebagai pasien rawat jalan.
Persetujuan tindakan a
(informed consent) pasien
diperoleh melalui cara yang
telah ditetapkan rumah sakit b
HPK 4.1
dan dilaksanakan oleh petugas
terlatih dengan cara dan
bahasa yang mudah dipahami
c
pasien
Rumah sakit menerapkan a

proses untuk pemberian
HPK 4.2 persetujuan oleh orang lain,
sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku. b
Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan keluarga sebagaimana tercantum
dalam poin a) – d) pada gambaran umum dan peraturan dan undang-undang.
Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien
untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait perawatannya.
Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan preferensi pasien, dan pada
beberapa keadaan preferensi keluarga pasien, dalam menentukan informasi apa
mengenai perawatan pasien yang dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa.
Semua staf dilatih tentang proses dan peran mereka dalam mendukung hak-hak serta
partisipasi pasien dan keluarga dalam perawatan.
Rumah sakit mengidentifikasi hambatan serta menerapkan proses untuk mengurangi
hambatan bagi pasien dalam mendapatkan akses, proses penerimaan dan pelayanan
perawatan
Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana medis pasien diberikan dengan
cara dan bahasa yang dipahami pasien.
Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien terpampang di area rumah sakit
atau diberikan kepada setiap pasien secara tertulis atau dalam metode lain dalam
bahasa yang dipahami pasien.
Staf memberikan perawatan yang penuh penghargaan dengan memerhatikan harkat

dan martabat pasien.
Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan budaya pasien serta nilai-nilai yang
dianut pasien.
Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien selama perawatan dan pengobatan
di rumah sakit.
Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan perundangan.
Rumah sakit memiliki proses untuk meminta persetujuan pasien terkait pemberian
informasi
Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan pasien akses terhadap informasi
kesehatan mereka.
Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat dan melindungi
pertanggungjawaban harta benda pasien.
Pasien mendapat informasi mengenai tanggung jawab rumah sakit untuk melindungi
harta benda pribadi mereka.
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk melindungi semua

pasien dari serangan fisik dan verbal.
Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang memiliki risiko lebih tinggi untuk
mengalami serangan.
Rumah sakit memantau area fasilitas yang terisolasi dan terpencil.
Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung pasien dan keluarga terlibat dan
berpartisipasi dalam proses perawatan dan dalam pengambilan keputusan
Rumah sakit menerapkan proses untuk memberikan edukasi kepada pasien dan
keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan dan terapi
yang diberikan.
Pasien diberikan informasi mengenai hasil perawatan dan tata laksana yang
diharapkan.
Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi
dari terapi dan perawatan.
Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa
perlu khawatir akan mempengaruhi perawatannya selama di dalam atau luar rumah
sakit.
Rumah sakit menerapkan proses mengenai pemberian pelayanan resusitasi dan

penghentian terapi penunjang kehidupan untuk pasien.
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak mereka
untuk menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan yang dibuat
serta terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak pasien
mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri.
untuk mendapatkan pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan pasien
menjelang akhir hayat.
Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk menyampaikan keluhan dan proses
yang harus dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan pendapat pada proses
perawatan
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut dikaji dan diselesaikan oleh
rumah sakit melalui sebuah alur dan proses spesifik.
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaiannya.

Rumah sakit menerapkan proses bagaimana persetujuan umum didokumentasikan
dalam rekam medis pasien.
Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan, tindakan dan

pengobatan yang memerlukan informed consent.
Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan keterlibatan peserta didik,

mahasiswa, residen traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan.
Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk mendapatkan informed consent .
Pemberian informed consent dilakukan oleh staf yang kompeten dan diberikan
dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien.
Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif, pemeriksaan dan terapi tambahan yang
memerlukan lembar persetujuan terpisah.
Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian informed consent oleh orang lain
selain pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau lebih) nama individu yang
menyatakan persetujuan.
25 - 26 JULI 2022
REKOMENDASI
regulasi peraturan RS tentang perlindungan hak pasien dan keluarga poin : a. mengindentifikasi,
melindungi, dan mempromosikan hak-hak pasien
b. menginformasikan pasien tentang hak-hak mereka
c. melibatkan keluarga pasien, bila perlu, dalam keputusan tentang perawatan pasien 5
d. mendapatkan persetujuan (informed consent)
wawancara tentang penerapan kebijakan RS mengenai perlindungan hak pasien dan keluarga di
unit
(tempat pendaftaran/unit layanan)
observasi/pengamatan dokumen tentang proses identifikasi siapa yang diinginkan pasien untuk 10
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait perawatannya.
observasi /pengamatan dokumen tentang proses menentukan harapan pasien dalam keadaan
tertentu (kritis, menular, dll) 10
wawancara tentang proses menentukan harapan pasien seperti dalam keadaan tersebut di atas
Rencana IHT september 0
observasi/pengamatan tentang pelaksanaan indektifikasi hambatan serta menerapkan proses

untuk mengurangi hambatan bagi pasien dalam mendapatkan akses, proses penerimaan dan 10
pelayanan perawatan (sistem belum terintegrasi atara PPA)
observasi/pengamatan dokumen tentang informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana medis
pasien diberikan dengan cara dan bahasa yang dipahami pasien (unit pelayanan)
10
wawancara tentang informasi tersebut di atas yang diberikan staf admisi/staf klinis apakah dapat
dipahami (pasien/keluarga)
observasi/pengamatan tentang pelaksanaan pemberian informqasi mengenai hak dan tanggung
jawab pasien terpampang di area dapat dipahami pasien 0
wawancara tentang hak dan tanggung jawab pasien apakah diketahui dan dipahami oleh
pasien/keluarga
simulasi tentang bagaimana PPA memberikan perawatn yang penuh penghargaan dengan
memperhatikan harkat dan martabat (PPA) 5
observasi /pengamatan dokumen bahwa adanya identifikasi menghormatio keyakinan spiritual
dan budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien (ruang perawatan)
wawancara tentang sejauh mana rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan budaya pasien 5
serta nilai-nilai yang dianut pasien (fasilitas ibadah, pelayanan sesuai dengan gender, KRS tidak
boleh hari sabtu, dll)
Observasi/pengamatan kebutuhan privasi pasien seperti penggunaan skerm dan tidak adanya 5
papan identitas pasien
Observasi pelaksanaan menjaga Kerahasiaan informasi misalnya (papan & hal lain terkait 10
identifikasi pasien dilokasi yang tidak terlihat oleh selain petugas).
bukti pelaksanaan general consent 10
Observasi dokumen bahwa rumah sakit memiliki proses untuk memberikan pasien akses 10
terhadap informasi kesehatan mereka, bukti edukasi pasien dan informasi harian
Regulasi Peraturan perlindungan harta benda pasien, panduan penitipan barang dan SPOnya 5
Observasi pelaksaanan tentang adanya informasi perlindungan harta benda 5

pasien, follow up ke RM tentang general consent
Observasi/pengamatan pelaksanaan tentang perlindungan pasien risiko tinggi dari serangan fisik
dan verbal, misalnya adanya ronda keamanan, CCTV, mengidentifikasi orang yang tidak 0
berkepentingan,dll.)
Identifikas populasi risiko tinggi, misalnya: bayi, anak-anak, lansia dan
yang tidak mampu melindungi diri 0
sendiri
Observasi area fasilitas yang terisolasi dan terpencil , misalnya adanya ronda keamanan, CCTV,
0
peta area terisolasi dan terpencil, laporan hasil pemantauan.
IC persetujuan dan penolakan tindakan, 2nd opinion 5
Form persetujuan tindakan kedokteran, form penolakan tindakan (EMR), formulir second
opinion yang sudah diisi, akses untuk melihat informed consent penolakan dan persetujuan agar 5
bs diakses oleh petugas jaga utama (hanya melihat, tidak diperkenankan untuk diedit)
second opinion di masukan ke sirani, edukasi pasien dan informasi harian 5
edukasi sema terintegrasi utk ppa, belum terintegrasi 5

formulir edukasi oleh ppa 5
IC persetujuan dan penolakan tindakan, 5
IC persetujuan dan penolakan tindakan, 2nd opinion 5
Observas dokumen adanya bukti penerapan proses untuk menghargai dan mendukung
hak pasien mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri, Panduan nyeri, form pengkajian 5
nyeri dan penatalaksanaannya
pengkajian ulang nyeri belum di lakukan 0
form dokumen pengkajian menjelang akhir hayat.ada blm masuk ke sirani (EMR) 5
no kontak/alur utk menyampaikan keluhan wajib di tuangkan dalam dokumen kebijakan 5
bukti penanganan keluhan (koordinasi dengan PSC) 0

form general consent ada ttd saksi dan pemberi edukasi 5
blm masuk nya pemberi informasi atau saksi ke dalam form informed consent 5
untuk di buatkan SPO nya, dokumen daftar tindakan. 5
tambahkan pada general consent mengenai informasi keterlibatan peserta didik / mahasiswa 5
Dokumen informed consent di OK yang sudah diisi (sedasi), perlu adanya informed consent 0
untuk tindakan bedah dan anestesi
Bukti informed consent yang sudah diisi sebelum tindakan bedah dan anestesi 0
Buat daftar tindakan invasif yang memerlukan informed consent 0
Siapkan SPO pemberian informed consent dan tambahkan tanda tangan saksi pada dokumen 10
SKOR TOTAL 180

SKOR MAKSIMAL 390
% PROGRESS 46%
0
FOKUS STANDAR
a
proses skrining baik pasien b
rawat inap maupun rawat
jalan untuk mengidentifikasi
AKP 1
pelayanan Kesehatan yang c
dibutuhkan sesuai dengan misi
serta sumber daya rumah
sakit.
d
Pasien dengan kebutuhan a

darurat, sangat mendesak,
atau yang membutuhkan
AKP 1.1 b
pertolongan segera diberikan
prioritas untuk pengkajian dan
tindakan. c
Skrining Pasien di
Rumah Sakit
a
skrining kebutuhan pasien saat
admisi rawat inap untuk b
menetapkan pelayanan
AKP 1.2
preventif, paliatif, kuratif,
rehabilitatif, pelayanan c
khusus/spesialistik atau
pelayanan intensif.
d
mempertimbangkan
kebutuhan klinis pasien dan
memberikan informasi kepada a
AKP 1.3 pasien jika terjadi penundaan
dan kelambatan pelaksanaan
tindakan/pengobatan dan atau b
pemeriksaan penunjang
a
Rumah Sakit menetapkan b

proses penerimaan dan
AKP 2 pendaftaran pasien rawat inap,
rawat jalan, dan pasien gawat
darurat. c
d
Registrasi dan
Admisi Di Rumah
a
Sakit
b
proses untuk mengelola alur
AKP 2.1
pasien di seluruh area rumah
sakit.
c
Rumah sakit memiliki proses

untuk melaksanakan
kesinambungan pelayanan di
rumah sakit dan integrasi
AKP 3
b
Rumah sakit memiliki proses
untuk melaksanakan c
kesinambungan pelayanan di
rumah sakit dan integrasi
AKP 3
antara profesional pemberi d
asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien
(MPP)/case manager.
e
Kesinambungan
Pelayanan
f

bahwa setiap pasien harus
memiliki dokter penanggung
AKP 3.1
jawab pelayanan (DPJP) untuk
memberikan asuhan kepada
Pasien. b
c
Transfer Pasien informasi tentang pasien a
Internal di Dalam AKP 4 disertakan pada proses
Rumah Sakit transfer internal antar unit di b
dalam rumah sakit.
a
Rumah Sakit menetapkan dan
melaksanakan proses
pemulangan pasien dari rumah
AKP 5 sakit berdasarkan kondisi
kesehatan pasien dan
kebutuhan kesinambungan
asuhan atau tindakan.
Rumah Sakit menetapkan dan
melaksanakan proses b
pemulangan pasien dari rumah
AKP 5 sakit berdasarkan kondisi
c
kesehatan pasien dan
kebutuhan kesinambungan
asuhan atau tindakan.
d
Ringkasan pasien pulang a

(discharge summary) dibuat
AKP 5.1 untuk semua pasien rawat b
inap yang keluar dari rumah
sakit. c
a
proses untuk mengelola dan b
melakukan tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf rumah
AKP 5.2 c
sakit bahwa mereka berniat
keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan d
medis.
e
a
proses untuk mengelola pasien
Pemulangan AKP 5.3 b
yang menolak rencana asuhan
(Discharge), medis yang melarikan diri.
Rujukan dan Tindak
Lanjut
proses untuk mengelola pasien
Pemulangan AKP 5.3
yang menolak rencana asuhan
(Discharge), medis yang melarikan diri.
Rujukan dan Tindak c
Lanjut
pelayanan kesehatan lain a
berdasar atas kondisi pasien b
AKP 5.4 asuhan berkesinambungan dan c
sesuai dengan kemampuan
fasilitas kesehatan penerima d
Rumah sakit menetapkan b

proses rujukan untuk
AKP 5.5
memastikan pasien pindah c
dengan aman
d
a
regulasi untuk mengatur b
AKP 5.6
proses rujukan dan dicatat di
rekam medis pasien. c
Untuk pasien rawat jalan yang

membutuhkan asuhan yang a
kompleks atau diagnosis yang
AKP 5.7 kompleks dibuat catatan
b
tersendiri Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ) dan
tersedia untuk PPA.
Untuk pasien rawat jalan yang
membutuhkan asuhan yang
kompleks atau diagnosis yang
AKP 5.7 kompleks dibuat catatan
tersendiri Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ) dan
tersedia untuk PPA. c
b
proses transportasi dalam
merujuk, memindahkan atau
Transportasi AKP 6 c
pemulangan, pasien rawat
inap dan rawat jalan utk
d
0 0

Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses dan kesinambungan pelayanan (AKP)
meliputi poin a) - f) pada gambaran umum.
Rumah sakit telah menerapkan proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah
sakit dan terdokumentasi.
Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada tenaga medis
yang bertanggung jawab untuk menentukan apakah pasien akan admisi, ditransfer,
atau dirujuk.
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai misi dan sumber daya yang ada,
maka rumah sakit akan merujuk atau membantu pasien ke fasilitas pelayanan yang
sesuai kebutuhannya.
Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah diterapkan oleh staf yang
kompeten dan bukti dokumen kompetensi dan kewenangan klinisnya tersedia
Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien
sesuai dengan kegawatannya.
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer
ke ruang rawat atau dirujuk dan didokumentasikan dalam rekam medik.
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien masuk rawat inap untuk
menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif,
pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan
khusus/spesialistik menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif
termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan
intensif menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk
kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik
Staf yang kompeten dan berwenang di unit pelayanan khusus dan unit pelayanan
intensif terlibat dalam penyusunan kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya.
Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan atau
keterlambatan pelayanan beserta alasannya dan dicatat di rekam medis.
Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis.
Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan pasien meliputi poin a) - f)
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan sistim pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap
baik secara offline maupun secara online dan dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya.
Rumah sakit telah memberikan informasi tentang rencana asuhan yang akan
diberikan, hasil asuhan yang diharapkan serta perkiraan biaya yang harus dibayarkan
oleh pasien/keluarga
Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapat edukasi dan
orientasi tentang ruang rawat inap.
Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan alur pasien untuk menghindari
penumpukan. mencakup poin a) - g) pada maksud dan tujuan
Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager bertanggung jawab terhadap

pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan.
Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien secara
berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya.
Ada sistim informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara online kepada
masyarakat.
Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara terintegrasi berfokus pada pasien
meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi poin a) - h) pada maksud dan
tujuan
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan manajer pelayanan pasien (MPP) telah
melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA di formulir catatan
pasien terintegrasi (CPPT).
Pencatatan di unit intensif atau unit khusus menggunakan lembar pemantauan pasien
khusus, pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada lembar tersebut oleh DPJP
di unit tersebut, PPA lain dapat melakukan pencatatan perkembangan pasien di
formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT).
Perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasi diinformasikan kepada pasien
dan atau keluarga secara berkala sesuai ketentuan Rumah Sakit.
Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap pasien memiliki dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) dan telah melakukan asuhan pasien secara terkoordinasi dan
terdokumentasi dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit juga menetapkan proses perpindahan tanggung jawab koordinasi

asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain,
termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama.
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP utama sebagai koordinator asuhan
pasien.
Rumah sakit telah menerapkan proses transfer pasien antar unit pelayanan di dalam
rumah sakit dilengkapi dengan formulir transfer pasien.
Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya.
Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan pasien diizinkan keluar rumah sakit
dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan penting.
Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan didokumentasikan dalam rekam medis

pasien dan diberikan kepada pasien secara tertulis.
Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
pelayanan kesehatan baik perorangan ataupun dimana pasien untuk memberikan
pelayanan berkelanjutan
Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien pulang meliputi a) - f) pada
maksud dan tujuan
Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien pulang kepada pihak yang
berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam medik.
Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga.
Rumah sakit telah menetapkan proses untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat
inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian pengobatan.
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat asuhan medis
yang belum lengkap.
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
pemulangan pasien.
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan berikutnya kepada
pasien diberitahu tentang kondisi tersebut.
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program pengobatan.
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan
rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri).
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang membahayakan
dirinya sendiri atau lingkungan.
Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi
pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang menerima
dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima
rujukan yang sering dirujuk
Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan
termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang
selalu memantau dan mencatatnya dalam rekam medis.
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang
menerima.
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan.
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan
nama orang yang menyetujui menerima pasien.
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan.
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien
Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang
kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam maksud tujuan.
Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur
dan mudah di-review.
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan meningkatkan
mutu serta keselamatan pasien.
Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien sesuai dengan kebutuhannya yang
meliputi pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, peralatan medis dan persyaratan PPI yang sesuai dengan kebutuhan
pasien.
Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport sendiri, ada bukti pemeliharan
kendaraan tersebut sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa transport pasien mandiri, ada bukti
kerjasama tersebut dan evaluasi berkala dari Rumah Sakit mengenai kelayakan
kendaraan transport, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau

memulangkan pasien ditentukan oleh Rumah Sakit (staf yang kompeten), harus
sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
0
REKOMENDASI
Buat Regulasi akses dan kesinambungan pelayanan dan dilengkapi sesuai
gambaran umum a-f 5
Lengkapi dokumen skrining di dalam dan diluar rumah sakit

5
Proses pemeriksaan diagnostik

10
Lengkapi pengisian dokumen rujukan

10
Pada unit IGD harus tersedia dokumen SPK dan RKK seluruh PPA yang bekerja
di unit IGD 5
bukti triage
10
Lengkapi pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan

5
dokumen skrining pasien (EMR)

10
Buat regulasi kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan khusus
/spesialistik dan terdokumentasi dalam Rekam medik
0
Buat regulasi kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan khusus
/spesialistik dan terdokumentasi dalam Rekam medik
0
Staf yang kompeten dan berwenang di unit pelayanan khusus dan unit
pelayanan intensif membuat penyusunan kriteria masuk dan kriteria keluar di
unitnya
0
proses penyusunan di dokumentasikan
Formulir edukasi memuat informasi tentang penundaan dan keterlambatan
pelayanan serta alasannya
Formulir edukasi didokumentasikan pada rekam medik 5
Formulir edukasi memuat informasi tentang alternatif yang tersedia
Formulir edukasi didokumentasikan pada rekam medik 0
Lengkapi regulasi tentang proses penerimaan pasien sesuai poin a-f pada
maksud dan tujuan 0
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut dari penerapan sistem pendaftaran off line
dan on line rawat jalan dan rawat inap
Hasil evaluasi dan tindak lanjut didokumentasikan 0
Lengkapi rekam medik dengan rencana asuhan yang akan diberikan dan hasil
rencana yang diharapkan
Staf admisi memberikan informasi kepada pasien/keluarga tentang perkiraan
biaya yang harus dibayarkan pasien/keluarga 0
Lengkapi formulir edukasi tentang rawat inap, orientasi rawat inap dan
dokumentasikan dalam rekam medik 0
Buat Regulasi tentang pelaksanaan pengelolaan alur pasien untuk menghindari
penumpukan mencakup poin a-g pada maksud dan tujuan 0
Uraian tugas Manajer Pelayanan Pasien memuat tentang tanggung jawab
terhadap pelaksanaan alur pasien untuk menghindari penumpukan
Manajer Pelayanan Pasien dapat menjelaskan tentang pelaksanaan pengaturan
alur pasien untuk menghindari penumpukann 5
Lakukan evaluasi secara berkala terhadap pengelolaan alur pasien dan upaya
perbaikannya
Evaluasi dan upaya perbaikan terhadap pengelolaan alur pasien di
dokukmentasikann 5
0
Review dan lengkapi regulasi tentang pemberian asuhan pasien terintegrasi
oleh PPA sesuai poin a-f pada maksud dan tujuan 5
Lengkapi regulasi tentang penunjukan MPP dengan uraian tugas meliputi poin
a-h pada maksud dan tujuan 10
Lengkapi Rekam medik dengan bukti kesinambungan pelayanan antara PPA
dan MPP meliputi poin a- e pada maksud dan tujuan
MPP melengkapi formulir A dan formulir B 10
CPPT
10
Lembar pemantauan pasien khusus (card deck)

10
0
Buat Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab (DPJP) meliputi :
1.Penetapan DPJP
2.Penetapan DPJP Utama
3.Alih DPJP
dokumen Rekam Medik memuat penunjukan DPJP 0
Dokumen Rekam medik memuat formulir alih DPJP atau formulir konsultasi
dokter memuat keterangan alih DPJP
0
Dokumen Rekam medik memuat tentang DPJP utama

0
Review Regulasi dan formulir transfer tentang proses transfer pasien antar unit
pelayanan 10
Review dan lengkapi formulir transfer pasien meliputi poin a-g pada maksud
dan tujuan 5
Buat dan lengkapi regulasi tentang kriteria pemulangan pasien berisi
kesesuaian kondisi kesehatan,kebutuhan pelayanan dan edukasi nya 5
Buat regulasi tentang kemungkinan pasien diizinkan keluar RS memuat
jangka waktu dan keperluannya 0
Dokumen rekam medik memuat
Discharge Planning yang berisi rencana dan instruksi saat pemulangan
0
Lengkapi dokumen pemulangan pasien

Lengkapi formulir B (Case Manajer)
0
Buat dan Lengkapi regulasi tentang ringkasan pasien pulang meliputi a-f pada
maksud dan tujuan 5
10
Dokumen Pelaksanaan edukasi tentang penjelasan ringkasan pasien pulang
terdokumentasi di dalam rekam medik 10
Buat regulasi tentang proses mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang
menolak rencana asuhan medis keluar RS atas permintaan sendiri
menghendaki penghentian pengobatan 10
lembar edukasi
10
proses APS
10
form rujuk balik

0
tambahkan alasan APS

0
Review regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan
RS tanpa pemberitahuan (melarikan diri) 0
Lengkapi rekam medik dengan identifikasi pasien yang membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungannya 0
Buat dokumen pelaporan kepada pihak berwenang bila ada indikasi kondisi
pasien yang menbahayakan dirinya sendiri atau lingkungannya 0
Review regulasi tentang rujukan 0
Dokumen rujukan 10
form transfer pasien antar RS

0
Review Perjanjian Kerjasama dengan RS rujukan

0
Buat regulasi tentang penetapan staf yang bertanggung jawab atas proses
rujukan
0
lembar observasi di ambulans

0
Review dokumen ketersediaan obat , BMHP dan peralatan medis selama proses
rujukan 0
10
form penundaan rujukan

5
tambahkan penerima pasien

5
0
10
Buat evaluasi proses rujukan dari aspek mutu dan keselamatan pasien dan
didokumentasikan 0
Buat regulasi kriteria pasien rawat jalan yang membutuhkan PRMRJ meliputi
poin a- d dalam maksud dan tujuan
0
Dokumen Rekam Medik memuat proses PRMRJ

0
Buat evaluasi proses PRMRJ dan dokumentasikan
0
Review Regulasi tentang proses transportasi dalam merujuk,memindahkanatau
pemulangan pasien rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan
pasien 0
Lengkapi bukti pemeliharaan kendaraan transport

0
Review PKS dengan jasa transport
Lakukan Evaluasi berkala mengenai PKS termasuk kelayakan kendaraan
transport yang memenuhi aspek mutu dan keselamatan pasien dan
dokumentasikan 0
Buat regulasi tentang:
kriteria alat transport yang digunakan untuk merujuk,memindahkan atau
memulangkan pasien
staf yang kompeten
memenuhi aspek mutu dan keselamatan pasien 0
235
430
0.5465116
0
FOKUS STANDAR
Semua pasien yang dirawat di

rumah sakit diidentifikasi b
kebutuhan perawatan
PP 1
kesehatannya melalui suatu
proses pengkajian yang telah
ditetapkan oleh rumah sakit. c
Kebutuhan medis dan c

keperawatan pasien
Pengkajian Pasien PP 1.1
diidentifikasi berdasarkan
pengkajian awal. d
e
f
Pasien dilakukan skrining risiko a

nutrisi, skrining nyeri,
PP 1.2 kebutuhan fungsional b
termasuk risiko jatuh dan c
kebutuhan khusus lainnya d

pengkajian awal yang telah
PP 1.3 dimodifikasi untuk populasi a
khusus yang dirawat di rumah
sakit.
a
pengkajian ulang bagi semua b
Pengkajian Ulang pasien dengan interval waktu
PP 2
Pasien yang ditentukan untuk
kemudian dibuat rencana c
asuhan lanjutan.
d
Pelayanan laboratorium a
tersedia untuk memenuhi
PP 3
kebutuhan pasien sesuai b
peraturan perundangan.
a

bahwa seorang yang
PP 3.1 kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab mengelola
pelayanan laboratorium
bahwa seorang yang
PP 3.1 kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab mengelola b
pelayanan laboratorium
Staf laboratorium mempunyai

pendidikan, pelatihan, a
PP 3.2 kualifikasi dan pengalaman
yang dipersyaratkan untuk b
mengerjakan pemeriksaan
a
Rumah Sakit menetapkan
kerangka waktu penyelesaian b
PP 3.3
pemeriksaan regular dan
pemeriksaan segera (cito). c
d
Rumah sakit memiliki prosedur
pengelolaan semua reagensia a
PP 3.4
esensial dan di evaluasi secara
berkala pelaksaksanaannya. b
Standar Pelayanan Rumah sakit memiliki prosedur
Laboratorium untuk cara pengambilan,
pengumpulan, identifikasi, a
PP 3.5
pengerjaan, pengiriman,
penyimpanan, dan
pembuangan spesimen. b
Rumah sakit menetapkan nilai
normal dan rentang nilai untuk a
PP 3.6
interpretasi dan pelaporan
hasil laboratorium klinis. b
prosedur kendali mutu a
PP 3.7 pelayanan laboratorium, di
evaluasi dan dicatat sebagai
dokumen.
b
Rumah sakit bekerjasama a

PP 3.8 dengan laboratorium rujukan
yang terakreditasi. b
Rumah Sakit menetapkan a

regulasi tentang
penyelenggara pelayanan b
darah dan menjamin
PP 3.9
pelayanan yang diberikan
sesuai peraturan dan c
perundang-undangan dan
standar pelayanan. d
Pelayanan radiologi klinik a
menetapkan regulasi
PP 4
pelayanan radiologi klinis di b
rumah sakit.
a
Rumah Sakit menetapkan

seorang yang kompeten dan
PP 4.1 berwenang, bertanggung
jawab mengelola pelayanan b
RIR.
Pelayanan
Radiologi Klinik
Semua staf radiologi klinik
mempunyai pendidikan, a
pelatihan, kualifikasi dan
PP 4.2
pengalaman yang
Pelayanan dipersyaratkan untuk b
Radiologi Klinik mengerjakan pemeriksaan
a
kerangka waktu penyelesaian b
PP 4.3
pemeriksaan radiologi klinik
regular dan cito. c
a
Film X-ray dan bahan lainnya
PP 4.4
tersedia secara teratur.
b

program kendali mutu,
PP 4.5
dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan. b
0 0

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan pengkajian
ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan.
Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin (status fisik;
psiko-sosio-spiritual; ekonomi; riwayat kesehatan pasien; riwayat alergi; pengkajian
nyeri; risiko jatuh; pengkajian fungsional; risiko nutrisional; kebutuhan edukasi;
Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning); Riwayat Penggunaan Obat)
Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai

dengan ketentuan rumah sakit.
Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana

untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal.
Pengkajian awal medis dan keperawatan, termasuk di dalamnya riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan beberapa pengkajian lainnya yang dibutuhkan
sesuai kondisi pasien, dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun
waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila
diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup
kondisi utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan
pemantauan.
Pengkajian awal keperawatan menghasilkan kebutuhan asuhan
keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang spesifik.
Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan
singkat dan diagnosis praoperasi yang didokumentasikan di dalam rekam
medik.
Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum pasien
menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan dalam
waktu kurang atau sama dengan 30 hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 hari,
maka harus dilakukan pengkajian ulang.
Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau
dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit
rawat jalan.
Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama
staf yang kompeten dan berwenang.
Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal.
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi.
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.
Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang akan dilakukan pengkajian
meliputi poin (Neonatus; Anak; Remaja; Obsteri / maternitas; Geriatri; Sakit
terminal / menghadapi kematian; Pasien dengan nyeri kronik. atau nyeri (intense);
Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris; Pasien kecanduan obat
terlarang atau alkohol; Korban kekerasan atau kesewenangan; Pasien dengan
penyakit menular atau infeksius; Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi
radiasi; Pasien dengan sistem imunologi terganggu) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA
lainnya untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu
kali sehari, termasuk akhir minggu / libur untuk pasien akut.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali
per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan
interval sesuai regulasi rumah sakit.
RS menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium di rumah sakit.
Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan
pasien.
Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab laboratorium yang
memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan.
Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan laboratorium sesuai
poin (Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan pelaksanaan administrasi;
Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program
mutu laboratorium dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta
program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit; Melakukan
pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium; Mereview dan
menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan) pada maksud dan tujuan.
Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan
kredensial.
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan Point-of-care testing (POCT), memenuhi persyaratan kredensial.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium regular dan cito.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
cito.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium rujukan.
Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi
label, serta didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya
Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen.
Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin (Permintaan pemeriksaan;
Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen; Pengiriman, pembuangan,
penyimpanan dan pengawetan spesimen; Penerimaan, penyimpanan, telusur
spesimen (tracking)) pada maksud dan tujuan.
Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan spesimen.
RS menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi,

pelaporan hasil laboratorium klinis.
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal.

Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Pemantapan
Mutu Internal (PMI) secara rutin yang meliputi poin (Validasi tes yang digunakan
untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai; Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan
oleh staf yang kompeten; Reagensia di tes; Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi) pada maksud dan tujuan.
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) secara rutin.
Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi laboratorium rujukan
yang masih berlaku.
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak
sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah di
rumah sakit.
Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang staf yang
kompeten
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran pelayanan
darah di rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan proses persetujuan tindakan pasien untuk pemberian darah
dan produk darah.
Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan radiologi
klinik.
Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 hari seminggu, sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Direktur menetapkankan penanggung jawab Radiologi Klinik yang memiliki
kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan perundang-undangan.
Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh penanggung jawab
radiologi klinik sesuai poin (Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan
pelaksanaan administrasi; Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu radiologi dengan program Manajemen Fasilitas dan
Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit;
Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR; Mereview dan menindak lanjuti
hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan) pada maksud dantujuan.
Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan
kredensial
Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan
kredensial.
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
klinik.
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
klinik.
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi rujukan.

Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan logistik Film x-ray, reagens,
dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan.
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah melaksanakan Pemantapan Mutu
Internal (PMI).
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik melaksanakan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME).
0
REKOMENDASI
Review Regulasi RS tentang pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan
keperawatan di unit Gawat Darurat, Rawat Inap dan Rawat jalan 5
Review Regulasi RS tentang isi minimal pengkajian awal meliputi poin (status
fisik; psiko-sosio-spiritual; ekonomi; riwayat kesehatan pasien; riwayat alergi;
pengkajian nyeri; risiko jatuh; pengkajian fungsional; risiko nutrisional;
kebutuhan edukasi; Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning);
Riwayat Penggunaan Obat) pada maksud dan tujuan. 5
Buat regulasi tentang PPA yang kompeten yang diperbolehkan untuk
melakukan pengkajian
Dokumen RKK dan SPK ada di unit kerja 5
Lengkapi perencanaan pulang pada pengkajian awal

5
Lengkapi pengkajian awal medis dan keperawatan dan didokumentasikan 24

jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau lebih awal bila diperlukan
sesuai kondisi pasien
5
5
Buat Dokumen hasil verifikasi dari pengkajian diluar RS yang telah ditinjau
atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di rawat
jalan 5
Review regulasi tentang kriteria risiko nutrisional

5
Lengkapi skrining awal risiko nutrisi pada pengkajian awal 10
10
Lengkapi skrining kebutuhan fungsional dan risiko jatuh 5
Buat regulasi tentang jenis populasi khusus yang akan dilakukan pengkajian
meliputi antara lain point a-m pada maksud dan tujuan
Lengkapi pelaksanaan pengkajian ulang medis pada akhir minggu /libur

5
5
5
10
Buat Dokumen pelaksanaan tanggung jawab pimpinan laboratorium sesuai
maksud dan tujuan a - e
10
Dokumen SPK dan RKK staf laboratorium harus ada di laboratorium

5
Dokumen SPK dan RKK harus memuat tentang pelaksanaan POCT untuk staf
laboratorium dan staf lain yang melaksanakan POCT 10
Review regulasi tentang penetapan kerangka waktu penyelesaikan
pemeriksaan laboratorium reguler dan cito 5
Lengkapi Dokumen pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan

5
Lengkapi dokumen Dokumen pencatatan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito 10
Buat Dokumen pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium rujukan 5
5
Buat Dokumen bukti evaluasi /audit semua reagen 5
10
Buat Dokumen bukti pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan
10
spesimen
Review regulasi tentang penetapan nilai normal dan evaluasi untuk
interpretasi pelaporan hasil laboratorium klinis
5
10
10
10
10
Buat Dokumen pemantauan dan evaluasi laboratorium rujukan

5
Review regulasi tentang pelayanan darah di Rumah Sakit

5
Dokumen SPK dan RKK penanggung jawab pelayanan darah harus ada di unit
kerja 5
Buat Dokumen bukti pemantauan dan evaluasi mutu terhadap pelayanan darah
di rumah sakit 5
10
Review regulasi tentang pelayanan radiologi klinik 5
Review regulasi tentang pelayanan radiologi klinik 24 jam , 7 hari dalam
seminggu 5
Review regulasi tentang penanggung jawab radiologi klinik

5
Buat dokumen pelaksanaan pengawasan pelayanan radiologi klinik sesuai poin

a-e pada maksud dan tujuan
5
Dokumen SPK dan RKK seluruh staf radiologi tersedia di unit kerja
5
Dokumen SPK dan RKK staf radiologi klinikyang memuat kewenangan tindakan
di ruang rawat pasien
5
5
Buat Dokumen pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik 10
Buat Dokumen pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
radiologi cito 10
Buat Dokumen pencatatan dan Evaluasi pelayanan radiologi rujukan 0
Review regulasi tentang proses pengelolaan logistik film X ray,reagen dan
bahan lainnya termasuk bila terjadi kekosongan 0
Buat dokumen pelaksanaan tentang semua film X ray diberi label , didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasan nya 5
Buat dokumen pelaksanaan PMI

0
Buat dokumen pelaksanaan PME

0
335
580
58%
0
FOKUS STANDAR
Pelayanan dan Asuhan yang a
seragam diberikan untuk
PAP 1
semua pasien sesuai peraturan
perundang-undangan b
b
Proses pelayanan dan asuhan
pasien yang terintegrasi serta c
PAP 1.1
terkoordinasi telah dilakukan
sesuai instruksi
Pemberian d
Pelayanan untuk
Semua Pasien
e
b
Rencana asuhan individual
PAP 1.2 setiap pasien dibuat dan c
didokumentasikan
d

pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai
PAP 2
dengan kemampuan, sumber
daya dan sarana prasarana
yang dimiliki.
pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai
PAP 2
dengan kemampuan, sumber b
daya dan sarana prasarana
yang dimiliki.
c
a
pelayanan geriatri rawat jalan,
b
PAP 2.1 rawat inap akut dan rawat
inap kronis sesuai dengan
tingkat jenis pelayanan c
a
Rumah Sakit melakukan
Pelayanan Pasien promosi dan edukasi sebagai
Risiko Tinggi dan bagian dari Pelayanan b
Penyediaan PAP 2.2 Kesehatan Warga Lanjut usia
Pelayanan Risiko di Masyarakat Berbasis Rumah
Tinggi Sakit (Hospital Based c
Community Geriatric Service).
d
proses pengenalan perubahan a
PAP 2.3
kondisi pasien yang
memburuk. b
b
Pelayanan resusitasi tersedia
PAP 2.4
di seluruh area rumah sakit.
c
Pelayanan resusitasi tersedia
PAP 2.4
di seluruh area rumah sakit.
d
Pelayanan darah dan produk a
darah dilaksanakan sesuai
PAP 2.5 dengan panduan klinis serta b
prosedur yang ditetapkan
rumah sakit. c
Rumah sakit memberikan b

Pemberian makanan untuk pasien rawat
Makanan dan Terapi PAP 3 inap dan terapi nutrisi
c
Nutrisi terintegrasi untuk pasien
dengan risiko nutrisional
d
b
Pasien mendapatkan
Pengelolaan Nyeri PAP 4
pengelolaan nyeri yang efektif
c
d
asuhan pasien menjelang akhir
kehidupan dengan
Pelayanan memperhatikan kebutuhan a
Menjelang Akhir PAP 5 pasien dan keluarga,
Kehidupan mengoptimalkan kenyamanan
dan martabat pasien, serta b
mendokumentasikan dalam
0 0

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang
meliputi poin a - e dalam gambaran umum.
Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap pasien meliputi poin a) – e) dalam
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan asuhan yang terintegrasi serta
terkoordinasi kepada setiap pasien.
Rumah sakit telah menetapkan kewenangan pemberian instruksi oleh PPA yang
kompeten, tata cara pemberian instruksi dan pendokumentasiannya.
Permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi.
Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai instruksi dan PPA yang memberikan
instruksi, alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta hasilnya telah
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat jalan telah dilakukan
pengkajian dan didokumentasikan dalam rekam medis.
PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap pasien setelah diterima sebagai
pasien rawat inap dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian awal.
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta
didokumentasikan dalam rekam medis oleh setiap PPA.
Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh PPA yang kompeten dan
berwenang, dengan cara yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT.
Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat sasaran yang terukur dan di
dokumentasikan.
DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian untuk memantau
terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan
kebutuhan.
Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan tanggung jawabnya untuk memberikan
pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi meliputi a) - c)
Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi yang telah diidentifikasi berdasarkan populasi yaitu pasien anak, pasien
dewasa dan pasien geriatri sesuai dalam maksud dan tujuan
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko tambahan yang dapat
mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri
di rumah sakit sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana nya
Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu geriatri dan telah menyelenggarakan
pelayanan sesuai tingkat jenis layanan
Rumah sakit telah melaksanakan proses pemantauan dan evaluasi kegiatan
pelayanan geriatri
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
Rumah sakit telah memberikan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Service).
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan sesuai program dan tersedia leaflet atau
alat bantu kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-lainnya).
Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan membuat laporan kegiatan pelayanan
secara berkala.
Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang
memburuk (EWS) dan mendokumentasikannya di dalam rekam medik pasien.
Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih menggunakan EWS.
Pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh
area rumah sakit.
Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan lanjut
terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien.
Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan pelayanan darah.
Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk pelayanan darah serta
produk darah.
Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan darah di rumah sakit.
Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi, perawatan,
dan kebutuhan pasien tersedia dan disediakan tepat waktu.
Sebelum pasien rawat inap diberi makanan, terdapat instruksi pemberian makanan
dalam rekam medis pasien yang didasarkan pada status gizi dan kebutuhan pasien.
Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi diberikan mengenai batasan-

batasan diet pasien dan penyimpanan yang baik untuk mencegah kontaminasi.
Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi (rencana, pemberian dan evaluasi)
pada pasien risiko gizi.
Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekam medis pasien
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata laksana
nyeri meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata laksananya diberikan
kepada pasien yang menerima terapi/ prosedur/ pemeriksaan terencana yang sudah
dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai pengelolaan nyeri sesuai
dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut
Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan mengenai cara melakukan edukasi bagi
pengelolaan nyeri.
Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dan dapat
dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase akhir kehidupannya
dengan memperhatikan poin 1) – 9) pada maksud dan tujuan.
Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan psikososial,
emosional, kultural dan spiritual pasien dan keluarganya.
0
REKOMENDASI
Regulasi penetapan Pelayanan & Asuhan Pasien (a-e)

0
Dokumen RM asuhan pelayanan seragam meliputi a-e

10
Dokumentasi RM Pelayanan Terintegrasi

10
Regulasi kewenangan pemberian instruksi oleh PPA berupa SPK & RKK, tata
cara pemberian instruksi, dan pendokumentasiannya 5
Bukti permintaan pemeriksaan lab & diagnostik imajing disertai indikasi klinis
5
Dokumen RM ttg prosedur & tindakan dilakukan sesuai instruksi PPA, alasan
dilakukan dan hasilnya
10
Dokumen RM ttg pengkajian pasien yg menjalani tindakan invasif/ beresiko di
rajal 10
Dokumen RM rencana asuhan tiap pasien dlm waktu 24 jam berdasarkan
pengkajian awal 0
Dokumen RM rencana asuhan pasien yg dievaluasi secara berkala/ revisi oleh
tiap PPA 0
Dokumen RM instruksi PPA berdasarkan rencana asuhan dgn cara yg seragam

0
Dokumen RM rencana asuhan pasien dgn sasaran yg terukur

0
Dokumen RM evaluasi review berkala dan verifikasi harian yg dilakukan DPJP

0
Regulasi pelayanan pada pasien beresiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi
(a-c). Dokumen RM pelayanan pasien beresiko tinggi
5
Dokumen RM pelayanan pasien beresiko tinggi pada pasien anak, dewasa dan
geriatri
0
Regulasi identifikasi resiko tambahan yg dapat mempengaruhi pasien &
pelayanan resiko tinggi 0
Peraturan pelayanan geriatri di RS sesuai kemampuan, sumber daya, dan
sarpras 0
Peraturan ttg penetapan tim terpadu geriatri sesuai tingkat jenis pelayanan
0
Dokumen pelaksanaan pemantauan & evaluasi kegiatan pelayanan geriatri

0
Dokumen pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rs 0
Regulasi program PKRS layanan kesehatan warga usia lanjut masyarakat
berbasis RS 0
Dokumen edukasi bagi warga lansia di masyarakat berbasis RS

0
Dokumen bukti kegiatan sesuai program disertai alat bantu berupa leaflet,
brosur, poster 0
Dokumen evaluasi dan laporan kegiatan yg dilakukan secara berkala

0
Regulasi penerapan EWS. Dokumen RM bukti penerpan EWS

5
Dokumen pelatihan penggunaan EWS 0
Regulasi pelayanan resusitasi yg tersedia & diberikan selama 24 jam tiap hari di
area RS 0
Observasi daftar peralatan medis & obat untuk resusitasi, peralatan & obat BHD
dan BHL 0
Simulasi BHD/BHL diberikan kurang dari 5 menit

0
Dokumen pelatihan BHD untuk semua staf atau BHL untuk PPA tertentu
0
Dokumen bukti pelayanan darah 10
Regulasi panduan klinis & prosedur pelayanan darah

10
Regulasi penanggung jawab pelayanan darah 10
Dokumen daftar pilihan makanan & terapi nutrisi

10
Dokumen RM instruksi pemberian makanan berdasarkan status gizi

10
Dokumen RM bukti edukasi batasan diet pasien & makanan yg dibawa keluarga
serta penyimpanannya. Konfirmasi pasien atau keluarga ttg batasan diet dan
penyimpanan yg baik untuk mencegah kontaminasi. 10
Dokumen RM pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien resiko gizi

10
Dokumen RM pemantauan & evaluasi terapi gizi 10
Regulasi ttg nyeri meliputi a-e

0
Dokumen RM pemberian edukasi kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata

laksana kepada pasien
0
Dokumen RM edukasi pengelolaan nyeri

10
Konfirmasi pemberian edukasi pengelolaan nyeri

10
Dokumen RM pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dan dapat

dilakukan pengkajian ulang sampai pasien memasuki fase akhir kehidupannya
0
Dokumen RM Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan
psikososial, emosional, kultural dan spiritual pasien dan keluarganya. 5
165
380
43%
0
FOKUS STANDAR

pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam untuk
memenuhi kebutuhan pasien
PAB 1 b
sesuai dengan kapasitas
pelayanan, standar profesi dan
perundang undangan yang
Pengorganisasian berlaku. c
dan Pengelolaan
Pelayanan Anastesi,
dan Sedasi
a
penanggung jawab pelayanan
PAB 2 anestesi, sedasi moderat dan b
dalam adalah seorang dokter
anastesi yang kompeten.
c
a
Pemberian sedasi moderat dan
dalam dilakukan sesuai dengan
PAB 3 b
regulasi dan ditetapkan rumah
sakit.
c
a
Tenaga medis yang kompeten
dan berwenang memberikan
PAB 3.1 pelayanan sedasi moderat dan
Pelayanan Sedasi dalam serta melaksanakan
monitoring.
Tenaga medis yang kompeten
dan berwenang memberikan
b
PAB 3.1 pelayanan sedasi moderat dan
Pelayanan Sedasi dalam serta melaksanakan
monitoring.
c
a
panduan praktik klinis. untuk
PAB 3.2 b
pelayanan sedasi moderat dan
dalam
c
Profesional pemberi asuhan a

(PPA) yang kompeten dan
telah diberikan kewenangan
PAB 4 b
klinis pelayanan anestesi
melakukan asesmen pra-
anestesi dan prainduksi. c
Risiko, manfaat, dan alternatif

tindakan sedasi atau anestesi a
didiskusikan dengan pasien
dan keluarga atau orang yang
PAB 5
dapat membuat keputusan
mewakili pasien sesuai dengan
b
undangan.
Pelayanan Anastesi
Pelayanan Anastesi Status fisiologis setiap pasien
selama tindakan sedasi atau
a
anestesi dipantau sesuai
PAB 6 dengan panduan praktik
klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien. b
Status pasca anestesi pasien

dipantau dan a
didokumentasikan, dan
pasien
PAB 6.1 dipindahkan/ditransfer/dipulan
gkan dari area pemulihan oleh b
PPA yang kompeten dengan
menggunakan kriteria baku
yang ditetapkan rumah sakit. c
Asuhan setiap pasien bedah a

direncanakan berdasar atas
PAB 7
hasil pengkajian dan dicatat
b
Risiko, manfaat dan alternatif

tindakan pembedahan a
PAB 7.1
dan atau keluarga atau pihak
lain yang berwenang yang
memberikan keputusan
Risiko, manfaat dan alternatif
tindakan pembedahan
PAB 7.1
dan atau keluarga atau pihak
lain yang berwenang yang
memberikan keputusan
b
Informasi yang terkait dengan a

operasi dicatat dalam
PAB 7.2 laporan operasi dan
digunakan untuk menyusun
rencana asuhan lanjutan. b
Pelayanan Bedah
Rencana asuhan pascaoperasi

PAB 7.3 disusun, ditetapkan dan
dicatat dalam rekam medis b
Perawatan bedah yang

mencakup implantasi alat b
medis direncanakan dengan
PAB 7.4
pertimbangan khusus tentang c
bagaimana memodifikasi
proses dan prosedur standar.
d
Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan anestesi dan sedasi dan
pembedahan meliputi poin a - c pada gambaran umum.
Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan dapat memenuhi kebutuhan
pasien
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari. sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi dan sedasi secara seragam di
seluruh area seusai regulasi yang ditetapkan.
Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi dan sedasi
adalah seorang dokter anastesi yang kompeten yang melaksanakan tanggung
jawabnya meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
Bila memerlukan profesional pemberi asuhan terdapat PPA dari luar rumah sakit
untuk memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka ada bukti rekomendasi dan
evaluasi pelayanan dari penanggung jawab pelayanan anastesi dan sedasi terhadap
PPA
Rumahtersebut.
sakit telah melaksanakan pemberian sedasi moderat dan dalam yang
seragam di semua tempat di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f) pada maksud dan
tujuan
Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi moderat
dan dalam serta dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi pasien.
PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut
(advance) harus selalu mendampingi dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan.
Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis memberikan sedasi moderat dan
dalam harus kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab melakukan pemantauan
selama pelayanan sedasi moderat dan dalam harus kompeten meliputi poin a) – d)
Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi moderat dan dalam tercatat di file
kepegawaian.
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prasedasi dan dicatat dalam rekam
medis meliputi poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapakn pemantauan pasien selama dilakukan pelayanan

sedasi moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten dan di catat di rekam medik.
Kriteria pemulihan telah digunakan dan didokumentasikan untuk mengidentifikasi

pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk ditransfer/dipulangkan.
Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap pasien yang akan dilakukan
anastesi.
Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara terpisah untuk mengevaluasi ulang

pasien segera sebelum induksi anestesi.
Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA yang kompeten dan telah
diberikan kewenangan klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau
keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat,
alternatif dan analgesia pasca tindakan sedasi atau anastesi.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anastesi dan didokumentasikan

dalam formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi.
Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan pembedahan
didasarkan pada status praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta prosedur
pembedahan yang dilakukan.
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien pascaanestesi baik di ruang

intensif maupun di ruang pemulihan dan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien
Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau pemantauan pemulihan dihentikan)

sesuai dengan kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a) – c) pada maksud
dan tujuan.
Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan dicatat di dalam rekam medis
pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prabedah pada pasien yang akan
dioperasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai.
Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil

pengkajian prabedah dan didokumentasikan di rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga
atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat,
komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan rencana
operasi (termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang berwenang memberi keputusan.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan kedokteran.
Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud dan tujuan serta dicatat pada
formular/template yang ditetapkan rumah sakit.
Laporan operasi telah tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum pasien
dipindah ke ruang lain untuk perawatan selanjutnya.
Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24

jam oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).
Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, oleh

PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien
Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan pengkajian ulang pasien.
Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan yang termasuk dalam cakupan
layanannya
Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak implan medis yang telah digunakan
pasien.
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghubungi dan memantau pasien dalam
jangka waktu yang ditentukan setelah menerima pemberitahuan adanya
penarikan/recall suatu implan medis.
REKOMENDASI
Pengorganisasian dan pengelolaan pelayanan anastesi dan sedasi,
pelayanan sedasi, pelayanan anastesi 5 pedoman pelayanan bedah sudah ada, pernah diajukan tetapi blm ttd, akan ditel
Dokumen rekapitulasi pelaksanaan anastesi dan sedasi

10
Dokumen daftar jaga dokter spesialis anestesi dan penata/perawat

anastesi tersedia 24 jam sehari 7 hari seminggu sesuai kebutuhan 5 dokter anestesi hanya ada 1, 1 lagi dr. tamu, perlu dikonfirmasi terkait dokter jag
pasien
Dokumen Rekam medis pelayanan anastesi dan sedasi secara
seragam di seluruh area 5 form pelayanan NORA belum masuk dalam ERM
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pelayanan

anastesi dan sedasi disertai uraian tugas dan wewenang 5 SK penugasan an dr. Artetha blm ada
Dokumen rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari penanggung

jawab pelayanan anastesi dan sedasi terhadap PPA dari luar RS 10 tidak memerlukan PPA dari luar
Dokumen bukti pelaksanaan pemberian sedasi moderat dan dalam

10 form tersedia dalam ERM
yang seragam disemua tempat
Observasi peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia d
5 troley emergency blm tersedia di ruang ESWL, endoscopy dan CT scan
tempat dilakukannya sedasi moderat dan dalam
Dokumen daftar jaga PPA yang kompeten dalam memberikan
5 A.n Doni rencana pelatihan BHL akhir Oktober
bantuan hidup lanjut
Dokumen SPK dan RKK tenaga medis
5 A.n Doni agar dikonfirmasi terkait RKK di komite keperawatan
Dokumen SPK dan RKK PPA
5 A.n Doni agar dikonfirmasi terkait RKK di komite keperawatan
Dokumen SPK dan RKK PPA di file kepegawaian

5 A.n Doni agar dikonfirmasi terkait RKK di komite keperawatan, untuk tenaga OK y
Dokumen Rekam medis memuat pengkajian prasedasi

0 alur pelayanan pasien dari IGD perlu dikonfirmasi ke manajemen
Dokumen Rekam Medis memuat pemantauan pasien selama

dilakukan pelayanan sedasi moderat 10 form pelayanan NORA belum masuk dalam ERM
Harus ada dokumen PPK

10 PPK untuk direvisi
Dokumen Rekam medis memuat pengkajian pra anastesi

0 alur pelayanan pasien dari IGD perlu dikonfirmasi ke manajemen
Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian pra induksi

10
Dokumen Rekam medis memuat pengkajian pra anastesi dan pra

5 SPK dan RKK dr. Artetha blm ada
induksi dilakukan oleh PPA yang kompeten
Dokumen rekam medis bertugas memberikan informasi tindakan
sedasi dan anastesi mencakup jenis, risiko, manfaat, alternatif dan
analgesia pasca tindakan sedasi atau anastesi 0 tidak dilakukan oleh dr. SpAn karena dilakukan dr. umum di IGD, koordinasi dgn I
Dokumen rekam medis berupa pemberian informasi tindakan

sedasi dan anastesi yang di tandatangani oleh Dokter spesialias
0
anastesi
Dokumen Rekam medis memuat pemantauan selam tindakan
anastesi dan pembedahan dengan freklwensi dan jenis
pemantauan didasarkan pada status praanastesi pasien
10
Dokumen Rekam medis memuat pemantauan status fisiologis

tindakan anastesi atau sedasi sesuai dengan PPK 10 belum ada komputer dlm OK
Dokumen rekam medis memuat pemantauan pasien pascaanastesi

diruang intensif dan atau di ruang pemulihan
10
Dokumen rekam medis memuat pemindahan pasien dari unit

pasca anastesi 10
Dokumen pencatatan
10
Dokumen rekam medis memuat pengkajian pra bedah

10
Dokumen rekam medis memuat diagnosis praoprasi

10
Dokumen RM memuat pemberian informasi kepada pasien atau

keluarga pasien atau pihak yang akan memberikan keputusan
10
Dokumen RM memuat pemberian informasi yang dilakukan oleh
dokter penangngung jawab pelayanan (DPJP) 5 IC dilakukan oleh IGD
untuk point g di kita blum ada, utk point h pake barcode tp blum
ada regulasi, Dokumen RM memuat laporan operasi
5 untuk nomor implant ada di farmasi, belum terintegrasi ke OK, SPO implan belum
Adanya laporan pasca operasi

10
Dokumen RM memuat rencana asuhan pasca operasi

0 ditanyakan ke dr. Zulia
Dokumen RM memuat asuhan medis , keperawatan

0
Dokumen RM asuhan pasca operasi pengkajian ulang pasien

0
Dokumen daftar jenis obat implan yg digunakan di RS

5 dokumen ada di farmasi, SPO implan belum ada
Regualasi kebijakan dan praktik penggunaan implan mencakup

0
Regulasi kebijakan
0
adanya kebijakan
0
215
380
57%
h diajukan tetapi blm ttd, akan ditelusuri oleh sekretariat
erlu dikonfirmasi terkait dokter jaga anestesi
endoscopy dan CT scan
te keperawatan
te keperawatan
te keperawatan, untuk tenaga OK yang sdh terregistrasi perlu diupdate RKK dan SPKnya
masi ke manajemen
masi ke manajemen
n dr. umum di IGD, koordinasi dgn IT utk form yg blm diakomodir

rintegrasi ke OK, SPO implan belum ada
0
FOKUS STANDAR
1
2
prognas 1 program PONEK 24 jam dan 7
Peningkatan 3
(tujuh) hari seminggu.
Kesehatan Ibu dan
4
Bayi
Untuk meningkatkan efektifitas 5
sistem rujukan maka Rumah 1
prognas
sakit melakukan pembinaan 2
1.1
kepada jejaring fasilitas 3
Kesehatan rujukan yang ada.
1
2
prognas 2 program penanggulangan
tuberculosis. 3
1
Rumah sakit menyediakan
Penurunan Angka
sarana dan prasarana
Kesakitan prognas
pelayanan tuberkulosis sesuai 2
Tuberkulosis 2.1
undangan.
3
Rumah sakit telah
melaksanakan pelayanan 1
prognas tuberkulosis dan upaya
2
2.2 pengendalian faktor risiko
tuberkulosis sesuai peraturan 3
perundang-undangan 4
1
Rumah sakit melaksanakan 2

Penurunan Angka
penanggulangan HIV/AIDS
Kesakitan prognas 3
sesuai denganperaturan 3
HIV/AIDS
perundan g-undangan. 4
5
6
1
Rumah Sakit melaksanakan
2
prognas 4 program penurunan prevalensi
stunting dan wasting. 3
Penurunan
Prevalensi Stunting edukasi, pendampingan
dan Wasting intervensi dan pengelolaan gizi 1
prognas serta penguatan jejaring
4.1 rujukan kepada rumah sakit
kelas di bawahnya dan FKTP di 2
wilayahnya
Rumah sakit serta rujukan
melaksanakan
program pelayanan keluarga 1
berencana dan kesehatan 2
Prognas 5
reproduksi di rumah sakit 3
Pelayanan Keluarga beserta pemantauan dan 4
Berencana Rumah Rumahevaluasinya.
sakit menyiapkan
Sakit sumber daya untuk 1
prognas
5.1 2
keluarga dan kesehatan
reproduksi 3
0 0

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam
Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit dengan rincian tugas dan
tanggungjawabnya.
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam pelaksanaan program PONEK
Rumah Sakit sesuai maksud dan tujuan
Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK RS
Program PONEK RS dipantau dan di evaluasi secara rutin
Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring rujukan rumah sakit.
Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara berkala
Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring rujukan.
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis
di rumah sakit.
Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta program kerjanya
Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan, survailance dan upaya pencegahan
Tuberkulosis
Tersedianya laporan pelaksanaan promosi kesehatan
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru
dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman
pencegahan danpengendalian infeksi tuberkulosis.
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman pencegahan
dan pengendalian infeksi tuberkulosis
Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis terhadap panduan praktik klinis
tuberkulosis.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Obat Anti Tuberculosis.
Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR (bagi rumah sakit Rujukan TB MDR).
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan pelaporan kasus TB Paru sesuai
ketentuan.
Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program HIV/AIDS seuai ketentuan
perundangan
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai
dengan kebijakan yang berlaku.
Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC.
Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan factor risiko IO.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Anti RetroViral (ART).
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan
HIV/AIDS
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan program gizi.
Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi stunting dan wasting di rumah
sakit.
Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi yang
perlu penanganan lanjut.
Rumah sakit membuktikan telah melakukan pendampingan intervensi dan
pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di
bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi
Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan dan
Analisa.
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS.
Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai program kerjanya.
Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksamnaan PKBRS.
Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi dan sarana penunjang
pelayanan KB.
Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi peserta dan calon peserta program
KB.
Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang pelayanan KB yang memadai.
0
REKOMENDASI
menyerahkan panduan PONEK 24 jam 0
menyerahkan uraian tugas dan tanggung jawab
0
menyerahkan program kerja ponek
0
menyerahkan pelaksanaan program ponek (dokumen) 0
menyerahkan dokumen evaluasi ponek 0
membuat kebijakan program pembinaan jejaring rujukan RS 0
menyerahkan dokumen kegiatan pembinaan terhadap jejaring secara berkala 0
membuat dokumen evaluasi program pembinaan jejaring rujukan 0
diminta regulasi dan pedoman penanggulangan TB di RS
5
Penetapan Tim TB serta uraian tugasnya 10
menyerahkan dokumen pelaksanaan promosi kesehatan program TB
10
menyerahkan laporan pelaksanaan 10
observasi ruang rawat jalan TB sesuai pedoman program pengendalian TB
5
observasi ranap TB sesuai standar PPI
5
observasi ruang pengambilan spesimen sputum sesuai standar PPI
5
menyerahkan panduan praktek klinis TB
0
menyerahkan dokumen evaluasi kepatuhan PPK TB 0
menyerahkan dokumen perencanaan pengadaan obat anti TB 5
menyerahkan dokumen pelaksanaan pencatatan dan laporan kasus TB 10
menyerahkan regulasi program HIV dan penetapan TIM HIV dan uraian tugas
5
menyerahkan dokumen rujukan kasus HIV / AIDS di RS
5
menyerahkan dokumen pelaksanaan pelayanan PITC dan PMTCT 0
menyerahkan dokumen pelayanan ODHA dengan faktor resiko IO 10
dokumen perencanaan dan pengadaan obat ART 5
dokumen pemantauan dan evaluasi program penanggulangn HIV / AIDS 0
menyerahkan regulasi tentang gizi 5
menyerahkan penetapan tim penurunan stunting dan wasting seserta uraian tugasnya 0
menyerahkan sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi yg perlu penanganan lanjut
0
meyerahkan dokumen pelaksanaan pendampingan interfensi dan pengelolaan gizi serta
penguatan jejaring (laporan kegiatan, surat tugas , dll)
0
dokumen pemantauan dan evaluasi , laporan dan analisis
0
menyerahkan regulasi kebijakan PKBRS 5
menyerahkan penetapan tim PKBRS beserta uraian tugas dan program kerja 0
menyerahkan dokumen pelaksanaan pelayanan KB pasca persalinan dan pasca keguguran 10
dokumen pemantauan evaluasi pelaksanaan PKBRS 5
observasi daftar alat, obat kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB
5
meyerahkan laporan pelayanan konseling bagi peserta program KB 10
observasi ruang pelayanan KB 5
135
370
36%
0
FOKUS STANDAR

proses manajemen informasi c
MRMIK 1 untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal maupun
eksternal.
d
Seluruh komponen dalam

rumah sakit termasuk a
1. Manajemen pimpinan rumah sakit, PPA,
Informasi MRMIK 2 kepala unit klinis / non klinis
dan staf dilatih mengenai
prinsip manajemen dan b
penggunaan informasi.
a
Rumah sakit menjaga
kerahasiaan, keamanan,
MRMIK privasi, integritas data dan b
2.1 informasi melalui proses untuk
mengelola dan mengontrol
akses.
Rumah sakit menjaga
kerahasiaan, keamanan,
MRMIK privasi, integritas data dan
2.1 informasi melalui proses untuk
mengelola dan mengontrol
akses. c
Rumah sakit menjaga

kerahasiaan, keamanan, a
privasi, integritas data dan
MRMIK
informasi melalui proses yang b
2.2
melindungi data dan informasi
dari kehilangan, pencurian, c
kerusakan, dan penghancuran
Rumah Sakit menerapkan a

proses pengelolaan dokumen,
MRMIK 3 termasuk kebijakan, pedoman, b
prosedur, dan program kerja
secara konsisten dan seragam. c
2. Pengelolaan
Dokumen Kebutuhan data dan informasi
dari pihak dalam dan luar a
rumah sakit dipenuhi secara
MRMIK 4 tepat waktu dalam format
yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan b
frekuensi yang diinginkan.
a
penyelenggaraan dan b
pengelolaan rekam medis
MRMIK 5
terkait asuhan pasien sesuai
dengan peraturan perundang- c
undangan.
d
Setiap pasien memiliki rekam
medis yang terstandarisasi a
dalam format yang seragam
MRMIK 6
dalam format yang seragam
dan selalu diperbaharui
MRMIK 6 b
(terkini) dan diisi sesuai
dengan ketetapan rumah sakit
dalam tatacara pengisian
rekam medis.
MRMIK 7 informasi yang akan dimuat
pada rekam medis pasien. b
a
Setiap catatan (entry) pada b
rekam medis pasien
mencantumkan identitas c
MRMIK 8 Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) yang menulis dan kapan
catatan tersebut ditulis di d
dalam rekam medis.
3. Rekam Medis
Pasien Rumah sakit menggunakan a
kode diagnosis, kode prosedur,
MRMIK 9 penggunaan simbol dan
singkatan baku yang seragam b
dan terstandarisasi.
Rumah sakit menjamin a

MRMIK keamanan, kerahasiaan dan
b
10 kepemilikan rekam medis serta
privasi pasien. c
Rumah sakit mengatur lama

MRMIK
penyimpanan rekam medis,
11
data, dan informasi pasien.
Rumah sakit mengatur lama
MRMIK
penyimpanan rekam medis,
11 b
data, dan informasi pasien.
b
Dalam upaya perbaikan
MRMIK kinerja, rumah sakit secara
12 teratur melakukan evaluasi
atau pengkajian rekam medis. c
Rumah sakit menerapkan b

sistem teknologi informasi
pelayanan Kesehatan untuk
MRMIK c
mengelola data dan informasi
13
klinis serta non klinis sesuai
peraturan perundang- d
4. Teknologi
undangan.
Informasi
Kesehatan di e
Pelayanan
Kesehatan
Rumah sakit mengembangkan, a
memelihara, dan menguji
program untuk mengatasi
MRMIK b
waktu henti (downtime) dari
13.1
sistem data, baik yang
terencana maupun yang tidak
terencana.
Kesehatan
Rumah sakit mengembangkan,
memelihara, dan menguji
program untuk mengatasi
MRMIK
waktu henti (downtime) dari
13.1
sistem data, baik yang
terencana maupun yang tidak
terencana. c
0 0

Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi sesuai poin a) – g) yang terdapat dalam gambaran umum.
Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan informasi untuk
memenuhi kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen/unit layanan
dan badan/individu dari luar rumah sakit.
Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas layanan,
ketersediaan staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber daya lainnya.
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala sesuai ketentuan
rumah sakit serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan informasi internal dan
eksternal dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta keselamatan pasien
Apabila terdapat program penelitian dan atau pendidikan Kesehatan di rumah sakit,
terdapat bukti bahwa data dan informasi yang mendukung asuhan pasien,
pendidikan, serta riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data terkini.
Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen, unit layanan dan staf
telah dilatih tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan informasi sistem sesuai
dengan peran dan tanggung jawab mereka.
Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta non klinis diintegrasikan sesuai
kebutuhan dan digunakan dalam mendukung proses pengambilan keputusan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan kerahasiaan, keamanan, dan

integritas data dan informasi sesuai dengan peraturan perundangan.
Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses kepada staf yang berwenang
untuk mengakses data dan informasi, termasuk entry ke dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses ini dan mengambil tindakan
ketika terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau integritas data.
Data dan informasi yang disimpan terlindung dari kehilangan, pencurian, kerusakan,
dan penghancuran.
Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap keamanan data dan
informasi.
Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan perbaikan untuk meningkatkan
keamanan data dan informasi.
Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen sesuai dengan butir a) - h) dalam
maksud dan tujuan.
Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang seragam untuk semua dokumen
sejenis sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah memiliki dokumen internal mencakup butir a) - d) dalam maksud
dan tujuan.
Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi memenuhi kebutuhan internal
dan eksternal rumah sakit sesuai dengan yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan informasi yang dibutuhkan untuk
perawatan pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai format yang seragam dan
sesuai dengan kebutuhan
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan rekam medis di
rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis dan 1 (satu) orang yang
kompeten mengelola rekam medis.
Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam Medis yang dilakukan sejak
pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan baik
kertas maupun elektronik
Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam medik dengan satu nomor RM
sesuai sistem penomoran yang ditetapkan
Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang
disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini)
sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik.
Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi informasi yang sesuai dengan
ketetapan rumah sakit dan peraturan perundangan yang berlaku
Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai sesuai
butir a) – f) pada maksud dan tujuan
PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi RM.
Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat
diidentifikasi
Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan non
elektronik.
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas, tanggal dan
waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta koreksi penulisan catatan
dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar
upaya perbaikan di rumah sakit
Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol sesuai dengan
ketetapan rumah sakit.
Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
singkatan dan simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya digunakan sebagai
upaya tindak lanjut untuk perbaikan.
Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam medis termasuk isi dan format
rekam medis.
Rumah Sakit menentukan hak akses dalam pelepasan informasi rekam medis
Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan kerahasiaan data rekam medis
baik kertas maupun elektronik sebagai bagian dari hak pasien.
Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis
(kertas/elektronik), serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien dan
prosedur pemusnahannya sesuai dengan peraturan perundangan
Dokumen, data dan/informasi terkait pasien dimusnahkan setelah melampaui periode
waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan dengan prosedur
yang tidak membahayakan keamanan dan kerahasiaan
Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang bernilai guna,
disimpan abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit
Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis.
Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian rekam medis pasien secara berkala
setiap tahun dan menggunakan sampel yang mewakili (rekam medis pasien yang
masih dirawat dan pasien yang sudah pulang).
Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan waktu, keterbacaan,

kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan
Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam medis dilaporkan kepada
pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya perbaikan.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan teknologi informasi
kesehatan
Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan ketetapan dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab sebagai penyelenggara
SIMRS dan dipimpim oleh staf kompeten
Data serta informasi klinis dan non klinis diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan
untuk mendukung pengambilan keputusan.
Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai efektifitas sistem rekam medis
elektronik dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil penilaian yang ada
Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu henti sistem data (down
time) untuk mengatasi masalah pelayanan
Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur penanganan waktu henti
sistem data (down time), baik yang terencana maupun yang tidak terencana.
Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya waktu henti sistem data (down
time) dan menggunakan informasi dari data tersebut untuk persiapan dan perbaikan
apabila terjadi waktu henti (down time) berikutnya.
0
REKOMENDASI
review pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi sesuai poin 0 revisi pedoman pengorganisasian
a) – g) yang terdapat dalam gambaran umum.
lengkapi bukti rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan informasi
untuk memenuhi kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala 5 perbaikan alur pengajuan pembuatan aplikasi SIMRS
departemen/unit layanan dan badan/individu dari luar rumah sakit.
lengkapi proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah sakit,
kompleksitas layanan, ketersediaan staf terlatih, sumber daya teknis, dan 5 wawancara dan siapkan bukti rapat pengembangan sistem inform
sumber daya lainnya.
Lakukan proses pemantauan dan evaluasi secara berkala sesuai ketentuan
rumah sakit serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan informasi internal dan 5 bukti pemantauan dan evaluasi
eksternal dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta keselamatan
pasien
Bentuk komite etik untuk pengelolaan pengelolaan data informasi untuk 0 SK komite etik
keperluan pendidikan serta riset
buat dokumen bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen, unit
layanan dan staf telah dilatih tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan 0 bukti pelatihan penggunaan EMR
informasi sistem sesuai dengan peran dan tanggung jawab mereka.
sudah ada bukti bahwa data dan informasi klinis serta non klinis diintegrasikan
sesuai kebutuhan dan digunakan dalam mendukung proses pengambilan 5
keputusan.
sudah ada bukti penerapan proses untuk memastikan kerahasiaan, keamanan, 5 (rian, raka, nuri)
dan integritas data dan informasi sesuai dengan peraturan perundangan.
sudah ada bukti penerapan proses pemberian akses kepada staf yang
berwenang untuk mengakses data dan informasi, termasuk entry ke dalam 5 Kebijakan hak akses, observasi
rekam medis pasien.
buat bukti pemantauan kepatuhan terhadap proses ini dan mengambil
tindakan ketika terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau 5 SK pengaturan keamanan data dan infromasi, cek peraturan intern
integritas data.
lengkapi bukti data dan informasi yang disimpan terlindung dari kehilangan, 5 siapkan checklist, pengaturan pembatasan akses ruang penyimpan
pencurian, kerusakan, dan penghancuran.
buat bukti dokumen sudah menerapkan pemantauan dan evaluasi ?
terhadap keamanan data dan informasi.
lengkapi bukti dokumen rumah sakit telah melakukan tindakan perbaikan untuk 5
meningkatkan keamanan data dan informasi.
lengkapi bukti tentang dokumen yang menerapkan pengelolaan dokumen 0 Panduan Tata Naskah
sesuai dengan butir a) - h) dalam maksud dan tujuan.
sudah ada bukti dokumen yang menerapkan format yang seragam untuk semua 0 Panduan Tata Naskah
dokumen sejenis sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
lengkapi dokumen internal mencakup butir a) - d) dalam maksud dan tujuan. 0
lengkapi dokumen bukti bahwa penyebaran data dan informasi memenuhi

kebutuhan internal dan eksternal rumah sakit sesuai dengan yang tercantum 10
lengkapi dokumen proses yang memastikan bahwa data dan informasi yang
dibutuhkan untuk perawatan pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai 0
format yang seragam dan sesuai dengan kebutuhan
review regulasi tentang penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. 0 SOTK RS
sudah ada penetapkan unit penyelenggara rekam medis dan 1 (satu) orang 0 SOTK RS
yang kompeten mengelola rekam medis.
sudah ada proses yang menerapkan penyelenggaraan Rekam Medis yang 5
dilakukan sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
sudah ada dan perbaiki penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan 5
dan kerahasiaan baik kertas maupun elektronik
sudah ada bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam medik dengan satu nomor 5
RM sesuai sistem penomoran yang ditetapkan
review dokumen Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan 0 SPO pembaharuan rekam medis
pemeriksaan penunjang disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
lengkapi bukti dokumen bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan
diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik.
lengkapi rekam medis pasien telah berisi informasi yang sesuai dengan 5
ketetapan rumah sakit dan peraturan perundangan yang berlaku
sudah ada rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai sesuai 5
butir a) – f) pada maksud dan tujuan
sudah konsisten PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi 10
RM.
di rawat inap sudah ada namun tanggal dan waktu penulisan setiap catatan 10
dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi belum konsisten
belum ada prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik 0 SPO koreksi rekam medis elektronik
lengkapi bukti dokumen yang telah dilakukan pemantauan dan evaluasi
terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan catatan pada rekam
medis pasien serta koreksi penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil 0 laporan review rekam medis oleh Komite Rekam Medis
evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar upaya perbaikan di rumah
sakit, perlu dilakukan evaluasi di layanan
review penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol sesuai 0 Revisi kebijakan
dengan ketetapan rumah sakit.
buat bukti dokumen evaluasi secara berkala penggunaan kode diagnosis, kode
prosedur, singkatan dan simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya 0 laporan review rekam medis oleh Komite Rekam Medis
digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk perbaikan.
review pedoman/kebijakan menentukan otoritas pengisian rekam medis 0 revisi SK tenaga kesehatan yg berhak mengisi rekam medis
termasuk isi dan format rekam medis.
sudah ada bukti menentukan hak akses dalam pelepasan informasi rekam 0 revisi pelepasan informasi rekam medis
medis
Sudah menjamin otentifikasi, keamanan dan kerahasiaan data rekam medis 5
baik kertas maupun elektronik sebagai bagian dari hak pasien.
review regulasi jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis
(kertas/elektronik), serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien dan 5
prosedur pemusnahannya sesuai dengan peraturan perundangan
Review dokumen, data dan/informasi terkait pasien dimusnahkan setelah
melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang- 5
undangan dengan prosedur yang tidak membahayakan keamanan dan
kerahasiaan
sudah ada dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang
bernilai guna, disimpan abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan rumah 5
sakit.
buat penetapkan komite/tim rekam medis. 5
buat bukti pelaksanaan dokumen tentang Komite/tim secara berkala melakukan
pengkajian rekam medis pasien secara berkala setiap tahun dan menggunakan 10
sampel yang mewakili (rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien
yang sudah pulang).
buat bukti pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan waktu,
keterbacaan, kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan 10
peraturan perundangan
buat hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam medis dilaporkan 0
kepada pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya perbaikan.
review regulasi tentang penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan 0 Pedoman Pelayanan SIM RS
sudah ada proses yang menerapkan SIMRS elektronik tetapi masih ada 5
beberapa formulir belum bisa masuk ke sistem dan tidak dibuat secara manual
sudah ada penetapan unit yang bertanggung jawab sebagai penyelenggara 10
SIMRS dan dipimpim oleh staf kompeten
sudah ada bukti data serta informasi klinis dan non klinis diintegrasikan sesuai 10
dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan.
lengkapi bukti yang telah menerapkan proses untuk menilai efektifitas sistem
rekam medis elektronik dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil penilaian 0
yang ada
buat bukti proses tentang prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu 0 SPO downtime
henti sistem data (down time) untuk mengatasi masalah pelayanan
buat pelatihan staf untuk memahami perannya di dalam prosedur penanganan
waktu henti sistem data (down time), baik yang terencana maupun yang tidak 0
terencana.
buat bukti dokumen yang melakukan evaluasi pasca terjadinya waktu henti
sistem data (down time) dan menggunakan informasi dari data tersebut untuk 0
persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu henti (down time) berikutnya.
170
510
33%
uatan aplikasi SIMRS
pat pengembangan sistem informasi

dan infromasi, cek peraturan internal kepegawaian terkait kerahasiaan data
embatasan akses ruang penyimpanan RM dan server

h Komite Rekam Medis
h Komite Rekam Medis
erhak mengisi rekam medis

0
FOKUS STANDAR
Komite/Tim PPI untuk
melakukan pengelolaandan b.
pengawasan kegiatan PPI di
PP1 1 rumah sakit serta
menyediakan sumber daya c.
untuk mendukung program
Penyelenggaraan pencegahan dan pengendalian
PPI di Rumah Sakit infeksi d.
menetapkan Komite/Tim PPI
untuk mengelola dan
mengawasi kegiatan PPI a.
disesuaikan dengan jenis
PPI 1.1
pelayanan, kebutuhan, beban
kerja, dan/atau klasifikasi
rumah sakit sesuai sesuai b.
menerapkan program PPI yang
Program peraturan perundang
terpadu dan menyeluruh untuk
Pencegahan dan a.
PPI 2 mencegah penularan infeksi
Pengendalian
terkait pelayanan kesehatan b.
Infeksi
berdasarkan
Rumah sakithasil pengkajian
melakukan
pengkajian proaktif setiap
Pengkajian Risiko a.
tahunnya sebagai dasar
Infeksi (Infection
PPI 3 penyusunan program PPI
Control Risk
terpadu untuk mencegah
Assesment/ICRA)
penularan infeksi terkait b.
pelayanan kesehatan.
a.
infeksi terkait peralatan medis b.
pakai (BMHP) dengan
PPI 4
penyimpanan yang memenuhi
Peralatan medis
syarat
infeksi terkait peralatan medis
pakai (BMHP) dengan c.
PPI 4
penyimpanan yang memenuhi d.
Peralatan medis
syarat
dan/atau Bahan
Medis Habis Pakai e.
Rumah sakit mengidentifikasi
dan menetapkan proses untuk a.
mengelola peralatan medis
PPI 4.1. b.
pakai (BMHP) yang sudah
kadaluwarsa dan penggunaan
ulang (reuse) alat sekali-pakai c.
apabila diizinkan
Rumah sakit mengidentifikasi a.

dan menerapkan standar PPI
Kebersihan
PPI 5 yang diakui untuk b.
Lingkungan
pembersihan dan disinfeksi
permukaan dan lingkungan c.

pengelolaan linen/laundry
Manajemen Linen PPI 6 sesuai prinsipi PPI dan b
peraturan perundang
undangan c.
a.
Rumah sakit mengurangi risiko b.

peraturan perundang
undangan
c.
peraturan perundang
undangan
d.

pengelolaan kamar mayat dan
b.
PPI 7.1 kamar bedah mayat sesuai
Limbah Infeksius undangan c.
a.
b.
PPI 7.2 pengelolaan limbah benda
tajam dan jarum secara aman c.
d.
e.
a.

infeksi terkait b.
Pelayanan Makanan PPI 8
makanan
c.
Rumah sakit menurunkan
risiko infeksi pada fasilitas a.
yang terkait dengan
Risiko infeksi pada pengendalian mekanis dan
b.
konstruksi dan PPI 9 teknis (mechanical dan
renovasi enginering controls) serta
pada saat melakukan c.
pembongkaran, konstruksi,
dan renovasi
precautions) dangedung
prosedur
isolasi untuk penyakit menular a.
melindungi pasien dengan
imunitas rendah
(immunocompromised) dan b.
mentransfer pasien dengan
PPI 10
airborne diseases di dalam
rumah sakit dan keluar rumah c.
sakit serta penempatannya
Penularan Infeksi dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai d.
kamar dengan tekanan negatif
Rumah sakit mengembangkan a.
dan menerapkan sebuah
PPI 10.1 proses untuk menangani b.
lonjakan mendadak (outbreak)
penyakit infeksi air borne c.
Kebersihan tangan a.
menggunakan sabun dan
PPI 11 desinfektan adalah sarana
b.
efektif untuk mencegah dan
mengendalikan infeksi
c.
Kebersihan Tangan
Kebersihan Tangan
Sarung tangan, masker, a.

pelindung mata, serta alat
b.
PPI 11.1 pelindung diri lainnya tersedia
c.
dan digunakan secara tepat
apabila disyaratkan d.
Kegiatan PPI diintegrasikan
dengan program PMKP a.
Peningkatan mutu (Peningkatan Mutu dan
dan program PPI 12 Keselamatan Pasien) dengan b.
edukasi menggunakan indikator yang
secara epidemiologik penting c.
bagi rumah sakit
edukasi tentang PPI kepada a.
Edukasi, Pendidikan staf klinis dan nonklinis,
PPI 13
dan Pelatihan pasien, keluarga pasien, serta b.
petugas lainnya yang terlibat
dalam pelayanan pasien c.
0 0

Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI meliputi poin a) - m) pada
gambaran umum.
Direktur rumah sakit telah menetapkan Komite/Tim PPI untuk untuk mengelola dan
mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit.
Rumah sakit telah menerapkan mekanisme koordinasi yang melibatkan pimpinan
rumah sakit dan komite/tim PPI untuk melaksanakan program PPI sesuai dalam
maksud dan tujuan.
Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber daya terhadap penyelenggaraan
kegiatan PPI meliputi namun tidak terbatas pada maksud dan tujuan
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna waktu dan IPCLN berdasarkan
jumlah dan kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat
risiko, cakupan program dan sesuai dengan peraturan perundang -undangan.
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi pada semua kegiatan

pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit
Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI yang terdiri dari kewaspadaan
standar dan kewaspadaan transmisi sesuai maksud dan tujuan diatas
Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan program PPI
Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan pengkajian risiko pengendalian
infeksi (ICRA) setiap tahunnya terhadap tingkat dan kecenderungan infeksi layanan
kesehatan sesuai poin a) - k) pada maksud dan tujuan dan selanjutnya menggunakan
data tersebut untuk membuat dan menentukan prioritas/fokus pada Program PPI
Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data secara periodik dan dianalisis setiap
triwulan meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan pengolahan sterilisasi mengikuti peraturan
perundang-undangan.
Staf yang memproses peralatan medis dan/atau BMHP telah diberikan pelatihan
dalam pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi serta mendapat pengawasan
Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dilakukan secara seragam di semua
area di rumah sakit
Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP bersih dan steril disimpan dengan baik
di area penyimpanan yang ditetapkan, bersih dan kering dan terlindungi dari debu,
kelembaban, serta perubahan suhu yang ekstrem
Memiliki sertifikasi mutu dan ada kerjasama yang menjamin kepatuhan proses
sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau BMHP yang dapat digunakan
ulang meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan
Rumah sakit menggunakan proses terstandardisasi untuk menentukan kapan
peralatan medis dan/atau BMHP yang digunakan ulang sudah tidak aman atau tidak
layak digunakan ulang
Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali
(reuse) peralatan medis dan/atau BMHP meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan dan disinfeksi permukaan dan
lingkungan sesuai standar PPI
Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan desinfeksi tambahan di area berisiko
tinggi berdasarkan hasil pengkajian risiko
Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses pembersihan dan disinfeksi
lingkungan
Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang menyelenggarakan penatalaksanaan
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/laundry, termasuk pemilahan,
transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi
Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/laundry sesuai dengan
prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan
risiko infeksi yang meliputi a) – e) pada maksud dan tujuan
Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regulasi,
dipantau dan dievaluasi, serta di tindak lanjutnya
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas
kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai
dengan peraturan perundang-undangan
Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang tidak
tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya
sekali pakai sesuai dengan peraturan perundangundangan
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh
pihak luar rumah sakit
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit yang
meliputi a-b pada maksud dan tujuan
Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan, pengolahan,
pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi.
Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan
engineering control) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a) – e) pada
maksud dan tujuan
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f) yang ada pada maksud dan tujuan
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai
dengan regulasi
Rumah sakit menyediakan dan menempatkan ruangan untuk pasien dengan imunitas
rendah (immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang undangan
Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien airborne diseases di dalam rumah
sakit dan keluar rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk
di ruang gawat darurat dan ruang lainnya
Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya
Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air borne
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan
pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika
terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan
bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau
dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan
tempat melakukan disinfeksi tangan
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak
Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus
menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya.
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi
Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data
indikator mutu di komite mutu
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite mutu dan Komite/Tim PPI untuk
berkoordinasi dan didokumentasikan
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi Komite/Tim PPI kepada
Komite mutu setiap tiga bulan
Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi
a) – e) yang ada pada maksud dan tujuan
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik dan nonklinik sebagai bagian
dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung
0
REKOMENDASI
review egulasi PPI meliputi poin a) - m) pada gambaran umum.

5 5
Sudah ada SK Komite PPI dengan diketuai oleh dokter dan anggota disesuaikan dengan
kebutuhan dan ada UTW 5 5
lengkapi regulasi untuk penerapaan koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah sakit,
dan Komite PPI untuk melaksanakan program PPI sesuai dalam maksud dan tujuan.
0 0 siapkan bukti rapat terkait program PPI dengan m
lengkapi dokumen yang berisi direktur memberikan dukungan sumber daya terhadap
penyelenggaraan kegiatan PPI 0 10
sudah ada perawat PPI/IPCN purna waktu tetapi belum sesuai dengan peraturan
perundang-undangan, dan IPCLN sudah berdasarkan jumlah dan kualifikasi sesuai
ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan program dan sesuai
dengan peraturan perundang -undangan. 0 5
lengkapi dokumen supervisi dari perencanaan sampai dengan evaluasi pada semua area
dan semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit 10 10
review program PPI yang terdiri kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi
5 5
lengkapi evaluasi program sesuai program PPI 0 5
lengkapi ICRA setiap tahun sesaui poin a) - k)
10 10
lengkapi dokumen surveilans sesuai dengan poin a) - f)

5 5
sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangaan

5 0 revisi pedoman dan kebijakan pelayanan IPML dan
staf yang sudah dilatih di eksternal untuk memberikan IHT

5 5 bukti pelatihan staff CSSD
sudah ada metode tentang sterilisasi secara seragam.
5 5 revisi spo/panduan sterilisasi secara seragam (terd
perbaiki penyimpanan alat medis / BMHP bersih steril di CSSD sudah sesuai standar,
namun penyimpanan di unit belum semuanya sesuai dengan standar
5 5 bukti checklist monitoring penyimpanan alat dan a
sudah ada hasil kutrur alat tahun 2022.

5 10 lengkapi MoU dengan Labkesda terkait pengambila
lengkapi regulasi dengan Pencatatan bahan medis
sudah ada penetapan regulasi dalam menetapkan peralatan medis/BMHP
0 5
buat proses terstandardisasi untuk menentukan kapan peralatan medis dan/atau BMHP
yang digunakan ulang sudah tidak aman atau tidak layak digunakan ulang
5 10
sudah ada bukti pemantauan, tetapi belum dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut
0 5 lengkapi evaluasi sebagaimana a-g pada maksud d
sudah ada dokumen yang menerapkan proses penerapan prosedur pembersihan dan
desinfektan sesuai standar, perlu dilakukan evaluasi. 5 5 perbaharui SPO GC dan desinfeksi
sudah ada dokumen pelaksanaan pembersihan dan desinfeksi di area berisiko tinggi,
perlu dilakukan evaluasi 5 5 lengkapi bukti pelaksanaan pembersihan dan desin
sudah dilakukan pemantauan mengenai pemantauan proses pembersihan dan
desinfeksi lingkungan 0 5 lengkapi dengan bukti monitoring pembersihan da
sudah ada unit pengelola linen/laundry, namun belum sesuai dengan peraturan
perundang-undangan 0 5
pengelolaan linen belum seluruhnya sesuai dengan prinsip-prinsip PPI seperti antara
area bersih dan kotor diberi batas pintu tetapi pintu dalam keadaan terbuka. 5 10
lengkapi dokumen supervisi IPCN terhdap pengelolaan linen/laundry sampai dengan
evaluasi 10 5
sudah ada dokumen rumah sakit menerapkan pengelolaan limban rumah sakit meliputi
a) - e) tetapi belum sampai evaluasi 5 5 revisi kembali pedoman IPML
lengkapi dokumen penangan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai
dengan regulasi sampai dengan evaluasi 5 10
buat laporan pajanan limbah infeksius sesuai regulasi yang ada sampai dengan
monitoring dan evaluasi 5 5 lengkapi dengan laporan pajanan limbah infeksius
sudah ada MOU dengan pihak ketiga yang disertai dengan izin dan sertifikasi mutu.
10 10
pemulasaran jenazah belum sesuai dengan regulasi 5 5
buat bukti dokumen kegiatan kamar mayat

5 5
buat bukti pemantauan dan evaluasi untuk kamar mayat sesuai peraturan
perundangundangan 10 10
sudah ada tempat benda tajam dan jarum sesuai peruran perundangundangan
10 10
ada dokumen pengelolaan benda tajam sesuai dengan perauran perundangundangan

10 10
ada data dokumen limbah benda tajam dan jarum di kesling namun belum dilakukan
evaluasi 10 10
ada bukti laporan supervisi benda tajam dan jarum sesuai dengan perauran
perundangundnagan, namun belum sampe evaluasi
0 10
ada bukti pelaksanaan monitoring terhadap prinsip-prinsip PPI 5 10
review regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit

0 5 cek kembali pedoman pelayanan gizi
sudah ada dokumen pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan tetapi belum
sesuai dengan peraturan perundangundangan tetapi perlu di review
5 10 lengkapi bukti kegiatan penerimaan makanan - dis
lengkapi bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi sesuai ketetapan
rumah sakit
5 5 lengkapi bukti pelaksanaan penyimpanan makanan
lengkapi dokumen penerapan pengendalian mekanis dan teknis, perlu dilengkapi sesuai
yang tercantum pada a) - e) 10 5
lengkapi bukti penerapan penilaian risiko pengendalian infeksi, perlu dilengkapi dengan
poin a) - f) 10 10
lengkapi bukti penilaian risiko infeksi pada saat renovasi, sesuai dengan prinsip-prinsip
PPI
5 10
lengkapi kebijakan ruangan untuk penempatan pasien dengan imunitas rendah dengan
tekanan seimbang. 5 5 proses revisi kebijakan PPI
sudah ada dokumen yang mengatur proses tranfer pasien airbone disease di dalam
rumah sakit dan di luar rumah sakit sesuai peraturan perundangundangan, perlu di
review 5 5 proses revisi kebijakan proses transfer pasien airbo
sudah ada ruangan penempatan pasien infeksi airbone, sesuai ketentuan perturan
perundangundangan
5 5
ada pemantauan ruang tekanan negatif (alami-mekanik) dan penempatan pasien secara
rutin 5 10
review dokumen tentang penerapan proses pengelolaan pasien bila terjadi outbreak
5 5 proses revisi kebijakan PPI
sudah ada ruangan untuk ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi outbreak
5 10
lengkapi bukti edukasi kepada staf tentang pengelolaam pasien infeksius jika terjadi
outbreak 5 10
sudah ada dokumen penerapan kebersihan tangan tetapi belum sampai evaluasi
5 10 (evaluasi dalam laporan bulanan PPI)
lengkap
5 5
lakukan sosialisasi dan lengkapi dokumen tentang sosialisasi semua pegawai termasuk
tenaga kontrak 5 5
sudah ada dokumen penerapan penggunaan APD dan cara pemakaian sesuai dengan
prinsip-prinsip PPI 5 10
sudah ada dokumen supervisi tentang pelindung diri tetapi belum sampai dengan
10 10
evaluasi
sudah ada ketersediaan APD 10 10
adakan pelatihan dan lengkapi bukti pelatihan semua pegawai di seluruh area rumah
sakit 5 5
ada regulasi sistem manajemen data yang terintegrasi antara data surveilans dan data
indikator mutu 0 5
lengkapi bukti pertemuan antara komite PPI dan komite mutu rumah sakit
0 0
lengkapi bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi komite PPI
5 5
ada program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi a)- e)
10 10
buat pelatihan untuk semua staf klinis dan non klinik beserta buktinya
10 10
lengkapi pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung beserta buktinya 10 10
TOTAL SKOR 325 430
SKOR MAKSIMAL 620 620
% PROGRES 52% 69%
terkait program PPI dengan manajemen
kebijakan pelayanan IPML dan pedoman CSSD

sterilisasi secara seragam (terdiri dari pembersihan, desinfeksi ,sterilisasi
toring penyimpanan alat dan atau BMHP
an Labkesda terkait pengambilan sample kultur CSSD

ngan Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis (koordinasi dgn farmasi)
bagaimana a-g pada maksud dan tujuan
dan desinfeksi
sanaan pembersihan dan desinfeksi di area berisiko tinggi
kti monitoring pembersihan dan desinfeksi lingkungan

oran pajanan limbah infeksius
an pelayanan gizi
tan penerimaan makanan - distribusi
sanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi sesuai ketetapan rumah sakit
kan proses transfer pasien airborne
oran bulanan PPI)

0
FOKUS STANDAR
Rumah sakit menerapkan b

proses yang mendukung hak-
Hak Pasien dan hak pasien dan keluarganya
HPK 1
Keluarga selama pasien mendapatkan
pelayanan dan perawatan di c
rumah sakit.
d
Rumah sakit berupaya
mengurangi hambatan fisik,
bahasa, budaya, dan a
hambatan lainnya dalam
mengakses dan memberikan
HPK 1.1 b
layanan serta memberikan
informasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga dalam c
bahasa dan cara yang dapat
pelayanan
mereka yang menghargai
pahami.
martabat pasien, menghormati a
HPK 1.2
menanggapi permintaan yang b
terkaitsakit
Rumah dengan keyakinan
menjaga privasi
pasien dan kerahasiaan a
informasi dalam perawatan,
serta memberikan hak kepada b
HPK 1.3 pasien untuk memperoleh
akses dalam informasi c
HPK 1.3

perundang-undangan yang d
berlaku.
Rumah sakit melindungi harta a

HPK 1.4 benda pasien dari pencurian
atau kehilangan. b
Rumah sakit melindungi pasien a

dari serangan fisik dan verbal,
HPK 1.5 dan populasi yang berisiko b
diidentifikasi serta dilindungi
dari kerentanan. c
a
Pasien dan keluarga pasien
dilibatkan dalam semua aspek
perawatan dan tata laksana b
HPK 2 diberikan kesempatan untuk
c
mengenai perawatan serta d
tata laksananya.
e
informasi kepada pasien dan
keluarga mengenai hak dan a
kewajibannya untuk menolak
HPK 2.1 atau menghentikan terapi,
menolak diberikan pelayanan b
resusitasi, serta melepaskan
atau menghentikan terapi
Rumah sakit mendukung hak
pasien untuk mendapat a
pengkajian dan tata laksana
HPK 2.2
nyeri serta perawatan yang
penuh kasih menjelang akhir b
hayatnya.
pasien dan keluarganya
mengenai proses untuk a
menerima dan menanggapi
keluhan, tindakan rumah sakit
HPK 3
bila terdapat b
konflik/perbedaan pendapat di
dalam perawatan pasien, serta c
hak pasien
Rumah untuk
sakit berperan
menetapkan
batasan yang jelas untuk a
persetujuan umum yang
diperoleh pasien pada saat
HPK 4 b
akan
menjalani rawat inap atau
didaftarkan pertama kalinya c
Persetujuan
sebagai tindakan
pasien rawat jalan.
(informed consent) pasien a
diperoleh melalui cara yang
telah ditetapkan rumah sakit
HPK 4.1 b
dan dilaksanakan oleh petugas
terlatih dengan cara dan
bahasa yang mudah dipahami c
Rumah sakitpasien
menerapkan
proses untuk pemberian a
HPK 4.2 persetujuan oleh orang lain,
sesuai dengan peraturan b
perundangan yang berlaku.
0 0

Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan keluarga sebagaimana tercantum
Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien
Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan preferensi pasien, dan pada
beberapa keadaan preferensi keluarga pasien, dalam menentukan informasi apa
mengenai perawatan pasien yang dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa.
Semua staf dilatih tentang proses dan peran mereka dalam mendukung hak-hak serta
partisipasi pasien dan keluarga dalam perawatan.
Rumah sakit mengidentifikasi hambatan serta menerapkan proses untuk mengurangi
hambatan bagi pasien dalam mendapatkan akses, proses penerimaan dan pelayanan
perawatan
Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana medis pasien diberikan dengan
cara dan bahasa yang dipahami pasien.
Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien terpampang di area rumah sakit
atau diberikan kepada setiap pasien secara tertulis atau dalam metode lain dalam
bahasa yang dipahami pasien.
Staf memberikan perawatan yang penuh penghargaan dengan memerhatikan harkat
dan martabat pasien.
Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan budaya pasien serta nilai-nilai yang
dianut pasien.
Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien selama perawatan dan pengobatan
di rumah sakit.
Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan perundangan.
Rumah sakit memiliki proses untuk meminta persetujuan pasien terkait pemberian
informasi
Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan pasien akses terhadap informasi
kesehatan mereka.
Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat dan melindungi
pertanggungjawaban harta benda pasien.
Pasien mendapat informasi mengenai tanggung jawab rumah sakit untuk melindungi
harta benda pribadi mereka.
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk melindungi semua
pasien dari serangan fisik dan verbal.
Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang memiliki risiko lebih tinggi untuk
mengalami serangan.
Rumah sakit memantau area fasilitas yang terisolasi dan terpencil.
Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung pasien dan keluarga terlibat dan
berpartisipasi dalam proses perawatan dan dalam pengambilan keputusan
Rumah sakit menerapkan proses untuk memberikan edukasi kepada pasien dan
keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan dan terapi
yang diberikan.
Pasien diberikan informasi mengenai hasil perawatan dan tata laksana yang
diharapkan.
Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi
dari terapi dan perawatan.
Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa
perlu khawatir akan mempengaruhi perawatannya selama di dalam atau luar rumah
sakit.
Rumah sakit menerapkan proses mengenai pemberian pelayanan resusitasi dan
penghentian terapi penunjang kehidupan untuk pasien.
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak mereka
untuk menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan yang dibuat
serta terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan.
mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri.
untuk mendapatkan pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan pasien
menjelang akhir hayat.
Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk menyampaikan keluhan dan proses
yang harus dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan pendapat pada proses
perawatan
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut dikaji dan diselesaikan oleh
rumah sakit melalui sebuah alur dan proses spesifik.
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaiannya.
Rumah sakit menerapkan proses bagaimana persetujuan umum didokumentasikan

Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang memerlukan informed consent.
Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan keterlibatan peserta didik,
mahasiswa, residen traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan.
Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk mendapatkan informed consent .
Pemberian informed consent dilakukan oleh staf yang kompeten dan diberikan
dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien.
Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif, pemeriksaan dan terapi tambahan yang
memerlukan lembar persetujuan terpisah.
Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian informed consent oleh orang lain
selain pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau lebih) nama individu yang
0
REKOMENDASI
review dan lengkapi regulasi hak pasien dan keluarga sebagaimana tercantum 5
review dan legkapi proses untuk mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien 10
lengkapi dokumen tentang proses untuk menentukan preferensi pasien, dan
pada beberapa keadaan preferensi keluarga pasien, dalam menentukan 10
informasi apa mengenai perawatan pasien yang dapat diberikan kepada
keluarga/pihak lain, dan dalam situasi apa.
buat pelatihan untuk semua staf tentang proses dan peran mereka dalam 0
mendukung hak-hak serta partisipasi pasien dan keluarga dalam perawatan.
ada data hambatan serta menerapkan proses untuk mengurangi hambatan bagi
pasien dalam mendapatkan akses, proses penerimaan dan pelayanan 10
perawatan
ada data informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana medis pasien 10
diberikan dengan cara dan bahasa yang dipahami pasien.
lengkapi dokumen informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien
terpampang di area rumah sakit atau diberikan kepada setiap pasien secara 0
tertulis atau dalam metode lain dalam bahasa yang dipahami pasien.
ada dokumen staf dalam memberikan perawatan yang penuh penghargaan 5
dengan memerhatikan harkat dan martabat pasien.
ada dokumen tentang menghormati keyakinan spiritual dan budaya pasien serta 5
nilai-nilai yang dianut pasien.
ada proses untuk menjamin kebutuhan privasi pasien selama perawatan dan 5
pengobatan di rumah sakit.
sudah ada kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan 10
perundangan.
sudah ada dokumen proses untuk meminta persetujuan pasien terkait 10
pemberian informasi
sudah ada dokumen prose proses untuk memberikan pasien akses terhadap 10
informasi kesehatan mereka.
lengkapi dokumendan sarana yang menetapkan proses untuk mencatat dan 5
melindungi pertanggungjawaban harta benda pasien.
lengkapi dokumen tentang informasi mengenai tanggung jawab rumah sakit 5
untuk melindungi harta benda pribadi mereka.
sudah ada dokumen dan sarana tentang pengembangan dan penerapan proses 0
untuk melindungi semua pasien dari serangan fisik dan verbal.
belum ada penetapan area yang mengidentifikasi populasi yang memiliki risiko 0
lebih tinggi untuk mengalami serangan.
lengkapi dokumen supervisi tentang pemantau area fasilitas yang terisolasi dan 0
terpencil.
sudah ada dokumen untuk menerapkan proses untuk mendukung pasien dan
keluarga terlibat dan berpartisipasi dalam proses perawatan dan dalam 5
sudah ada dokumen yang menerapkan proses untuk memberikan edukasi
kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis, serta 5
rencana perawatan dan terapi yang diberikan.
ada dokumen tentang informasi mengenai hasil perawatan dan tata laksana 5
yang diharapkan.
lengkapi dokumen tentang informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak 5
dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan.
sudah ada dokumen tentang permintaan pasien untuk mencari pendapat kedua
tanpa perlu khawatir akan mempengaruhi perawatannya selama di dalam atau 5
luar rumah sakit.
sudah ada dokumen penerapkan proses mengenai pemberian pelayanan 5
resusitasi dan penghentian terapi penunjang kehidupan untuk pasien.
sudah ada dokumen informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak
mereka untuk menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan 5
yang dibuat serta terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan.
sudah ada dokumen penerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak 5
pasien mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri.
lengkapi dokumen penerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak
pasien untuk mendapatkan pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan 0
pasien menjelang akhir hayat.
lengkapi proses informasi mengenai proses untuk menyampaikan keluhan dan
proses yang harus dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan pendapat pada 5
proses perawatan
lengkapi ada dokumen tentang keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat
tersebut dikaji dan diselesaikan oleh rumah sakit melalui sebuah alur dan proses 5
spesifik.
lengkapi dokumen tentang pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses 0
penyelesaiannya.
lengkapi proses pengisian dokumen persetujuan umum didokumentasikan 5
sudah ada dokumen pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai 5
pemeriksaan, tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent.
Buat informasi mengenai kemungkinan keterlibatan peserta didik, mahasiswa, 5
residen traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan.
sudah ada dokumen tentang penerapkan proses bagi pasien untuk 5
mendapatkan informed consent .
sudah ada bukti pemberian informed consent dilakukan oleh staf yang 0
kompeten dan diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien.
review data tentang daftar tindakan invasif, pemeriksaan dan terapi tambahan 0
yang memerlukan lembar persetujuan terpisah.
lengkapi data tentang penerapkan proses untuk pemberian informed consent 0
oleh orang lain selain pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
sudah ada dokumen yang mencantumkan (satu atau lebih) nama individu yang 10
SKOR TOTAL 180
SKOR MAKSIMAL 390
% PROGRESS 46%
0
FOKUS STANDAR
Rumah sakit menetapkan tim b

Pengelolaan
atau unit Promosi Kesehatan
kegiatan Promosi
KE 1 Rumah Sakit (PKRS) dengan
Kesehatan Rumah
tugas dan tanggung jawab
Sakit c
sesuai peraturan perundangan.

informasi kepada pasien dan
b
KE 2 keluarga tentang jenis asuhan
dan pelayanan, serta akses
untuk mendapatkan pelayanan
c
Rumah sakit melakukan a

pengkajian terhadap
kebutuhan edukasi setiap
KE 3 b
pasien, beserta kesiapan dan
kemampuan pasien untuk
menerima edukasi.
pengkajian terhadap
kebutuhan edukasi setiap
KE 3
pasien, beserta kesiapan dan
kemampuan pasien untuk
menerima edukasi. c
Edukasi tentang proses asuhan

disampaikan kepada pasien b
dan keluarga disesuaikan
KE 4
dengan tingkat pemahaman
dan bahasa yang dimengerti
Komunikasi Dengan oleh pasien dan keluarga. c
Pasien dan Keluarga
a
Metode edukasi dipilih dengan
mempertimbangkan nilai yang b
dianut dan preferensi pasien
dan keluarganya serta c
KE 5
memungkinkan terjadinya
interaksi yang memadai antara
pasien, keluarga pasien dan d
staf.
e
Dalam menunjang b
keberhasilan asuhan yang
KE 6 berkesinambungan, upaya
promosi kesehatan harus
dilakukan berkelanjutan.
Dalam menunjang
keberhasilan asuhan yang
KE 6 berkesinambungan, upaya
promosi kesehatan harus
dilakukan berkelanjutan. c
Profesional Pemberi Asuhan a

KE 7 (PPA) mampu memberikan
edukasi secara efektif. b
0 0

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PKRS di rumah
sakit sesuai poin a) – b) pada gambaran umum.
Terdapat penetapan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang
mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan promosi kesehatan rumah sakit
setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi rumah sakit,
layanan, dan populasi pasiennya.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
menggunakan media, format, dan metode yang yang telah ditetapkan.
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan yang
disediakan oleh rumah sakit serta akses untuk mendapatkan layanan tersebut.
Informasi dapat disampaikan secara langsung dan/atau tidak langsung.
Rumah sakit menyampaikan informasi kepada pasien dan keluarga terkait alternatif
asuhan dan pelayanan di tempat lain, apabila rumah sakit tidak dapat memberikan
asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat waktu, dan status
sosial ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan keluarga untuk
mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
Terdapat bukti pemberian informasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan di rum
Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai berdasarkan pengkajian terhadap

kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga yang meliputi poin a) – f)
pada maksud dan tujuan, dan dicatat di rekam medis.
Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima edukasi dinilai sebelum
pemberian edukasi dan dicatat di rekam medis.
Terdapat bukti dilakukan pengkajian kemampuan dan kemauan belajar
pasien/keluarga, serta hasil pengkajian digunakan PPA untuk membuat perencanaan
kebutuhan edukasi.
Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah
diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami.
Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai hasil pengkajian,
diagnosis, rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang
tidak diharapkan.
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan cara cuci tangan
yang aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi obat-obat dan obat-makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri,
dan teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di rumah.
Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa pasien dan keluarganya
memahami edukasi yang diberikan.
Proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam rekam medik sesuai dengan
metode edukasi yang dapat diterima pasien dan keluarganya.
Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu tersedia dan diperbaharui secara
berkala.
Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien dan keluarga dengan
menggunakan format yang praktis dan dengan bahasa yang dipahami pasien dan
keluarga.
Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa dan bahasa isyarat) sesuai dengan
kebutuhan pasien dan keluarga.
Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang ada di komunitas untuk
mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan
pasien yang berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki jejaring di komunitas untuk mendukung asuhan pasien
berkelanjutan.
Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien dan keluarga tentang edukasi
lanjutan dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut dilaksanakan oleh jejaring utama
yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). Hal ini dilakukan agar tercapai hasil
asuhan yang optimal setelah meninggalkan rumah sakit.
Terdapat bukti edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien
sesuai dengan kebutuhan.
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan pelatihan dan terampil
melaksanakan komunikasi efektif.
PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada pasien dan keluarga secara
kolaboratif
0
REKOMENDASI
review regulasi tentang pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai poin a) –
b) pada gambaran umum, lengkapi dengan poin sesuai EP 0
perbaharui penetapan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)
beserta UTW yang mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada pasien sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. 0
buat program kegiatan promosi kesehatan rumah sakit setiap tahunnya,
termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi rumah sakit, layanan, dan
populasi pasiennya. 0
lengkapi program pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
menggunakan media, format, dan metode yang yang telah ditetapkan. 0
lengkapi dan update informasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan
pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit serta akses untuk mendapatkan
layanan tersebut. Informasi dapat disampaikan secara langsung dan/atau tidak
langsung. 5
lengkapi informamasi (daftar dan MOU fasyankes rujukan) kepada pasien dan
keluarga terkait alternatif asuhan dan pelayanan di tempat lain, apabila rumah
sakit tidak dapat memberikan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan pasien,
terutama dokumen di layanan 5
sudah ada informasi kesehatan diberikan secara tepat waktu, dan status sosial
ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan keluarga untuk
mendapatkan informasi yang dibutuhkan. 10
sudah ada bukti pemberian informasi untuk pasien dan keluarga mengenai
asuhan dan pelayanan di rumah sakit. 10
ada dokumen edukasi pasien dan keluarga dinilai berdasarkan pengkajian
terhadap kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga yang meliputi
poin a) – f) pada maksud dan tujuan, dan dicatat di rekam medis. 10
ada dokumen hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima edukasi
dinilai sebelum pemberian edukasi dan dicatat di rekam medis. 10
ada dokumen bukti dilakukan pengkajian kemampuan dan kemauan belajar
pasien/keluarga, serta hasil pengkajian digunakan PPA untuk membuat
perencanaan kebutuhan edukasi. 10
ada dokumen terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada pasien dan
keluarga telah diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami. 10
terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai hasil
pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil
pengobatan yang tidak diharapkan tetapi belum mencantumkan tanda tangan
5
pasien/keluarga
lengkapi dokumen terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga terkait
dengan cara cuci tangan yang aman, penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi obat-obat dan obat-
makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi serta
edukasi asuhan lanjutan di rumah (leafleat) 5
Ada dokumen proses untuk memastikan bahwa pasien dan keluarganya
memahami edukasi yang diberikan terutama di layanan, tetapi perlu di lengkapi 5
lengkapi dokumen proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam rekam
medik sesuai dengan metode edukasi yang dapat diterima pasien dan
5
keluarganya.
lengkapi dokumen materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu tersedia dan
diperbaharui secara berkala. 0
lengkapi dokumen informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien dan
keluarga dengan menggunakan format yang praktis dan dengan bahasa yang
dipahami pasien dan keluarga. 0
review SK penerjemah (bahasa dan bahasa isyarat) sesuai dengan kebutuhan
pasien dan keluarga. 5
tambah sumber-sumber yang ada di komunitas untuk mendukung promosi
kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan pasien yang
berkelanjutan tetapi MOU sudah habis waktu dan hanya satu komunitas 0
review jejaring di komunitas dan FKTP untuk mendukung asuhan pasien
berkelanjutan tetapi MOU sudah habis dan hanya satu komunitas 0
buat dokumen bukti telah disampaikan kepada pasien dan keluarga tentang
edukasi lanjutan dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut dilaksanakan oleh
jejaring utama yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). Hal ini
dilakukan agar tercapai hasil asuhan yang optimal setelah meninggalkan rumah
sakit. 0
lengkapi dokumen bukti edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada
pasien sesuai dengan kebutuhan. 0
buat bukti Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan pelatihan dan
terampil melaksanakan komunikasi efektif tahun 2022. 0
ada dokumen PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada pasien dan
keluarga secara kolaboratif 5
100
250
40%
0
FOKUS STANDAR
1. Mengidentifikasi Rumah sakit menerapkan b

Pasien dengan SKP 1 proses untuk menjamin
Benar ketepatan identifikasi pasien
c

proses untuk meningkatkan
efektivitas komunikasilisan a
dan/atau telepon di antara
2. Meningkatkan para profesional pemberi
Komunikasi yang SKP 2 asuhan (PPA), proses
Efektif pelaporan hasil kritis pada b
pemeriksaan diagnostic
termasuk POCT dan proses
komunikasi saat serah terima
c
(hand over)
keamanan penggunaan obat
yang memerlukan b
SKP 3
kewaspadaan tinggi (high alert
medication) termasuk obat
Look - Alike Sound Alike c
3. Meningkatkan
(LASA)
Keamanan Obat-
Obatan yang Harus
Diwaspadai
3. Meningkatkan
Keamanan Obat-
Obatan yang Harus
Diwaspadai a
SKP 3.1
keamanan penggunaan b
elektrolit konsentrat
a
proses untuk melaksanakan
4. Memastikan Sisi b
verifikasi pra operasi,
Yang Benar,
penandaan lokasi operasi dan
Prosedur Yang
proses time-out yang
Benar, Pasien Yang SKP 4
dilaksanakan sesaat sebelum
Benar Pada c
tindakan pembedahan/invasif
Pembedahan /
dimulai serta proses sign-out
Tindakan invasif
yang dilakukan setelah
tindakan selesai.
d

5. Mengurangi
kebersihan tangan (hand
Risiko Infeksi
SKP 5 hygiene) untuk menurunkan
Akibat Perawatan
risiko infeksi terkait layanan b
Kesehatan
kesehatan.
a
proses untuk mengurangi
SKP 6
risiko cedera pasien akibat
jatuh di rawat jalan.
6. Mengurangi
Risiko Cedera
Pasien Akibat Jatuh
SKP 6
jatuh di rawat jalan. b
6. Mengurangi
Risiko Cedera
a
Pasien Akibat Jatuh
SKP 6.1 b
jatuh di rawat inap.
c
0 0

Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait Sasaran keselamatan pasien meliputi
poin 1 – 6 pada gambaran umum
Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasien menggunakan minimal 2
(dua) identitas, dapat memenuhi tujuan identifikasi pasien dan sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dua jenis identitas meliputi poin 1) -
4) dalam maksud dan tujuan
Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi khusus,
dan penggunaan label seperti tercantum dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat menerima instruksi melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer – membacakan – konfirmasi kembali” ( writedown,
read back, confirmation dan SBAR saat melaporkan kondisi pasien kepada DPJP serta
di dokumentasikan dalam rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat pelaporan hasil kritis pemeriksaan
penunjang diagnostic melalui telepon: menulis/menginput ke komputer –
membacakan – konfirmasi kembali” (writedown, read back, confirmation dan di
dokumentasikan dalam rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat serah terima sesuai dengan jenis
serah terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat
Look -Alike Sound Alike (LASA)
Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Alert)
termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di seluruh area rumah
sakit untuk mengurangi risiko dan cedera
Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui daftar obat High-Alert dan obat Look
-Alike Sound Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan laporan insiden lokal, nasional dan internasional
Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu hanya di
Instalasi Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan klinis untuk
mengurangi risiko dan cedera pada penggunaan elektrolit konsentrat.
Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya

dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol koreksi hipokalemia,

hiponatremia, hipofosfatemia.
Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik
untuk memastikan benar pasien, benar tindakan dan benar sisi
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan tanda yang seragam, mudah
dikenali dan tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan
invasif.
Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi operasi atau tindakan invasif (site
marking) dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang melakukan operasi atau
tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila memungkinkan.
Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out menggunakan “surgical check list”
(Surgical Safety Checklist dari WHO terkini pada tindakan operasi termasuk tindakan
medis invasif.
Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) yang mengacu
pada standar WHO terkini.
Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan program kebersihan tangan di rumah
sakit serta upaya perbaikan yang dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan
program.
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis,
situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode skrining yang ditetapkan rumah sakit.
Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien
jika hasil skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan hasil skrining serta intervensi
didokumentasikan.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat inap
baik dewasa maupun anak menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai
dengan ketentuan rumah sakit
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien rawat
inap karena adanya perubahan kondisi, atau memang sudah mempunyai risiko jatuh
dari hasil pengkajian.
Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat inap
telah dilakukan dan didokumentasikan.
0
REKOMENDASI
review regulasi terkait sasaran keselamatan pasien meliputi poin 1 – 6 pada
gambaran umum, lengkapi dan sesuaikan dengan EP 5
sudah ada dokumen rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasien
menggunakan minimal 2 (dua) identitas, dapat memenuhi tujuan identifikasi
pasien dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit. 5
sudah ada dokumen pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dua jenis
identitas meliputi poin 1) - 4) dalam maksud dan tujuan 5
lengkapi dokumen memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada
situasi khusus, dan penggunaan label seperti tercantum dalam maksud dan
5
tujuan.
sudah ada dokumen yang telah menerapkan komunikasi saat menerima
instruksi melalui telepon: menulis/menginput ke komputer – membacakan –
konfirmasi kembali” (writedown, read back, confirmation dan SBAR saat
melaporkan kondisi pasien kepada DPJP serta di dokumentasikan dalam rekam
medik. 0
review dokumen yang telah menerapkan komunikasi saat pelaporan hasil kritis
pemeriksaan penunjang diagnostic melalui telepon: menulis/menginput ke
komputer – membacakan – konfirmasi kembali” (writedown, read back,
confirmation dan di dokumentasikan dalam rekam medik. 5
sudah ada dokumen yang telah menerapkan komunikasi saat serah terima
sesuai dengan jenis serah terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan
5
tujuan.
review penetapkan daftar obat kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat
Look -Alike Sound Alike (LASA) 5
sudah ada dokumen yang telah menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan
tinggi (High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara
seragam di seluruh area rumah sakit untuk mengurangi risiko dan cedera 5
lengkapi evaluasi dan memperbaharui daftar obat High-Alert dan obat Look -
Alike Sound Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan laporan insiden lokal, nasional dan internasional 5
review ketetapan untuk proses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu
hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan klinis
untuk mengurangi risiko dan cedera pada penggunaan elektrolit konsentrat. 0
review ketetapan tentang Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi
Farmasi diperbolehkan hanya dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam
maksud dan tujuan. 5
buat ketetapan dan dokumen yang menetapkan dan menerapkan protokol
koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia. 0
review dokumen yang telah melaksanakan proses verifikasi pra operasi dengan
daftar tilik untuk memastikan benar pasien, benar tindakan dan benar sisi 5
review dokumen telah menetapkan dan menerapkan tanda yang seragam,
mudah dikenali dan tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi
atau tindakan invasif. 5
review dokumen yang telah menerapkan penandaan sisi operasi atau tindakan
invasif (site marking) dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang
melakukan operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila
memungkinkan. 5
review dokumen yang telah menerapkan proses Time-Out menggunakan
“surgical check list” (Surgical Safety Checklist dari WHO terkini pada tindakan
operasi termasuk tindakan medis invasif. 5
review dokumen dan ketetapan yang telah menerapkan kebersihan tangan
(hand hygiene) yang mengacu pada standar WHO terkini. 5
lengkapi dokumen yang telah dibuat proses evaluasi terhadap pelaksanaan
program kebersihan tangan di rumah sakit serta upaya perbaikan yang
dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan program. 5
review dokumen yang telah melaksanakan skrining pasien rawat jalan pada
kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko
jatuh, dengan menggunakan alat bantu/metode skrining yang ditetapkan rumah
0
sakit.
review dokumen yang telah ditetapkan untuk Tindakan dan/atau intervensi
dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil skrining
menunjukkan adanya risiko jatuh dan hasil skrining serta intervensi
didokumentasikan. 0
sudah ada dokumen yang telah melakukan pengkajian risiko jatuh untuk semua
pasien rawat inap baik dewasa maupun anak menggunakan metode pengkajian
yang baku sesuai dengan ketentuan rumah sakit 5
sudah ada dokumen yang telah melaksanakan pengkajian ulang risiko jatuh
pada pasien rawat inap karena adanya perubahan kondisi, atau memang sudah
mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian. 10
sudah ada dokumen yang telah dibuat tentang Tindakan dan/atau intervensi
untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat inap telah dilakukan dan
didokumentasikan. 10
105
240
44%
REKAPITULASI PROGRESS PERSIAPAN AKREDITASI
RSKD DUREN SAWIT
TERAKHIR UPDATE TGL :
SELF SELF KETERANGAN SELF

NO POKJA JML STD JML EP
ASSESSMENT I ASSESSMENT II ASSESSMENT I
Self asesment s.d standar

1 TKRS 17 71 10% 34% TKRS 3.1
2 KPS 21 81 2% 34% KPS 2
3 MFK 16 72 1% 40%
4 PMKP 12 44 17% 32%
5 MRMIK 16 51 4% 33% MRMIK 5
6 PPI 19 62 31% 52%
7 PPK 6 23 15% 41%
8 AKP 18 67 12% 55% AKP 2.1
9 HPK 13 39 0% 46% Belum self asesmen
10 PP 21 58 0% 58% Belum self asesmen
11 PAP 12 43 19% 43% PAP 1.1
12 PAB 14 38 0% 57% Belum self asesmen
13 PKPO 16 61 38% 38%
14 KE 7 25 34% 40%
15 SKP 8 24 33% 44%
Satu program belum

dilakukan self asesment :
16 PROGNAS 10 37 26% 36% program stunting dan
wasting
TOTAL 226 796

RATA RATA 15% 43%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
40%
30%
20%
10%
0%
TKRS
70%
60%
58%
57%
55%
52%
50%
46%
43% 44%
41%
40% 40%
40%
38%
36%
34% 34% 33%
32%
30%
20%
10%
0%
TKRS KPS MFK PMKP MRMIK PPI PPK AKP HPK PP PAP PAB PKPO KE SKP PROGNAS
PERBANDINGAN SA 1 DAN SA 2
70%
60%
50%
40%
30%
20%
40%
30%
20%
10%
0%
TKRS KPS MFK PMKP MRMIK PPI PPK AKP HPK PP PAP PAB PKPO KE SKP PROGNAS
SELF ASSESSMENT I SELF ASSESSMENT II

%
36%
P PROGNAS
SKP PROGNAS

Self Assessment - 2 Januari 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assessment - 2 Januari 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI RUMAH SAKIT

NAMA RUMAH SAKIT : RSKD DUREN SAWIT

KABUPATEN : JAKARTA TIMUR

PROVINSI : DKI JAKARTA

TANGGAL BIMBINGAN : 25 - 26 JULI 2022

NAMA PEMBIMBING : dr. Eva Mundyastuti,M.A.R.S.

KELOMPOK BIMBINGAN : TKRS

LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI RUMAH SAKIT

NAMA RUMAH SAKIT : RSKD DUREN SAWIT JAKARTA

KABUPATEN : JAKARTA TIMUR

TANGGAL BIMBINGAN : 25 - 26 JULI 2022

NAMA PEMBIMBING : Dr Luzi Adriyanti SpKJ MARS

KELOMPOK BIMBINGAN : TKK 1

LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI RUMAH SAKIT

NAMA RUMAH SAKIT : RSUD DUREN SAWIT

KABUPATEN : JAKARTA TIMUR

PROVINSI : DKI JAKARTA

TANGGAL BIMBINGAN : 25 - 26 JULI 2022

NAMA PEMBIMBING : Endi Suyatno, S.Kep.,Ns.,M.Kep

KELOMPOK BIMBINGAN : TKK 2

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit mencari a.

Kepala unit layanan

Kepala unit klinis mengevaluasi a.

Pimpinan rumah sakit

ELEMEN PENILAIAN REFERENSI

agar di ibuat evaluasi kinerja Dewas/penilaian oleh pemilik 0

agar dibuat SK Visi Misi yang ditetapkan oleh pemilik 0

SK Direktur beserta tanggung jawabnya, tertuang di HBL 5

sudah ada di HBL 5

SK Gubernur pejabat masing-masing, dan SK DIR untuk Kepala2 Unit 10

Perencanaan pengembangan pelayanan yang akan dilaksanakan/ RSB, jenis2

agar ditetapkan komunikasi internal, ( jadwal rapat rapat(dokumentasi rapat),

lewat Apel (dokumentasi apel), dan bahan penyampaiannya saat apel 5

agardilakukan koordinasi dg kelompok PMKP dalam program PMKP 0

kooedinasi dengan PMKP utk dukungan tehnologi berupa carapengumpulan

Monitoring dan evaluasi program PMKP 0

Data-data dasar dari unit dan data mutu prioritasdari unit 5

Dokumentasi prioritas perbaikan , koordinasi dengan kelompok PMKP 5

membuat kajian dampak perbaikan primer dan dampak sekundertk RS atau tk

Review semua kontrak apakah tercantum program PMKP ( dalam perjanjian

Dokumen pengadaan pembelian alat (prosesnya) 10

koordinasi dengan MFK 5

Evaluasi penggunaan alat tersebut (berupa Laporan) 0

Bukti dokumen dari pemasok ( koordinasi dengan kelompok PKPO ) 5

mMembuat daftar Identifikasi resiko padatitik paling berisiko dalam alur 0

laporan perbekalan yang rusak sesuai proses / prosedur yang dibuat 5

SK komite komite mencakup tupoksi 5

agarkoordinasi dengan para komite untuk program kerja masing2 komite 0

agardisiapkan contoh usulan kebutuhan almed, TI dan kebutuhan tenaga yang

agar koordinasi dengan kelompok PMKP dalam pengukuran INM 10

koordinasi dalam pengukuran IMP-RS 0

koordinasi dalam pengukuran IMP Unit 0

ambil contoh PDSA di PMKP utk mutu yang sudah tercapai 0

dokumen penilaian kinerja perawat terkait kegiatan pmkp di unit kerjanya

agarmembuat kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit yang mencakup

daftar pelatihan kode etik yang mencakup kerangka kerja pengelolaan

Buat Program Budaya Keselamatan ( mencakup poin a) - h) 0

Sosialisasi budaya keselamatan 0

Informasi budaya keselamatan bisa melalui Video, paging dll 0

bisa dimasukkan dalam program Budaya Keselamatan 0

membuat evaluasi budaya keselamatan melalui survei kepada staf 0